Inleiding

Het is nu al 10 jaar geleden dat de eerste subcutane defibrillator ingeplant werd. Een revolutionaire première. Sindsdien heeft dat model al een lange weg afgelegd en werden er technologische en klinische verbeteringen aan aangebracht. De subcutane defibrillator maakt nu integraal deel uit van het therapeutische arsenaal bij de preventie van plotselinge dood.

Ter herinnering, sinds meer dan 20 jaar wordt een automatische defibrillator ingeplant ter preventie van plotselinge dood, eerst in de secundaire en daarna ook in de primaire preventie. Het standaardmodel bestaat uit een doos, die voor of onder de borstspier wordt ingeplant, en één of twee endocavitaire elektroden. Een TV-ICD is doeltreffend bij de behandeling van maligne ritmestoornissen, maar kan complicaties veroorzaken zoals een (vaak systemische) infectie, waarvoor het materiaal verwijderd moet worden (grote operatie), afbreken van de elektrode, veneuze trombose, myocardperforatie … als gevolg van de transveneuze plaatsing van de elektrode. De frequentie van complicaties verschilt van reeks tot reeks, maar kan oplopen tot meer dan 20 % bij complexe procedures en meer bepaald herpositionering van materiaal.¹

Daarom werd de volledig extravasculaire subcutane defibrillator (S-ICD) ontwikkeld, bestaande uit een doos die links in de thorax geplaatst wordt en een zeer stevige elektrode zonder lumen die subcutaan ingeplant wordt, over het algemeen langs de linkerrand van het borstbeen.² Die 'extrathoracale' defibrillator werd dus ontwikkeld om de bovenvermelde complicaties te voorkomen. De studies IDE en EFFORTLESS^{3, 4} hebben de werkzaamheid en de veiligheid ervan bevestigd. Toch bestaan er enkele beperkingen, hoofdzakelijk het feit dat er geen pacemakerfunctie is (geen functie voor behandeling van bradycardie behalve na een schok, noch ATP), een werking dus van het type 'doos die schokken afgeeft', een weinig ontwikkeld holtergeheugen en een groot volume. Tevens moet de patiënt voor de inplanting gescreend worden omdat bepaalde morfologische QRS- en repolarisatiebeelden niet compatibel zijn.

De subcutane defibrillator bestaat nu dus tien jaar. Zijn er nieuwigheden inzake de techniek van inplanting en de anesthesie? Hoeveel defibrillatoren worden er ingeplant en in welke indicaties? Wat zeggen de richtlijnen? We bespreken die punten in dit nummer. De technologische aanwinsten werden in een vorig nummer besproken door dr. L. Timmers.

Cijfers en indicaties

In België werd tot nog toe bij meer dan 500 patiënten een subcutane defibrillator ingeplant (164 in 2017). De eerste werd ingeplant in 2010 bij een jonge patiënte met het lange-QT-syndroom bij wie de veneuze toegang zeer beperkt was geworden doordat er al meerdere elektroden gebroken waren met occlusie van het veneuze stelsel als gevolg. De subcutane defibrillator wordt in België terugbetaald sinds 2014. Wereldwijd dragen meer dan 50 000 patiënten een subcutane defibrillator.

Aangezien het ging om een nieuwe technologie en gezien de bovenvermelde beperkingen werd de subcutane defibrillator eerst beschouwd als een 'nichetherapie' voor zeer fragiele patiënten die een hoog risico op infectie liepen of die geen veneuze toegang meer hadden. Geleidelijk zijn de indicaties uitgebreid naar jongere patiënten en vervolgens tot de primaire preventie bij ischemische cardiomyopathie. Recente studies hebben immers de gunstige effecten aangetoond van een langere detectie en behandeling van ventriculaire tachycardie.⁵

Nadat de FDA de S-ICD had goedgekeurd, werd een Amerikaans prospectief register opgesteld, dat nu al 1 687 patiënten telt.⁶ Bij 8,8 % van de patiënten was een subcutane defibrillator de enige mogelijke oplossing. Voorts werd de S-ICD gekozen op grond van verschillende criteria: keuze van de patiënt (52,4 %), jonge leeftijd (43,7 %), activiteitsprofiel van de patiënt (12,5 %) of voorgeschiedenis van infectie/ disfunctie van een eerdere TV-ICD (9,2 %).

We hebben nu al een ruime ervaring. De richtlijnen van de ESC raden sinds 2015 een subcutane defibrillator aan (klasse IIaC-aanbeveling).⁷ Exclusiecriteria zijn noodzaak tot pacing wegens bradycardie, resynchronisatietherapie en antitachycardiepacing. De onderliggende aandoening en de indicatie voor secundaire of primaire preventie worden niet besproken.

In de richtlijnen voor hypertrofische cardiomyopathie van 2014 stond de subcutane defibrillator al vermeld als therapeutische optie (klasse IIbC). Sinds de publicatie van die laatste richtlijnen zijn de praktijk en de gegevens nog geëvolueerd.

Bovendien werd in 2017 in de VS de richtlijn opgenomen in klasse I voor bepaalde indicaties zoals hoog risico op infectie en slechte veneuze toegang.⁸

Recent werd een meta-analyse gepubliceerd van 5 studies (4 retrospectieve en 1 prospectieve) bij in het totaal meer dan 6 400 patiënten die een S-ICD direct heeft vergeleken met een TV-ICD. Er waren minder complicaties met de elektrode bij het subcutane model.⁹ De frequentie van andere complicaties zoals ongepaste schokken en infecties was vergelijkbaar (figuur 1).

Een subcutane defibrillator is bijzonder geïndiceerd na een infectie van een transveneuze defibrillator. In een cohortonderzoek bij 229 patiënten met een geïnfecteerde transveneuze defibrillator is de keuze voor een subcutane defibrillator ter vervanging van de geïnfecteerde defibrillator gestegen van 9 % in 2011 tot 85 % in 2017.¹⁰

De PRAETORIAN-studie is een multicentrische, gerandomiseerde, prospectieve studie die een S-ICD vergelijkt met een TV-ICD bij 700 patiënten met een klasse I- of klasse IIa-indicatie voor een implanteerbare defibrillator (zonder indicatie voor pacing).¹¹ Het primaire eindpunt is een samengesteld eindpunt van ongepaste schokken en complicaties van de defibrillator. Secundaire eindpunten zijn de werkzaamheid van de schokken en de sterfte. De rekrutering is afgesloten. De resultaten worden verwacht tegen 2020.

Inplantingstechnieken

De doos van de S-ICD werd aanvankelijk volledig onderhuids geplaatst, maar wordt nu ingeplant tussen de m. serratus anterior en de m. latissimus dorsi. Dat is comfortabeler voor de patiënt, veroorzaakt minder erosie en de doos ligt dan dicht tegen de thoraxholte zodat de schokken efficiënter zullen zijn (figuur 2).

Om het geheel (doos en elektrode) in te planten en te fixeren waren in het begin drie incisies nodig. Om cosmetische redenen werd een techniek met twee incisies ontwikkeld.¹² De incisie ter hoogte van het distale uiteinde van de elektrode ter hoogte van het bovenste gedeelte van het borstbeen is niet meer nodig. Die techniek verloopt sneller, er zijn minder operatiewonden en dus minder mogelijke bronnen van infectie (figuur 3.1 en 3.2).

In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt een subcutane defibrillator ingeplant tijdens algemene anesthesie en wel om twee redenen: een goede pijnstilling gedurende de hele procedure (verplaatsing van de spieren doet vaak veel pijn) en er kan dan gemakkelijk een defibrillatietest gebeuren (wordt nog altijd aanbevolen met zo'n defibrillator).¹³

Om bij risicopatiënten toch af te zien van een algemene anesthesie, passen sommige groepen een 'serratusblok' toe net zoals bij borstchirurgie.^{14, 15} Bij die techniek moet een echografie uitgevoerd worden om het vlak van de aponeurose te lokaliseren in de inplantingszone (tussen de m. latissimus dorsi en de m. serratus) en daarna moet die intermusculaire zone geïnfiltreerd worden, eerst met fysiologische zoutoplossing om de twee vlakken los te maken en daarna met een verdovend middel. Die anesthesie is gericht op de zenuwen in het anterolaterale gebied van de borstkas, vooral de nervus thoracicus longus. Dan kan de inplanting worden uitgevoerd, over het algemeen met een lichte extra sedatie. De haalbaarheid en de veiligheid van die techniek zijn bewezen. Meerdere groepen voelen zich ertoe aangetrokken, ook al omdat de pijnstilling langer aanhoudt dan de operatie zelf, wat bevorderlijk is voor het comfort van de patiënt na de operatie.

Ook de positionering van de doos is veranderd. De doos wordt nu meer naar achteren geplaatst. De defibrillatiedrempel is immers beter als de doos achter de middelste axillaire lijn ligt omdat de doos en de elektrode dan beter de myocardmassa omvatten (figuur 4).

Om een optimale defibrillatiedrempel te verkrijgen, is het soms raadzaam de elektrode zo diep mogelijk parasternaal te plaatsen, d.w.z. zo dicht mogelijk tegen het sternum (zonder tussenliggend vetweefsel). Dat is vooral interessant bij patiënten met een hoge BMI (figuur 4, 5 en 6).

Conclusie

Kortom, de subcutane defibrillator heeft zijn plaats verdiend in het huidige therapeutische arsenaal bij de preventie van plotselinge dood, zoals verschillende studies en registers bij een groot aantal patiënten aangetoond hebben. Een subcutane defibrillator is doeltreffend en veilig en kan overwogen worden bij elke patiënt bij wie een gewone bescherming vereist is hetzij in de primaire hetzij in de secundaire preventie van plotselinge dood. Interessante toekomstperspectieven zijn onder meer een interactie tussen een S-ICD en een pacemaker zonder elektrode voor pacing bij bradycardie of ATP. Te volgen dus … ¹⁶

Referenties

1. Kirkfeldt, R.E., Johansen, J.B., Nohr, E.A., Jorgnesen, O.D., Nielsen, J.C. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J, 2014, 35 (18), 1186-1194.
2. Bardy, G., Smith, W., Hood, M., Crozier, I., Melton, I., Jordaens, L., et al. An Entirely Subcutaneous Implantable Cardioverter-Defibrillator. N Engl J Med, 2010, 363, 36-44.
3. Weiss, R., Knight, B., Gold, M., Leon, A., Herre, J., Hood, M., Rashtian, M., et al. Safety and Efficacy of a Totally Subcutaneous Implantable-Cardioverter Defibrillator. Circulation, 2013, 128, 944-953.
4. Lambiase, P., Barr, C., Theuns, D.A.M.J., Knops, R., Neuzil, P., Johansen, J.B., et al. Worldwide experience with a totally subcutaneous implantable defibrillator: early results from the EFFORTLESS S-ICD Registry . Eur Heart J, 2014, 35 (25), 1657-1665.
5. Moss, A.J., Schuger, C., Beck, C.A., Brown, M.W., Cannom, D.S., Daubert, J.P., et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. N Engl J Med, 2012, 367, 2275-2283.
6. Gold, M.R., Aasbo, J.D., El-Chami, M.F., Niebauer, M., Herre, J., Prutkin, J.M., et al. The Subcutaneous ICD Post-Market Approval Study: Clinical Characteristic and Perioperative Results. Heart Rhythm, 2017, 14 (10), 1456-1463.
7. Priori, S., Blomström-Lundqvist, C., Mazzanti, A., Blom, N., Borggefe, M., Camm, J., et al. 2015 ESC guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J, 2015, 36, 2793-2867.
8. Al-Khatib, S., Stevenson, W., Ackerman, M., Bryant, W., Callans, D., Curtis, A., et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary. Heart Rhythm, 2018, 15 (10), e190-e252.
9. Basu-Ray, I., Liu, J., Jia, X., Gold, M., Ellenbogen, M., Ellenbogen, K., et al. Subcutaneous Versus Transvenous Implantable Defibrillator Therapy: A Meta-Analysis of Case-Control Studies. JACC Clin Electrophysiol, 2017, 3 (13), 1475-1483.
10. Viani, S., Migliore, F., Tola, G., Pisanò, E.C.L., Russo, A.D., Luzzi, G., et al. Use and outcomes of subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator (ICD) after transvenous ICD extraction: An analysis of current clinical practice and a comparison with transvenous ICD reimplantation. Heart Rhythm, 2018, S1547- 5271(18)34053-1 [Epub ahead of print].
11. Olde Nordkamp, L.R., Knops, R.E., Bardy, G.H., Blaauw, Y., Boersma, L.V., Bos, J.S., et al. Rationale and design of the PRAETORIAN trial: a Prospective, RAndomizEd comparison of subcuTaneOus and tRansvenous ImplANtable cardioverter-defibrillator therapy. Am Heart J, 2012, 163 (5), 753-760.
12. Knops, R.E., Olde Nordkamp, L.R., de Groot, J.R., Wilde, A.A. Two-incision technique for implantation of the subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. Heart Rhythm, 2013, 10 (8), 1240-1243.
13. le Polain de Waroux, J.B., Ploux, S., Mondoly, P., Eschalier, R., Strik, M., Houard, L., et al. Defibrillation testing is mandatory in patients with subcutaneous implantable cardioverter- defibrillator to confirm appropriate ventricular fibrillation detection. Heart Rhythm, 2018, 15 (5), 642-650.
14. Blanco, R., Parras, T., McDonnell, J.G., Prats-Galino, A. Original Article Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia, 2013, 68, 1107-1113.
15. Droghetti, A., Basso, Ricci, E., Scimia, P., Harizai, F., Marini, M. Ultrasound-guided serratus anterior plane block combined with the two-incision technique for subcutaneous ICD implantation. Pacing Clin Electrophysiol, 2018, 41 (5), 517-523.
16. Tjong, F.V.Y., Brouwer, T.F., Koop, B., Soltis, B., Shuros, A., Schmidt, B., et al. Acute and 3-Month Performance of a Communicating Leadless Antitachycardia Pacemaker and Subcutaneous Implantable Defibrillator. JACC Clin Electrophysiol, 2017, 3 (13), 1487-1498.