Inleiding

Patiënten die zich presenteren met recent ontstane (< 48 uur oud), symptomatische atriale fibrillatie (AF) ondergaan vaak een onmiddellijke cardioversie om het sinusritme te herstellen. Een cardioversie kan gebeuren door toediening van antiaritmica (chemische cardioversie) of door afgifte van een synchrone elektrische shock (elektrische cardioversie). Heel wat van de AF-episodes termineren echter ook spontaan zonder cardioversie. De recente RACE 7 ACWAS-studie ('Rate control versus electrical cardioversion Trial 7 - Acute cardioversion versus Wait and See') is een multicentrische, gerandomiseerde studie die bij patiënten met recent ontstane AF onderzocht of een afwachtende houding met uitgestelde cardioversie gelijkwaardig is ten opzichte van een vroegtijdige, onmiddellijke cardioversie. De studie werd gepresenteerd op het European Heart Rhythm Congress te Lissabon en werd recent gepubliceerd in de New England Journal of Medicine¹.

Patiëntenpopulatie van de RACE 7 ACWAS-studie

De studie includeerde patiënten die zich presenteren met symptomatische atriale fibrillatie die recent ontstaan was (gedefinieerd als < 36 uur). Het mocht gaan om een eerste of herhaalde episode van AF. Patiënten met hemodynamische instabiliteit, cardiale ischemie, acuut hartfalen of een voorgeschiedenis van persistente atriale fibrillatie werden geëxcludeerd. De patiënten werden gerekruteerd in 15 Nederlandse ziekenhuizen.

Studieprotocol: uitgestelde versus onmiddellijke cardioversie

De geïncludeerde patiënten werden gerandomiseerd naar twee studiegroepen: uitgestelde cardioversie versus onmiddellijke cardioversie (figuur 1).

1/ Patiënten die gerandomiseerd werden in de uitgesteldecardioversiegroep ondergingen in eerste instantie enkel hartfrequentiecontrole door middel van toediening van bradycardiserende medicatie (bètablokkers, non-dihydropyridinecalciumantagonisten of lanoxine). Streefdoel hierbij was om de rustpols lager dan 110 slagen/minuut te brengen. Patiënten werden ontslagen zodra hun toestand klinisch als stabiel beoordeeld werd (door de behandelende cardioloog). Al deze patiënten kregen de dag nadien een ambulante cardiologische controle. Indien de AF nog steeds aanwezig was, ondergingen de patiënten alsnog een cardioversie (chemisch of elektrisch).

2/ In de groep met onmiddellijke cardioversie werd een cardioversie (chemisch of elektrisch) zo snel als mogelijk uitgevoerd bij het eerste contact. Patiënten werden ontslagen na de cardioversie als hun toestand klinisch als stabiel beoordeeld werd.

In beide groepen werden een vergelijkbaar ontstollingsbeleid gehanteerd. Patiënten die reeds anticoagulantia namen, zetten hun behandeling met orale antistolling voort. Patiënten met een hoog risico op trombo-embolische complicaties (CHA₂DS₂-Vasc-score ≥ 2) en die nog geen anticoagulantia innamen, werden ontstold op het moment van, of onmiddellijk na de cardioversie. Er werd geen transoesofagale echocardiografie verricht. Het al dan niet continueren van de ontstolling op lange termijn werd bepaald in functie van de CHA₂DS₂-Vasc-score. Na de cardioversie of spontane reconversie naar sinusritme werd de beslissing een behandeling met antiaritmica te starten of te continueren overgelaten aan de behandelende cardioloog.

Het primaire eindpunt werd gedefinieerd als de aanwezigheid van sinusritme op het rust-elektrocardiogram (ecg) 4 weken na de indexhospitalisatie. Het primair eindpunt werd beoordeeld vanuit een niet-inferioriteitsprincipe. Secundaire eindpunten waren tijdsduur van de indexopname, tijd tot het eerste recidief van AF en cardiovasculaire complicaties: hartfalen, acuut coronair syndroom en beroerte of transiënte ischemische aanval (CVA/TIA).

Resultaten van de RACE 7 ACWAS-studie

De studie includeerde 437 patiënten (218 in de uitgesteldecardioversiegroep en 219 in de vroegecardioversiegroep). Beide patiëntengroepen waren vergelijkbaar (65 jaar, 40 % vrouw en 64 % van de patiënten had een CHA2DS2-Vasc-score ≥ 2). Het primaire eindpunt (sinusritme na 4 weken op ecg) was vergelijkbaar in de twee groepen 91 en 94 % en bevestigde aldus dat een beleid met uitgestelde cardioversie niet inferieur is aan onmiddellijke cardioversie.

In de groep van patiënten met uitgestelde cardioversie bereikten 150/218 (69 %) patiënten sinusritme binnen de 48 uur waardoor een cardioversie vermeden kon worden. Echter, ook in de groep met onmiddellijke cardioversie, bereikten 36/219 (16 %) patiënten reeds sinusritme alvorens de cardioversie effectief uitgevoerd kon worden (figuur 2). Slechts 2 van de 218 patiënten in de groep met uitgestelde cardioversie moesten alsnog een vroegtijdige cardioversie ondergaan omdat de frequentiecontrole onvoldoende was of resulteerde in hypotensie. Bijna alle patiënten in beide studiegroepen konden het ziekenhuis verlaten op de dag zelf. Patiënten die een onmiddelijke cardioversie ondergingen, hadden gemiddeld een 30 minuten langer durende hospitalisatie tijdens de indexopname. Recidief AF in de eerste 4 weken na de opname was vergelijkbaar in beide groepen (+/-30 %) (figuur 3).

Tijdens de indexopname werden geen CVA/TIA's gedocumenteerd in beide groepen. In de eerste 4 weken na de studie werd in beide groepen 1 CVA/TIA gedocumenteerd (op dag 5 en dag 10, ondanks inname van anticoagulantia). Er waren geen verschillen in hartfalenhospitalisatie of het ontwikkelen van een acuut coronair syndroom tussen beide groepen.

Conclusie van de RACE 7 ACWAS-studie

De auteurs van de RACE 7 ACWAS-studie besluiten dat bij patiënten met recent ontstane symptomatische AF een uitgestelde cardioversie niet inferieur is aan een onmiddellijke, vroegtijdige cardioversie als het aankomt op het behoud van sinusritme na 4 weken. Weinig aandacht echter wordt besteed aan het antiaritmisch beleid na 48 uur (dus na de cardioversie of spontaan herstel van sinusritme) en de 4 weken waarop het behoud van sinusritme geëvalueerd wordt. Heel wat patiënten in beide studiearmen kregen bij ontslag alsnog antiaritmica of ondergingen in het verloop van de 4 weken een wijziging in hun antiaritmische behandeling. Dat beïnvloedt uiteraard het behoud van sinusritme op 4 weken en bemoeilijkt de extrapolatie van het primair eindpunt van deze studie naar de klinische praktijk.

Implicaties van de RACE 7 ACWAS-studie voor de klinische praktijk

De RACE 7 ACWAS-studie moeten we vooral onthouden vanwege de secundaire eindpunten. De eerste boodschap die deze studie brengt, is dat bij patiënten met recent ontstane AF zowel een uitgestelde als onmiddellijke cardioversie veilige opties zijn. Ten tweede onthouden we dat een afwachtend beleid met uitstel van de cardioversie, in 70 % van de patiënten spontaan herstel van sinusritme kan opleveren en aldus een cardioversie kan vermijden.

Moeten we het protocol van de uitgestelde cardioversie nu als standaard toepassen in onze praktijk? Neen. Op basis van deze studie blijven zowel een vroege als laattijdige cardioversie gelijkwaardige alternatieven, op voorwaarde dat de cardioversie binnen de eerste 48 uur na het optreden van de AF gebeurt. De praktische invoering van het uitgestelde cardioversie beleid vereist immers ook heel wat organisatie: nieuwe ambulante controle daags nadien, alsnog verrichten van cardioversie indien de patiënt nog steeds in AF is … In de praktijk zal en mag het beleid bij deze patiënten dus vooral bepaald worden door de praktische organisatie binnen het ziekenhuis.

Referentie

1. Pluymaekers N., Dudink, E., Luermans, J., Meeder, J., Lenderink, T., Widdershoven, J.; RACE 7 ACWAS Investigators. Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2019, doi: 10.1056/ NEJMoa1900353.