Terugblik op 2018, wat zou 2019 ons kunnen brengen. Een normale vraag voor een eerste editoriaal van het jaar. Aangezien het in de voorbije edities herhaaldelijk over medisch inhoudelijke onderwerpen ging, leek het me tijd om nog eens een blik te werpen op de veranderingen in de gezondheidsorganisatie in België en de weerslag ervan op de cardiologische praktijk. Een correct inzicht in de twee hoekstenen van het overheidsbeleid die de laatste jaren veel stof hebben doen opwaaien, de laagvariabele zorg en de netwerken, vereist een behoorlijke kennis van ziekenhuis management, en daarom heb ik me in dit editoriaal vakkundig laten bijstaan door de hoofdgeneesheer en cardioloog van ons ziekenhuis, dr. E. Wyffels.

Het waren bewogen weken op het einde van 2018. Samen met de regering leek het doek te zijn gevallen over alle met veel tamtam aangekondigde veranderingen in het ziekenhuislandschap¹. Niets is evenwel wat het lijkt. Op de valreep verscheen immers eind december het uitvoeringsbesluit over de 'laagvariabele zorg' in het Belgische Staatsblad². Dit ondanks toch heel wat kritische vragen over de praktische haalbaarheid van de implementatie, onder meer vanwege het grootste artsensyndicaat³. De laatste week wordt ook duidelijk dat Vlaanderen niet bij de pakken blijft zitten wat de invulling van de ziekenhuishervormingen betreft. Federaal blijft de druk bediscussieerde organieke wetgeving wel voorlopig uit, aangezien de Raad van State oordeelt dat dit niet dringend is. Het voorontwerpbesluit van de Vlaamse regering met betrekking tot de krijtlijnen van de zorgstrategische planning van de ziekenhuisnetwerken is anderszijds wel duidelijk. Beide werven, de laagvariabele zorg en de netwerken, zijn een onderdeel van een paradigmashift naar 'value based healthcare' (VBHC) waarbij value gedefinieerd wordt als outcome tegen een bepaalde kost.⁴

The winds of change are blowing⁵

Of de aangekondigde veranderingen in het overheidsbeleid hoopgevend moeten zijn, valt nog af te wachten. Vormt dit dan een echt antwoord op de veelgehoorde kritiek op ons gezondheidssysteem waarbij aanbodgestuurde vraag en volumegestuurde ziektezorg, eerder dan een echte gezondheidszorg, gerealiseerd zou worden? 'The proof of the pudding is in the eating'. Maar die pudding is momenteel echt nog niet klaar.

Het is aan ons, clinici, om er in het belang van onze patiënten gepast mee om te gaan. Verandering in onze klinische cardiologische praktijkvoering wordt steeds voorafgegaan door wetenschappelijke evidentie, liefst ondersteund door gerandomiseerde trials. Aansluitend wordt dit opgenomen in guidelines die veelal evolutief zijn en aangepast worden aan het voortschrijdend inzicht. De cardiologische gemeenschap is immers steeds voorloper geweest in de design en implementatie van 'evidence based medicine'.

Hoe zit het nu met de twee werven waarvan sprake? Globaal prospectieve financiëring (GPS⁶) en ziekenhuisnetwerken. Is er hiervoor een (duidelijke) wetenschappelijke evidentie? En zo ja, welke?

De globaal prospectieve betaling van de honoraria in België heeft tot doel het huidig 'fee for service'-systeem gradueel om te buigen naar een systeem waarbij geïntegreerde en multidisciplinaire zorg beter geïncentiveerd wordt: op termijn belonen van klinisch significante outcome eerder dan enkel een volumegestuurde betaling. Die termijn is wel onduidelijk, aangezien er nu geen enkele link met outcome gemaakt wordt. De cardiovasculaire zorgprogramma's komen overigens goed in aanmerking voor zulke aanpak, en dit om meerdere redenen. Cardiovasculaire aandoeningen zijn frequent, duur en vaak dodelijk. Ze hebben bovendien een belangrijke economische impact. De zorg voor de cardiale patiënt gebeurt door artsen van verschillende pluimage: cardiologen met allerlei bijzondere bekwamingen, cardiale chirurgen, cardioanesthesisten, nuclearisten en radiologen. Onder meer de recente evoluties naar hartteams en de multidisciplinaire aanpak van structureel hartlijden zijn exemplarisch. De cardiovasculaire patiënt beweegt zich bovendien in zijn of haar behandeling over een heel continuüm van zorgverlening: van urgentiedienst, intensieve zorgen en opnameafdeling in het ziekenhuis naar de ambulante setting. Redenen genoeg om beter in te zetten op de coördinatie en integratie van zorg.

In de design van zo'n systeem moet met meerdere factoren rekening gehouden worden.

Naast de erelonen van de artsen zijn er immers vele andere 'costdrivers': kosten voor de praktijk, medisch materiaal en implantaten en het noodzakelijk paramedisch personeel. Ook moet men rekening houden met de verschillende 'qualitydrivers' in de ontwikkeling van dit 'value based' systeem.

In België doet men het, ondanks de bekende literatuur⁷, anders. 'Ceci n'est pas une pipe', nietwaar?

Het GPS dekt immers momenteel enkel de honoraria. Het is bovendien een systeem gebaseerd op de historische data van uitgevoerde verstrekkingen in België. Er is geen normatieve, noch kwalitatieve toetsing: waren de uitgevoerde prestaties evidencebased? Het budget van financiële middelen en medische materialen wordt - voorlopig toch - ook niet geïncludeerd. Kwaliteitsbewaking blijft beperkt tot het systeemtoezicht met grote nadruk op proces- en structuurindicatoren waarvan we weten dat ze hoogstens een anekdotische link met relevante outcome hebben⁸. De incentive moet dus gezocht worden in de (symbolische) 'pay for performance' (P4P)- betoelaging van de ziekenhuizen en expliciet niet van de individuele zorgverleners waarin feitelijk weinig outcome-indicatoren in opgenomen zijn en helemaal al geen cardiovasculaire indicatoren behoudens de aankondiging dat de HSMR⁹ op termijn ook een rol zou spelen. Pover maar beter dan niets kan men stellen. Het is alvast een begin. Al is het startschot wat warrig gegeven.

In de literatuur wordt zowel voor de 'gebundelde betalingen' als voor de P4P een bescheiden potentieel aangetoond om de stijgende kosten en niet te verdedigen variabiliteit om te buigen zonder aan de kwaliteit te raken^10-12. Gelukkig is er weinig evidentie dat de kwaliteit zou dalen. Wel is er overschot van bewijs voor 'cherry picking' en 'gaming'. Het systeem (mis)bruiken om bepaalde patiëntencategorieën te mijden of toch preferentieel te coderen. Alleszins is de evidentie beperkt, contextueel bepaald en veelal gebaseerd op retrospectieve analyses met beperkte controlegroepen. Wat wel duidelijk naar voren komt, zijn de problemen met de implementatie van zulke programma's¹³. Administratieve (over)last, onduidelijke beleidslijnen en interprofessionele 'turf wars' bemoeilijken het een en ander. Zelfs in de analyses van een systeem waar naast prospectieve forfaitarisering ook 'added value' of outcome mee geïncentiveerd wordt, blijft men voorzichtig positief. Samenvattend mag je stellen dat bundled payment en andere initiatieven kaderend in VBHC in een marginaal effect ressorteren met veelal anekdotisch bewijs¹⁴.

De retoriek die beleidsmakers vaak typeert, kent vooral theoretische elementen. De empirie en academische aandacht die dit onderwerp na twee decaden studie in verschillende landen krijgt, schept een veel genuanceerder beeld¹⁵. Dat heeft verschillende redenen. Vaak is de (financiële) incentive voor de ziekenhuizen of zorgverleners te klein, de op te volgen kwaliteitsparameters te complex of slecht gekozen en belet de 'delay' tussen praktijkvoering en feedback een passende tijdige bijsturing. Als er al een effect is, is dat vaak klein en tijdelijk¹⁶. Kwaliteit in de zorg heeft vele gezichten, de vlag dekt niet altijd de lading. Er zijn weinig harde data die proces- en structuurvariabelen linken met risk adjusted mortality of zelfs PROMs¹⁷. Elke arts met twee voeten in de klinische realiteit weet de JCI- of NIAZ-hype te nuanceren.

Maar zoals reeds gesteld staan we nog maar aan het begin. We moeten mee. Het geld is op, 'the New Normal' wordt gekenmerkt door een erg vlakke economische groei en de demografische evolutie en stijgende zorgbehoefte toont aan dat het anders zal moeten. De realiteit indachtig ontgoochelt het overheidsbeleid evenwel in haar traagheid en onduidelijkheid. Dat geeft de cynici gelijk en smoort het vertrouwen van onze artsen.

De andere werf in het overheidsbeleid stond in het teken van de netwerkvorming. De locoregionale ziekenhuisnetwerken moeten ervoor zorgen dat we van een aanbodgedreven vraag evolueren naar een zorgvraagaangedreven aanbod. Concentreren, rationaliseren, lateraliseren en subsidiariteit garanderen waren de ordewoorden van de laatste 2 jaar. De rationale is intuïtief aantrekkelijk maar ook hier is de literatuur genuanceerd. Belgische literatuur hieromtrent identificeert in ieder geval de facilitators en barrières om deze oefening tot een goed einde te brengen¹⁸. Een sterk geïntegreerd medisch leiderschap zal essentieel zijn om de toegevoegde waarde voor onze patiënten te realiseren. Heel wat cardiologische associaties hebben de laatste 2 jaar grote stappen gezet om een ziekenhuisoverschrijdende integratie te bewerkstelligen maar botsen op de inertie van besturen die het gemis aan wettelijk kader aangrijpen om een stilstand te verdedigen. Begrijpelijk uiteraard, maar een oorzaak van veel nodeloze frustratie. Het wordt nu, de Vlaamse nota indachtig, een boeiende oefening: verder doen zonder organiek kader aangezien de federale wetgeving op zich laat wachten? De vraag dringt zich immers op wat het gevolg zal zijn voor de resultatenrekening van individuele ziekenhuizen als de lateralisatie van bepaalde zorgtrajecten zich ook vertaalt in de CMI¹⁹-gefinancierde verantwoorde bedden en ergo werkingsmiddelen. De operationele marge is flinterdun, veel ziekenhuizen schrijven hun P&L met rode inkt wat de druk op de artsenhonoraria doet toenemen²⁰.

Ons inziens evolueren we niet alleen naar 25 netwerken maar vooral naar 25 ziekenhuisoverschrijdende cardiologische samenwerkingen waar taakafspraken en organisatie van een complementair cardiologisch zorgaanbod het doel moet zijn. De ons omringende landen zijn ons immers voorgegaan^21-22.

Onze beleidsmakers hameren erop dat dit 'enkel' de locoregionale zorgopdrachten zou betreffen. Echter, eenieder weet dat dit de supraregionale en referentiezorg daadwerkelijk herverkavelt. Dat is een existentiële bedreiging voor heel wat hartcentra. Evident zal het geenszins zijn. Ook hier zal sterk medisch inhoudelijk gestuurd leiderschap essentieel blijken. Een correcte hospital governance met de juiste competentieprofielen op de juiste plaats is hier essentieel. Ook daarover is de literatuur duidelijk²³.

Co-governance mag hier geen loos begrip zijn. De omstandigheden maken een participatie van ons als artsen in het beleid meer dan wenselijk. De organisatie van de gezondheidszorg en in het bijzonder de organisatie van het cardiologisch zorgaanbod ligt ons te nauw aan het hart om over te laten aan derden. Bovendien is dit allicht de grootste troef om een gezonde langetermijnvisie in de organisatie van de zorg voor de cardiologische patiënt te bereiken. Als de cardiologen zelf mee aan de kar trekken, zal het in de toekomst moeilijker worden om de ene legislatuur een minister te hebben die nieuwe hartcentra kwistig stimuleert, terwijl de volgende minister inzet op samenwerkingsverbanden in netwerken, waardoor logischerwijs er weer enkele centra zouden mogen dichtgaan.

Een pleidooi voor inhoudelijk medisch leiderschap.

Een boeiend 2019 toegewenst.

Referenties

1. De Tijd, 4 april 2018; De Standaard, 2 maart 2018.
2. Belgisch Staatsblad, 18 december 2018.
3. BVAS, donderdag 13 december 2018.
4. M. Porter: A Strategy for Health Care Reform - Toward a Value-Based System, NEJM, 2009, 361, 109-112.
5. 'Wind of Change' van de de Duitse popgroep Scorpions gaat over de viering van glasnost in de Sovjet-Unie, het einde van de Koude Oorlog en hoop na de val van verschillende communistische regeringen na 1989.
6. Global Payment with Standardisation.
7. P. Van Herck et al. Pay for performance stepby- step: Introduction to the MIMIQ model. Health policy, 2011, 102, 8-17.
8. R.M. Werner et al. Relation between Medicare's hospital compare performance measures and mortality rates. JAMA, 2006, 296, 2694-2702.
9. Hospitaalgestandaardiseerde mortaliteitsratio.
10. Damberg et al. Measuring Succes in Health Care Value Based Programs. RAND corporation 2014.
11. Chee et al. Current State of Value-Based Purchasing Programs. Circulation, 2016, 133, 2197-2205.
12. T. Shih et al. Will Bundled Payments Change Health Care? Examining the evidence thus far in cardiovascular Care. Circulation, 2015, 131 (24), 2151-2158.
13. A. Oseran et al. JAMA Cardiol, 2018, 3 (8), 761-766.
14. A. Markovitz et al.Pay for performance: Dissapointing Results or Masked Heterogeneity. Medical Care Research and Review, 2017, 74, 3-78.
15. K. Maddox et al. Evaluation of Medicare's Bundled Payments Initiative for Medical Conditions. NEJM, 2018, 379, 260-269.
16. C. MacLean et al. Time out - Charting a Path for improving Performance Measurement. NEJM, 2018, 378, 1757-1760.
17. Patient Reported Outcome Measures.
18. De Pourcq et al. Hospital Networks : How to make them work in Belgium? Facilitators and barriers of different governance models. Acta Clinica Belgica, DOI:10.1080/17843286. 2018.1457196.
19. Case Mix Index.
20. MAHA analyse Belfius 2018.
21. T. Christiansen et al. Hospital centralisation and performance in Denmark-Ten years on. Health Policy, 2018, 122 (4), 321-452.
22. A. Schmid et al. Consolidation and concentration in the German Hospital market: The two sides of the coin. Health Policy, 2018, 109 (3), 301-319.
23. A. Thiel et al. Board characteristics, governance objectives, and hospital performance: An empirical analysis of German Hospitals. Health Care Management Review, 2018, 43 (4), 282-292.