NL | FR
Denk aan de nieren: Waarom is de nierfunctie belangrijk bij patiënten met atriumfibrilleren?
  • Ruben Casado

Op het symposium 'The bigger picture in stroke prevention and anticoagulation: think beyond atrial fibrillation' kwamen experts in de cardiologie, nefrologie, diabetologie en klinische farmacologie samen om de goede praktijken bij patiënten met atriumfibrilleren (AF) te bespreken.

Dr. Bonnemeier herinnerde eraan dat het nodig is om verder te kijken dan het AF, en beschreef hoe hij patiënten met AF ziet met comorbiditeiten zoals arteriële hypertensie, coronairlijden, obesitas, diabetes en chronische nierinsufficiëntie. Hij merkte op dat die aandoeningen elkaar overlappen en op elkaar inwerken.

Dr. Bonnemeier en dr. Kreutz waren het erover eens dat er met meerdere zaken rekening gehouden moet worden als er beslist wordt om anticoagulantia toe te dienen om het risico op tromboembolie te verlagen bij een patiënt met meerdere aandoeningen, en vooral dan met de invloed van chronische nierinsufficiëntie (CNI). Ze somden meerdere punten op waarmee rekening gehouden moet worden bij patiënten met AF en CNI, zoals het feit dat de risico's op een CVA en bloedingen geëvalueerd moeten worden, dat de nierfunctie gecontroleerd moet worden en dat de juiste dosering gekozen moet worden aan de hand van de nierfunctie en de manier waarop de keuze van het anticoagulans de nierfunctie kan beïnvloeden.

De praktijkgids 2018 van de European Heart Rhythm Association (EHRA)1 over het gebruik van NOAC's bij patiënten met AF bevat richtlijnen voor een optimaal gebruik van NOAC's volgens de nierfunctie. Dr. Kreutz beschreef de richtlijnen met betrekking tot rivaroxaban en benadrukte dat die gebaseerd waren op solide wetenschappelijke publicaties. In Europa wordt geen enkele NOAC aanbevolen bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie (TNI; CrCl: <15 ml/min.) die dialyse krijgen.

In de fase III-studie ROCKET AF, waarin de werkzaamheid en de veiligheid van rivaroxaban werden vergeleken met die van warfarine bij 14 264 patiënten met AF, werd een specifieke renale dosering van rivaroxaban onderzocht om de veiligheid daarvan aan te tonen, en 1 474 patiënten met matige nierinsufficiëntie kregen de lagere dosis van 15 mg/dag. Een grote Deense cohortstudie heeft aangetoond dat CNI gepaard gaat met een hoger risico op cerebrovasculair accident of systemische trombo-embolie bij patiënten met AF.

Dr. Kreutz besprak de interactie tussen vaatverkalking en CNI, en merkte op dat inwendige vaatverkalking erg vaak voorkomt bij patiënten met CNI.

Vitamine K-antagonisten (VKA's) voorkomen de activering van de zogenaamde vitamine K-afhankelijke coagulatiefactoren en remmen zo de coagulatie. Er zijn echter ook andere eiwitten die inactief blijven in aanwezigheid van VKA's. Dat is ook het geval voor het Matrix Gla-Protein (MGP), een eiwit dat een belangrijke remmende rol speelt bij het ontstaan van vaatverkalking. Er zijn almaar meer onderzoeks- en epidemiologische bewijzen dat het gebruik van VKA's het ontstaan van vaatverkalkingen kan bevorderen, het cardiovasculaire risico kan verhogen en tot progressie van de nierinsufficiëntie kan leiden. Dat risico lijkt bovendien nog groter te zijn bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie of diabetes.

Dat wordt ook bevestigd door de post-hoc- analysen van de RE-LY-studie1 (waarin de werkzaamheid en de veiligheid van dabigatran werden vergeleken met die van warfarine) en de ROCKET AF-studie3, waaruit bleek dat bij patiënten met AF die met warfarine behandeld werden de nierfunctie in de loop van de studie veel meer achteruitging dan in de groepen die een NOAC kregen.

Onlangs is een analyse in het echte leven uitgevoerd van een subgroep van de retrospectieve cohortstudie RELOAD, waarin de werkzaamheid van rivaroxaban werd vergeleken met die van fenprocoumon (een VKA die in Duitsland wordt gebruikt) bij patiënten met NVAF en nierinsufficiëntie. Die toont een trend voor een lager risico op intracraniële bloeding (ICB) met rivaroxaban dan met fenprocoumon (0,57 versus 0,89 gevallen per 100 patiëntjaren; p = 0,14).

Uit nieuwe resultaten van RELOADeD4, een in de Europese Unie uitgevoerde observatiestudie waarin rivaroxaban, apixaban en edoxaban werden vergeleken met fenprocoumon bij patiënten met AF en nierlijden, blijkt bovendien dat het risico van alle NOAC's vergelijkbaar is met dat van fenprocoumon en dat zowel rivaroxaban als apixaban een gunstig effect hebben op de ICB's. De resultaten tonen aan dat het risico op TNI/dialyse significant lager is met rivaroxaban (73 %) en met apixaban (57 %) dan met fenprocoumon, terwijl die trend alleen wordt waargenomen voor rivaroxaban als het over het risico op acute nierinsufficiëntie (ANI) gaat.

In de RIVAL-studie bleek rivaroxaban ook gepaard te gaan met een lager risico op ANI of progressie naar CNI van stadium 5 dan warfarine. Rivaroxaban bleek bovendien het risico op ANI en op progressie naar CNI van stadium 5 of hemodialyse met respectievelijk 19 % en 18 % te verlagen in vergelijking met warfarine.

De prospectieve studie XARENO5 (remmer van factor Xa bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren en chronische nierinsufficiëntie) is nog aan de gang en zal het lagere risico op renale bijwerkingen met rivaroxaban in vergelijking met VKA's grondiger onderzoeken. In deze multicentrische studie zullen gegevens worden verzameld bij meer dan 2 500 patiënten met AF en CNI en zullen de progressie van de CNI en de klinische resultaten worden vergeleken bij patiënten die gedurende meer dan 3 maanden behandeld worden met rivaroxaban of een VKA, of die geen anticoagulantia krijgen. De eerste resultaten worden eind 2020 verwacht.

Referenties

  1. Steffel, J. et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J, 2018, 39 (16), 1330-1393.
  2. Fordyce, C.B. et al. On-treatment outcomes in patients with worsening renal function with rivaroxaban compared with warfarin: Insights from ROCKET AF. Circulation, 2016, 134 (1), 37-47.
  3. Böhm, M. et al. Changes in renal function in patients with atrial fibrillation: An analysis from the RE-LY trial. J Am Coll Cardiol, 2015, 65, 2481-2493.
  4. Bonnemeier H et al. Comparative safety and effectiveness of non-vitamin-K oral anticoagulants vs phenprocoumon in patients with non-valvular atrial fibrillation and renal disease - Results from the RELOADED study. Abstract AS25-066. European Stroke Organisation Conference (ESOC), 22-24 May, 2019.
  5. GWT-TUD GmbH. Factor XA - Inhibition in RENal Patients With Non-valvular Atrial Fibrillation - Observational registry XARENO. NCT02663076. https://clinicaltrials.gov/ct2/ show/

Niets van de website mag gebruikt worden voor reproductie, aanpassing, verspreiding, verkoop, publicatie of commerciële doeleinden zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Het is ook verboden om deze informatie elektronisch op te slaan of te gebruiken voor onwettige doeleinden.