ACCA Congress 2019 Malaga

Tijdens het ACCA-congres (Acute Cardiovascular Care Association) in Malaga werd er veel aandacht besteed aan acuut hartfalen (AHF), met als hoogtepunt een samenvattende overzichtssessie waarin eveneens veelbelovende toekomstperspectieven aan bod kwamen. Zoals steeds zijn de bijbehorende Powerpoint-presentaties beschikbaar via de site van ESC 365.

Initiële aanpak prehospitaal en op de Dienst spoedgevallen

O. Miro (Barcelona, Spanje)

Acuut hartfalen (AHF) wordt gedefinieerd door het snel ontstaan of het acuut verergeren van symptomen van hartfalen. De urgente opvang van deze patiëntenpopulatie wordt uitvoerig besproken in een ESC-consensusartikel van 2015 waarin een algoritme wordt voorgesteld (figuur 1).¹ Van de patiënten die zich presenteren met AHF op de Dienst spoedgevallen wordt zo'n 70-80 % gehospitaliseerd en kan 20-30 % ontslagen worden naar huis. Er bestaan in Europa grote verschillen in de vervoersmethode om de Dienst spoedgevallen te bereiken binnen de groep van patiënten met AHF.

Zo wordt in Spanje minstens de helft van de patiënten opgehaald door een ambulance, terwijl in Finland 89 % met eigen vervoer het ziekenhuis bereikt. De EAHFE (Epidemiology of Acute Heart Failure in the Emergency Departments) Registry is momenteel de grootste Europese database van patiënten met AHF die zich presenteren op de Dienst spoedgevallen. Hierin werden meer dan 13 000 patiënten geïncludeerd uit verschillende Spaanse Spoedgevallendiensten in de periode 2007-2016. Hieruit bleek onder andere dat de prognose van AHF helaas niet is verbeterd in deze periode en dat dit vermoedelijk gedeeltelijk veroorzaakt wordt door de vergrijzing van de bevolking waardoor ook de comorbiditeiten toenemen in deze patiëntenpopulatie.²

In de ESC-hartfalenguidelines van 2016 hebben IV-diuretica als een van de enige farmacologische interventies een klasse Ib-aanbeveling bij AHF.³ De aanbevelingen voor gebruik van diuretica zijn onveranderd sinds de baanbrekende DOSE-trial in 2011: er bestaat geen symptomatisch of prognostisch verschil tussen continue toediening of toediening in bolus.⁴ Gezien het gebruiksgemak wordt daarom ook meestal gekozen voor toediening in bolus op de Dienst spoedgevallen. Naar analogie van antibiotica bij sepsis toonde de groep van Matsue et al. in 2017 aan dat snellere toediening van IV-diuretica geassocieerd is met een lagere in-hospitaalmortaliteit (figuur 2).⁵ Deze stelling werd echter niet bevestigd door recent onderzoek van Park et al.⁶ Verdere studies rond dit topic zijn dus vereist.

Opiaten kunnen volgens de guidelines overwogen worden bij AHF-patiënten ter reductie van dyspnoe en angst (klasse IIb-aanbeveling). Hun gunstige hemodynamische effecten bestaan uit reductie van voornamelijk preload en in mindere mate van afterload. De potentiële negatieve effecten zijn hemodynamisch (hypotensie), neurologisch (reductie van ademhalingsdrive) en gastro-intestinaal (nausea) van aard. De beperkte hoeveelheid evidentie pleit dan ook eerder tegen het gebruik van opiaten voor deze indicatie.⁷

Ook voor het gebruik van IV-vasodilatatoren (nitraten) voor symptoomcontrole bij patiënten met AHF en systolische bloeddruk > 90 mmHg is de evidentie beperkt (klasse IIa-aanbeveling). Het gebruik van deze producten is de laatste jaren dan ook afgenomen.⁸

Ondanks hun positieve effect op hemodynamica en eindorgaanperfusie hebben inotropica geen plaats in de routinebehandeling van AHF vermits ze nooit een positieve invloed op prognose hebben bewezen en in sommige studies zelfs geassocieerd zijn met een slechtere outcome. Er bestaat echter expertopinie over het gebruik van inotropica in bepaalde situaties: bij refractair hartfalen als brug naar mechanische circulatoire ondersteuning of harttransplantatie; kortstondig bij patiënten met een lage cardiac output en eindorgaandisfunctie (bijvoorbeeld tijdens decongestieve therapie). Ook vasopressoren worden niet routinematig gebruikt omdat zij geassocieerd worden aan een slechtere outcome. Volgens expertopinie kunnen zij gebruikt worden bij cardiogene shock in zo laag mogelijke dosissen en enkel als de hypotensie als reversibel wordt beschouwd of als een definitieve therapie (mechanische circulatoire ondersteuning of harttransplantatie) wordt gepland.³

Er bestaat gelukkig wel goede evidentie (klasse I-aanbeveling) voor het continueren van disease-modifying drugs tijdens decompensatie, zolang de patiënt hemodynamisch stabiel blijft en er geen andere contra-indicaties bestaan.

Gayat et al. toonde een reductie van mortaliteit aan na 90 dagen en na 1 jaar voor zowel continuering van bètablockers en ACE-inhibitoren/sartanen (het positief prognostisch effect werd niet aangetoond voor mineralocorticoïdreceptorantagonisten).⁹

Op de Dienst spoedgevallen wordt bij dyspnoeklachten alvorens een diagnose is gesteld vaak een combinatietherapie toegediend (furosemide, bronchodilatatoren en corticosteroïden). In de BRONCH-AF-studie werd aangetoond dat deze approach geen negatieve prognostische effecten had. De enige uitzondering betrof patiënten aan wie combinatie-aërosols (betamimetica + anticholinergica) werden toegediend voordat de diagnose van AHF werd gesteld. Deze groep had een gemiddeld langere opnameduur.¹⁰

Om de outcome van patiënten met AHF te verbeteren kan de prehospitaalaanpak van deze patiënten een belangrijk werkpunt zijn. De presentator pleit dan ook voor verder onderzoek naar goede protocollen om dit te bewerkstelligen.

Optimale monitoring van patiënten met acuut hartfalen

S. Price (Londen, Groot-Brittannië)

Er zijn verschillende redenen waarom cardiologische patiënten worden gemonitord: het anticiperen op een dreigende cardiovasculaire collaps, de differentieeldiagnose van hemodynamische instabiliteit en de evaluatie van het effect van een behandeling. Recent verscheen een overzichtsartikel over de monitoring van AHF-patiënten in de European Journal of Heart Failure.¹¹ Dr. Price lichtte tijdens deze presentatie enkele aandachtspunten uit. Belangrijk is dat praktisch alle aanbevelingen zijn gebaseerd op expertopinie zonder dat er veel evidentie voor bestaat.

Ecg-monitoring wordt voornamelijk gebruikt voor diagnose van ischemie en aritmie. Onder normale omstandigheden is de hartslag relatief lineair evenredig met de cardiac output. Dat is echter niet zo onder pathologische omstandigheden. De duur van de systole is relatief stabiel onafhankelijk van de hartslag, behalve bij myocardischemie. Bij tachycardie neemt daarom de duur van de diastole af. De optimale duur van de diastole varieert afhankelijk van de onderliggende pathologie. Zo hebben patiënten met een mitralisklepstenose nood aan een langere vullingstijd. Echter is de duur van de diastole minder belangrijk bij een restrictief ventrikel, vermits in deze situatie het grootste deel van de vulling gebeurt tijdens de vroege diastole als gevolg van verhoogde drukken in het linker atrium. De optimale hartslag hangt dus af van de onderliggende pathologie.

Er wordt gewezen op het risico voor onderdiagnose van silentieuze ischemie bij kritisch zieke patiënten (tot 21 % van de populatie). Hiervoor zijn verschillende verklaringen: sedatie en analgesie maskeren het klinisch beeld, ecg-veranderingen gebeuren pas laat in de ischemische cascade en monitoring van het T-segment op een 12 afleidingen-ecg is niet zeer sensitief. Vandaar het belang van biomerkers en echocardiografie in de diagnose van myocardiale ischemie.

In het laatste decennium is er een groeiende interesse voor longechografie ontstaan als diagnostische tool bij klachten van dyspnoe. Tijdens het congres werd dan ook een hands-on workshop georganiseerd. Deze beeldvormingstechniek is gebaseerd op de beoordeling van artefacten, specifieke echografische bevindingen en hun distributie over de thorax. Longechografie is voornamelijk bruikbaar voor de diagnose/exclusie van pneumothorax, pleurale effusie en longoedeem.¹² Er bestaat bovendien toenemende evidentie voor het gebruik van longechografie voor ontslag uit het ziekenhuis aangezien deze techniek ook prognostische waarde heeft, met name door het aantonen van resterende congestie.¹³

Inzake invasieve monitoring van de cardiac output heeft de Swan-Ganz-katheter op intensieve zorgen de laatste jaren aan heel wat populariteit ingeboet. Rajaram et al. publiceerde in 2013 over deze populatie de tot nu toe grootste systematische review, bestaande uit 13 gerandomiseerde klinische trials met in totaal meer dan 5 000 patiënten. Hieruit bleek dat het gebruik van een Swan-Ganz-katheter geen effect had op de mortaliteit en geen kostenbesparend effect had.¹⁴ Al moet gezegd dat het grootste deel van deze studiepopulatie vooral patiënten na majeure heelkunde en de heterogene groep van kritisch zieken betrof. Volgens de auteurs is de Swan-Ganz-katheter echter niet volledig afgeschreven en heeft deze nog een plaats in de differentiaaldiagnose bij complexe shockcasussen. Er moet dan ook nog meer onderzoek gebeuren naar de optimale indicaties voor de Swan-Ganz-katheter bij patiënten met AHF. De beschikbare guidelines blijven alsnog vaag over het onderwerp. De ESC-hartfalenguideline van 2016 vermeldt dat een Swan-Ganz-katheter kan overwogen worden, zonder de determinanten van dit beslissingsproces te bespreken. Dr. Price besloot met de woorden: 'Geen enkele monitor zal de prognose van een patiënt verbeteren, tenzij deze gekoppeld is aan een correcte interventie.'

Pathofysiologie en aanpak achteruitgang van de nierfunctie in acuut hartfalen

H. Schaubroeck (Aalter, België)

In de cardiologische literatuur wordt het begrip worsening renal function (WRF) meestal gedefinieerd als een toename van serumcreatinine van minstens 0,3 mg/dL tijdens de behandeling van gedecompenseerd hartfalen. Vroeger ging men ervan uit dat WRF steeds geassocieerd is met een slechtere prognose.¹⁵ Nieuwere studies tonen echter aan dat het oplopen van serumcreatinine ook een merker kan zijn van decongestie en in deze setting juist een betere prognose betekent (figuur 3).¹⁶ Om dit onderscheid duidelijk te maken introduceerden Damman et al. het begrip pseudo-WRF voor patiënten met een opgelopen creatinine én klinisch beterschap (gebaseerd op klinische tekens van congestie en lichaamsgewicht, urinedebiet, hematocriet, natriuretische peptiden …).¹⁷ Aangezien een toename van serumcreatinine enkel negatief prognostische consequenties heeft bij patiënten met persisterende congestie, is het daarom van primordiaal belang om congestie voldoende te behandelen met diuretica (figuur 4).¹⁸ Als er belangrijke congestie bestaat van derde ruimtes (pleuravocht en ascites) moeten deze geëvacueerd worden, vermits dit een sneller effect heeft dan diuretica. Clark et al. onderzocht met een grote meta-analyse wat het prognostisch effect is van WRF na de start van RAAS-inhibitie (door middel van ACE-inibitoren of sartanen). Hieruit bleek dat het prognostisch gunstige effect van RAAS-inhibitie zelfs nog groter is in de groep van patiënten met WRF. Dat heeft vermoedelijk te maken met het feit dat er een grotere stimulatie van het RAAS-systeem bestaat bij patiënten met een verminderde nierfunctie.¹⁹ De guidelines raden dan ook aan om kleine creatininestijgingen na de start van RAAS-inhibitie te aanvaarden (al worden er geen concrete afkapwaarden voorgesteld). Bij een belangrijke achteruitgang van de nierfunctie moet men natuurlijk steeds bedacht zijn op bilaterale stenose van de arteria renalis (of unilateraal bij een unieke nier).

Ultrafiltratie (UF) kan volgens de guidelines overwogen worden bij patiënten met congestie die refractair is aan een behandeling met diuretica (klasse IIb-aanbeveling). Er bestaat immers geen evidentie voor een betere outcome door gebruik van UF in plaats van diuretica als eerstelijnstherapie. De UNLOAD-trial toonde dat UF weliswaar een gunstig effect had op gewichtsreductie in vergelijking met lisdiuretica, maar dat dit zich niet vertaalde in een verschil van symptomen in beide groepen. In de UF-groep lag de rehospitalisatiegraad wel significant lager.²⁰ In de CARRESS-HF-trial werd UF vergeleken met stapsgewijze farmacologische therapie in patiënten met cardiorenaal syndroom type I. De UF-groep had een grotere achteruitgang van de nierfunctie en meer nevenwerkingen (katheter- en anticoagulatiegerelateerd).²¹ In de meest recente landmarktrial, de AVOID-HF uit 2016, had de UF-groep een niet-statistisch significante trend naar langere tijd tot volgende AHF-event (gedefinieerd als rehospitalisatie of noodzaak tot ambulante IV-diuretica of ultrafitratie) ten opzichte van de diureticagroep. Tijdens de eerste 30 dagen was er wel een significant lagere hospitalisatiegraad en een kortere hospitalisatieduur in de UF-groep. Hoewel de mortaliteit in beide groepen na 90 dagen gelijk was, had de UF-groep meer nevenwerkingen. Om deze reden werd de trial vroegtijdig gestopt door de sponsor, waardoor de resultaten met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.²² De PURE-HF-trial is momenteel nog lopende. In deze studie zal worden onderzocht of de combinatie van stapsgewijze UF in combinatie met lage dosis diuretica een positief effect heeft op de mortaliteit na 90 dagen bij patiënten met symptomatisch hartfalen in vergelijking met hoge dosis diuretica. Er bestaan verschillende absolute indicaties voor renal replacement therapy (RRT) zoals acidemie, hyperkaliëmie, hyperuremie of diureticaresistentie. Er bestaat momenteel geen consensus in de literatuur voor de ideale timing voor de start van RRT. De ELAIN-trial is de studie met het grootste aandeel van patiënten met AHF (40 % van de totale studiepopulatie) en deze studie toonde wel een lagere mortaliteit na 90 dagen in de groep van snelle start van RRT (in deze studie gedefinieerd als binnen de 8 uur na diagnose van KDIGO-stadium 2.²³ Ook over de beste RRT-modaliteit in deze setting bestaat tot op heden onvoldoende evidentie. Een mèta-analyse van Bagshaw toonde enkel een trend naar minder hemodynamische instabiliteit en aritmie aan in de groep met continue RRT in vergelijking met intermittente RRT.²⁴ Recent werd aangetoond dat hemodynamische instabiliteit kan gereduceerd worden door gebruik van een hoger gehalte aan natrium en een lagere temperatuur van het dialysaat.²⁵

Referenties

1. Mebazaa, A., Yilmaz, M.B., Levy, P., Ponikowski, P., Peacock, W.F., Laribi, S. et al. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail, 2015, 17 (6), 544-58.
2. Llorens, P., Javaloyes, P., Martin-Sanchez, F.J., Jacob, J., Herrero-Puente, P., Gil, V. et al. Time trends in characteristics, clinical course, and outcomes of 13,791 patients with acute heart failure. Clin Res Cardiol, 2018, 107 (10), 897-913.
3. Ponikowski, P., Voors, A.A., Anker, S.D., Bueno, H., Cleland, J.G.F., Coats, A.J.S. et al. 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Revista Espanol Cardiol, 2016, 69 (12), 1167.
4. Felker, G.M., Lee, K.L., Bull, D.A., Redfield, M.M., Stevenson, L.W., Goldsmith, S.R. et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med, 2011, 364 (9), 797-805.
5. Matsue, Y., Damman, K., Voors, A.A., Kagiyama, N., Yamaguchi, T., Kuroda, S. et al. Time-to-Furosemide Treatment and Mortality in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure. J Am Coll Cardiol, 2017, 69 (25), 3042-3051.
6. Park, J.J., Kim, S.H., Oh, I.Y., Choi, D.J., Park, H.A., Cho, H.J., et al. The Effect of Door-to-Diuretic Time on Clinical Outcomes in Patients With Acute Heart Failure. JACC Heart Fail, 2018, 6 (4), 286-294.
7. Iakobishvili, Z., Cohen, E., Garty, M., Behar, S., Shotan, A., Sandach, A., et al. Use of intravenous morphine for acute decompensated heart failure in patients with and without acute coronary syndromes. Acute Cardiac Care, 2011, 13 (2), 76-80.
8. Wakai, A., McCabe, A., Kidney, R., Brooks, S.C., Seupaul, R.A., Diercks, D.B. et al. Nitrates for acute heart failure syndromes. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 6 (8): CD005151. PubMed PMID: 23922186.
9. Gayat, E., Arrigo, M., Littnerova, S., Sato, N., Parenica, J., Ishihara, S. et al. Heart failure oral therapies at discharge are associated with better outcome in acute heart failure: a propensity-score matched study. Eur J Heart Fail, 2018, 20 (2), 345-354.
10. Miro, O., Tost, J., Gil, V., Martin-Sanchez, F.J., Llorens, P., Herrero, P. et al. The BRONCH-AHF study: effects on short-term outcome of nebulized bronchodilators in emergency department patients diagnosed with acute heart failure. Eur J Heart Fail, 2018, 20 (4), 822-826.
11. Harjola, V.P., Parissis, J., Brunner-La Rocca, H.P., Celutkiene, J., Chioncel, O., Collins, S.P. et al. Comprehensive in-hospital monitoring in acute heart failure: applications for clinical practice and future directions for research. A statement from the Acute Heart Failure Committee of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail, 2018, 20 (7), 1081-1099.
12. Lancellotti, P., Price, S., Edvardsen, T., Cosyns, B., Neskovic, A.N., Dulgheru, R. et al. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: recommendations of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2015, 4 (1), 3-5.
13. Gargani, L. Lung ultrasound: a new tool for the cardiologist. Cardiovasc Ultrasound, 2011, 9 (6), PubMed PMID: 21352576. Pubmed Central PMCID: 3059291.
14. Rajaram, S.S., Desai, N.K., Kalra, A., Gajera, M., Cavanaugh, S.K., Brampton, W. et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 2: CD003408. PubMed PMID: 23450539.
15. Vandenberghe, W., Gevaert, S., Kellum, J.A., Bagshaw, S.M., Peperstraete, H., Herck, I. et al. Acute Kidney Injury in Cardiorenal Syndrome Type 1 Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiorenal Med, 2016, 6 (2), 116-128.
16. Brisco, M.A., Zile, M.R., Hanberg, J.S., Wilson, F.P., Parikh, C.R., Coca, S.G. et al. Relevance of Changes in Serum Creatinine During a Heart Failure Trial of Decongestive Strategies: Insights From the DOSE Trial. J Cardiac Fail, 2016, 22 (10), 753-760.
17. Damman, K., Tang, W.H., Testani, J.M., McMurray, J.J. Terminology and definition of changes renal function in heart failure. Eur Heart J, 2014, 35 (48), 3413-3416.
18. Metra, M., Davison, B., Bettari, L., Sun, H., Edwards, C., Lazzarini, V. et al. Is worsening renal function an ominous prognostic sign in patients with acute heart failure? The role of congestion and its interaction with renal function. Circulation Heart Fail, 2012, 5 (1), 54-62.
19. Clark, H., Krum, H., Hopper, I. Worsening renal function during renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor initiation and long-term outcomes in patients with left ventricular systolic dysfunction. Eur J Heart Fail, 2014, 16 (1), 41-48.
20. Mentz, R.J., Kjeldsen, K., Rossi, G.P., Voors, A.A., Cleland, J.G., Anker, S.D. et al. Decongestion in acute heart failure. Eur J Heart Fail, 2014, 16 (5), 471-482.
21. Bart, B.A., Goldsmith, S.R., Lee, K.L., Givertz, M.M., O'Connor, C.M., Bull, D.A. et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med, 2012, 367 (24), 2296-2304.
22. Costanzo, M.R., Negoianu, D., Jaski, B.E., Bart, B.A., Heywood, J.T., Anand, I.S. et al. Aquapheresis Versus Intravenous Diuretics and Hospitalizations for Heart Failure. JACC Heart Fail, 2016, 4 (2), 95-105.
23. Zarbock, A., Kellum, J.A., Schmidt, C., Van Aken, H., Wempe, C., Pavenstadt, H., et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016, 315 (20), 2190-2199.
24. Bagshaw, S.M., Berthiaume, L.R., Delaney, A., Bellomo, R. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a meta-analysis. Critic Care Med, 2008, 36 (2), 610-617.
25. Douvris, A., Malhi, G., Hiremath, S., McIntyre, L., Silver, S.A., Bagshaw, S.M. et al. Interventions to prevent hemodynamic instability during renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review. Critic Care, 2018, 22 (1), 41.