Verslag van de sessie van de Young Cardiologist's Club op het BSC van 7 en 8 februari 2019

Inleiding: vergrijzing, de uitdaging van deze eeuw

De Young Cardiologists' Club (YCC), een werkgroep van de Belgische Vereniging voor Cardiologie (BSC), koos voor zijn sessie voor een actueel thema in de cardiologie: de vergrijzing van de cardiologische patiënt. Dr. Sundermann (Charité Universiteit, Berlijn (DE)) en dr. Scott (ZNA Middelheim, Antwerpen (BE)) begonnen hun uiteenzetting met een aantal ontstellende cijfers over de toenemende vergrijzing. In 2040 zullen 65-plussers een derde van onze bevolking uitmaken¹. Dit brengt een aantal uitdagingen met zich mee. Ouderen worden immers meestal niet opgenomen in grote gerandomiseerde studies en hoewel dergelijke studies een enorme troef zijn waarin de cardiologie zich onderscheidt van tal van andere disciplines maakt deze onderrepresentatie een extrapolatie van studieresultaten naar deze populatie erg moeilijk. Tot op heden werden geen gerichte studies gepubliceerd rond de aanpak van coronairlijden of klepziekten specifiek bij ouderen. Vele patiënten hebben naast hun cardiaal lijden nog bijkomende 'ouderdomspathologieën' die de behandeling van een aantal cardiale aandoeningen kan beïnvloeden. Zo hebben ouderen vaker een groter bloedingsrisico². Bij inspanningsangor wordt dan ook eerder gekozen voor een medicamenteus beleid gebaseerd op nitraten en bètablokkers of andere anti-anginosa, en niet voor duale antiplaatjestherapie met het oog op eventuele coronaire interventie (PCI). Bovendien worden oudere patiënten in vele centra enkel behandeld door geriaters, die doorgaans terughoudender zijn tegenover invasieve therapie of die andere afwegingen maken met betrekking tot bepaalde behandelingsnormen (bv. stopzetten van anticoagulantia bij voorkamerfibrillatie wegens verhoogd val- en bloedingsrisico). Deze paradoxaal minder invasieve strategie valt vaak te ontmoedigen aangezien oudere patiënten net een slechtere cardiale reserve hebben.

Wat is oud? Het belang van frailty

Behandeling van ouderen kan gestuurd worden door het bepalen van de frailty- status (letterlijk: broosheid). Dr. Sundermann benadrukte het belang van een correcte inschatting van frailty. Patiënten met een hoge frailty-score blijven langer gehospitaliseerd en slechts de helft keert huiswaarts na een hospitalisatie. Een verlengd ziekenhuisverblijf verhoogt het risico op complicaties en gaat gepaard met een hogere maatschappelijke kost. Het beoordelen van frailty kan 'op het gezicht' (eyeballing) gebeuren maar dat is erg subjectief. Artsen in het Charité Ziekenhuis te Berlijn bepalen de graad van frailty op basis van de criteria van Fried. Hierbij wordt gekeken naar niet-intentioneel gewichtsverlies, afname van de loopsnelheid, vermoeidheid, energieverbruik tijdens beweging in de vrije tijd en verminderde grijpkracht. Vooral de loopsnelheid is een krachtige en onafhankelijke voorspeller van morbiditeit en mortaliteit. Een afname van 0,1 m/sec gangsnelheid verhoogt de mortaliteit met 11%³!

De behandeling van coronairlijden bij ouderen

Dr. Scott

Dr. Scott ging dieper in op coronairlijden bij ouderen. Een opvallend feit is dat een acuut myocardinfarct slechts bij de helft van de 80-plussers gepaard gaat met typische thoracale pijn. De elektrocardiografische diagnose van een acuut coronair syndroom kan bemoeilijkt worden door een voorafbestaand linkerbundeltakblok of ventriculaire pacing. Ter illustratie werd een aantal casussen uit de dagelijkse praktijk voorgesteld. Een 90-jarige dame met gekend stabiel coronairlijden en persisterende angor ondanks maximale anti-angineuze therapie werd behandeld met duale antiplaquetaire medicatie. Deze therapie verliep ongecompliceerd zonder significante bloedingen waarna ze een coronarografie met PCI onderging. Enkele maanden na de interventie had de patiënte nog slechts een angina klasse 1-2. Bij een andere patiënte met refractaire angina en niet te revasculariseren coronaire stenosen werd een coronaire sinusreducer ingeplant. Dit diabolovormig device wordt in de sinus coronarius geïmplanteerd met een klassieke interventionele procedure. Endothelisatie treedt op en na 6 à 8 weken ontstaat veneuze congestie met verbetering van de microcirculatie waardoor de angineuze bezwaren verminderen⁴. Dr. Scott besloot zijn uiteenzetting met een aantal korte stellingen: voorzie complicaties en technische moeilijkheden, vermijdt femoraal aanprikken en denk eraan dat leeftijd absoluut geen criterium is voor het ontzeggen van een invasieve strategie.

De behandeling van kleplijden bij ouderen

Dr. Sundermann

Dr. Sundermann behandelde de minimaal invasieve benadering van kleppathologieën zoals de TAVI voor aortakleplijden en de MitraClip-procedure voor mitralisklepinsufficiëntie. De European Society of Cardiology geeft een klasse IB-aanbeveling voor TAVI bij patiënten die niet in aanmerking komen voor chirurgische klepvervanging. Voor de MitraClip geldt een klasse Iib-aanbeveling bij inoperabele patiënten met een symptomatische, ernstige, primaire mitralisklepinsufficiëntie. Vele nieuwe technieken zijn in opmars. Mitralisklepinsufficiëntie kan behandeld worden met een 'Cardioband' die een mitralisklepplastie nabootst. Na implantatie blijft een lichte mitralisklepinsufficiëntie bestaan maar verbeteren de symptomen. Een andere minimaal invasieve procedure is de 'transcatheter mitral valve implantation' (TMVI). Deze procedure staat momenteel nog in de kinderschoenen en is technisch moeilijker dan het plaatsen van een TAVI omdat er minder aangrijpingspunten zijn voor het plaatsen van de klep. De resultaten zijn niet optimaal en de mortaliteit kan oplopen tot 50 %, maar verder onderzoek loopt nog. Dr. Sundermann besloot dat chirurgische klepvervanging de gouden standaard blijft voor behandeling van kleppathologie. De keuze voor een micro-invasieve strategie berust op algemene consensus binnen het cardiale team.

We eindigen graag met het beantwoorden van de vraag uit de titel: invasive management in the elderly how far should we go? Ons antwoord, ondersteund door de lezingen, is: 'As far as reasonably feasible, safe and as long as desired by the patient'.

Referenties

1. Statbel (fgov.be): demografische vooruitzichten 2016-2020. Bevolking en huishoudens.
2. Li, L., Geraghty, O.C., Mehta, Z., Rothwell, P.M., for the Oxford Vascular Study. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet, 2017, 390, 490-99.
3. Studenski, S., Perera, S., Patel, K. et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA, 2011, 305 (1), 50-58.
4. Verheye, S., Jolicoeur, E.M., Behan, M.W. et al. Efficacy of a device to narrow the coronary sinus in refractory angina. N Engl J Med, 2015, 372, 519-527.