Patiënten die zich op de spoedopname aanbieden met pijn op de borst verdacht voor een acuut coronair syndroom vormen een belangrijke uitdaging in de urgentiegeneeskunde. Pijn op de borst is een van de meest frequente medisch internistische klachten waarmee patiënten zich op de spoedopname aanbieden. In landen waar de huisartsgeneeskunde minder goed is uitgebouwd wordt in 40-50 % van de patiënten geen specifieke aandoening vastgesteld. Hospitalisatie van deze patiënten uit vrees een acuut coronair syndroom te missen vertegenwoordigt een belangrijke onnodige medische kost. Een gemiste diagnose van acuut myocardinfarct en onterecht ontslag vanuit de spoedopname kan dan weer nare juridische gevolgen hebben.

Om onnodige hospitalisatie en onterecht ontslag te voorkomen werden chest pain units (CPU) ingevoerd waar patiënten gedurende een korte tijd (6 à 8 uur) geobserveerd kunnen worden en waar een klinische evaluatie gebeurt volgens een vooraf gedefinieerd klinisch diagnostisch pad dat met grote zekerheid toeliet een acuut coronair syndroom uit te sluiten¹. Een CPU vergt een afzonderlijke observatie-eenheid op spoed of in de dienst Cardiologie beschikkend over continue ecg-monitoring met een team van verpleegkundigen met een speciale expertise werkend onder toezicht van een cardioloog. Een dergelijke eenheid 24 uur op 7 dagen openhouden betekent een belangrijke inzet van personeel en middelen wat mee door het uitblijven van een wettelijke erkenning ertoe geleid heeft dat er slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen in België een CPU werd ingericht. In de meeste ziekenhuizen worden patiënten die zich aanbieden met pijn op de borst opgenomen en geobserveerd op de spoedafdeling onder de verantwoordelijkheid van een urgentiearts. Nu de urgentiegeneeskunde een wettelijke erkend artsspecialisme is geworden nemen deze collega's een grotere verantwoordelijkheid op over patiënten met cardiale pathologie op spoed dan in het verleden.

De noodzaak tot het organiseren van CPU is sterk afgenomen dankzij de ontwikkeling van versnelde diagnostische paden en de introductie van de meer gevoelige en specifieke labotesten voor de detectie van myocardnecrose^2-4. Meting van het cardiale troponine (cTn) heeft nu universeel de vroeger gebruikte aspecifieke set van 'hartenzymen' vervangen. De introductie van de hoogsensitieve cTn- (hs cTn) assays met een lage detectielimiet heeft verder geleid tot een sterke verkorting van het diagnostisch algoritme voor het uitsluiten en het diagnosticeren van een acuut coronair syndroom.

De meeste recente ESC-richtlijnen bevelen een diagnostisch algoritme aan met bepaling van hs cTn bij opname en 3u later voor het uitsluiten of aantonen van een acuut myocardinfarct⁵. Patiënten bij wie een acuut myocardinfarct uitgesloten werd, komen volgens deze richtlijnen in aanmerking voor ontslag naar huis zonder verdere hospitalisatie als de GRACE-score lager is dan 140. De GRACE-score net zoals de TIMI-score is vooral gericht op het voorspellen van de (slechte) prognose van patienten met een acuut coronair syndroom en niet gevalideerd voor het selecteren van laagrisicopatiënten met thoracale pijnklachten die veilig zonder verdere hospitalisatie uit de spoed naar huis kunnen ontslagen worden. Patiënten met een GRACE-score > 140 vertegenwoordigen een hoogrisicosubgroep binnen de patiënten met een acuut coronair syndroom die in aanmerking komen voor een dringende coronarografie. Er is echter geen evidentie dat patiënten met een GRACE-score lager dan 140 veilig ontslagen kunnen worden.

In Australië en de Verenigde Staten werden versnelde diagnostische paden (ADAPT en ASPECT) ontwikkeld op basis van de TIMI-score en een bepaling van het cTn bij opname (en eventueel herhaald na 2 uur) die toelaten 20 tot 40 % van de patiënten die zich met de thoracale pijn aanbieden op de spoeddienst veilig naar huis te sturen. Dichter bij huis werd in Nederland de HEART-score (tabel 1) ontwikkeld die meer gericht was op de identificatie van laagrisicopatiënten die veilig zonder verdere observatie naar huis kunnen ontslagen worden. Volledig in lijn met de normale klinische diagnostiek wordt de HEART-score berekend op de basis van typische symptomen (History), ischemische repolarisatiestoornissen (Ecg), hoge leeftijd (Age), coronaire risicofactoren (Risk factors) en verhoogde cTn-waarden bij opname (Troponin). Meerdere studies hebben aangetoond dat 30-45 % van de patiënten die zich met pijn op de borst op de spoedopname aandienen op basis van een HEART-score ≤ 3 veilig naar huis kunnen gestuurd worden. Een andere klinische risicoscore is de EDACS-score die in Australië werd ontwikkeld. Berekening van deze score vergt het gebruik van een calculator wat aan de zijde van het bed van de patiënt niet zo evident is. Van de verschillende scores om laagrisicopatiënten te detecteren die in aanmerking komen om zonder verdere hospitalisatie ontslagen te worden is de HEART-score klinisch het meest praktisch. Hoewel dit criterium een hoge negatieve predictieve waarde (99 %) heeft, is het echter niet onfeilbaar en kan een acuut myocardinfarct toch nog gemist worden in 1 %⁶.

Het volgen van het ESC 0-3 uur-algoritme vergt in de praktijk toch een observatieperiode van 4-5 uur in de spoedopname wat niet bevorderlijk is voor een snelle patiëntendoorstroming. Mits het gebruik van gevalideerde hs cTn assays kan de observatieperiode sterk ingekort worden met een bloedstaalname bij opname en 1 uur later bij patiënten die zich niet kort na het begin van de klachten op spoed aanbieden. Dit ingekort ESC 0-1 uur-algoritme is inmiddels door verschillende studies gevalideerd en wordt wellicht op termijn het standaard diagnostisch pad voor de uitsluiting en diagnose van het acute myocardinfarct.

In een recente internationale multicenterstudie (figuur 2) kon met het ESC 0-1 uur-algoritme met een hs cTn T-test een acuut myocardinfarct bij 75 % van de patiënten uitgesloten (in 57 %) of gediagnosticeerd (in 18 %) worden⁷. Het resultaat van dit algoritme had ook een belangrijke prognostische waarde: patiënten bij wie een acuut myocardinfarct werd uitgesloten hadden een zeer lage 1 maands- en 1 jaarsmortaliteit (0,8 à 1,0 %), 13 x lager dan in de patiënten met een acuut myocardinfarct. Het uitsluiten van een acuut myocardinfarct gebeurt met een zeer hoge negatieve predictieve waarde (99,7 %). De positieve predictieve waarde van dit algoritme is eerder lager (62,3 à 74,5 %) vooral omdat met hs cTn-testen ook andere vormen van myocardbeschadiging worden gedetecteerd. Dit bleek ook uit de resultaten van de recent gepubliceerde High STEACS-studie (figuur 3): gebruik van de hs cTn-test resulteerde in reclassificatie in 17 % (één op zes) van de patiënten die aanvankelijk op basis van de gewone cTn-test als negatief scoorden voor een acuut myocardinfarct⁸. Slechts één derde van de patiënten die gereclasseerd werden op basis van de hs cTn-test had een type 1 myocardinfarct. Een groot gedeelte van de patiënten die gereclasseerd werden betrof vrouwen met voorkamerfibrillatie. Het merendeel van deze patiënten had wellicht geen type 1 acuut myocardinfarct als gevolg van een acuut epicardiaal coronair syndroom maar wellicht eerder een type 2 myocardinfarct als gevolg van de verhoogde myocardiale zuurstofbehoefte tijdens tachycardie of een andere vorm van myocardschade. Enigszins teleurstellend ging het gebruik van hs cTn-testen tijdens de implementatiefase van de High STEACS-studie niet gepaard met enige prognostisch verbetering in vergelijking met de validatiefase van het onderzoek waar de gewone cTn-testen werden gebruikt voor de diagnose. Enerzijds kan dit verklaard worden door het feit dat voor vrouwen lagere 99ste percentiel-drempelwaarden gebruikt werden, wat mogelijk geleid heeft tot het meer frequent detecteren van andere vormen van (zowel acute als chronische) myocardschade. Anderzijds werden niet bij alle patiënten seriële hs cTn-testen bepaald.

Samenvattend betekent de introductie van hs cTn-testen die gebruik maken van diagnostische algoritmen een belangrijke vooruitgang die toelaat met grotere zekerheid en binnen een veel korter tijdbestek in een groot aantal patiënten een acuut coronair syndroom uit te sluiten wat de organisatie van CPU's haast volledig obsoleet maakt. Gezien de hoge negatieve predictieve waarde en de zeer lage 30 dagen- en 1 jaarsmortaliteit kunnen deze patiënten zonder veel bijkomende onderzoeken veilig ontslagen worden. Gezien de hoge diagnostische accuraatheid en efficaciteit van de hs cTn-algoritmen zijn ook de versnelde klinische paden die gebruik maakten van klinische scores obsoleet geworden. Als er toch klinische scores gebruikt worden is de HEART-score meer aangewezen dan de GRACE-score en TIMI-score aangezien deze score veel dichter het normale klinische redeneren volgt. De achilleshiel van de nieuwe algoritmen gebaseerd op hs cTn-testen is het frequenter oppikken van niet-ischemische myocardschade. Hierbij is het belangrijk de diagnostiek van het acute myocardinfarct in de binaire termen van positief en negatief te verlaten en oog te hebben voor de dynamiek en de continuïteit van het spectrum van myocardschade bij patiënten met een acuut coronair syndroom alsook voor de verschillende vormen van niet-ischemische myocardschade. In tegenstelling met de inzichten van de beleidsmakers in de gezondheidszorg die de zorg voor ischemische hartaandoeningen willen reduceren tot een beperkt aantal scenario's van laagvariabele zorg is de diagnostiek van ischemische hartaandoeningen complex en hoog variabel. Hierin ligt dan ook de rol weggelegd voor de cardioloog die meer nog dan voorheen moet instaan voor de juiste cardiale diagnostiek door integratie van anamnese, fysisch onderzoek, ecg-bevindingen, biomarkers en echocardiografisch onderzoek. Neen, de cardioloog is nog niet obsoleet …

Referenties

1. Claeys, M.J., Ahrens, I., Sinnaeve, P., Diletti, R., Rossini, R., Goldstein, P., et al. The organization of chest pain units: Position statement of the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J, 2017, 6 (3), 203-211.
2. Hollander, J.E., Than, M., Mueller, C. State-ofthe- Art Evaluation of Emergency Department Patients Presenting With Potential Acute Coronary Syndromes. Circulation, 2016, 134 (7), 547-564.
3. Twerenbold, R., Boeddinghaus, J., Nestelberger, T., Wildi, K., Rubini Gimenez, M., Badertscher, P., et al. Clinical Use of High-Sensitivity Cardiac Troponin in Patients With Suspected Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol, 2017, 70 (8), 996-1012.
4. Möckel, M., Giannitsis, E., Mueller, C., Huber, K., Jaffe, A.S., Mair, J., et al. Rule-in of acute myocardial infarction: Focus on troponin. Eur Heart J, 2017, 6 (3), 212-217.
5. Roffi, M., Patrono, C., Collet, J.-P., Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevationTask Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2016, 37 (3), 267-315.
6. Van Den Berg, P., Body, R. The HEART score for early rule out of acute coronary syndromes in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J, 2018, 7 (2), 111-119.
7. Twerenbold, R., Neumann, J.T., Sörensen, N.A., Ojeda, F., Karakas, M., Boeddinghaus, J., et al. Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for Early Diagnosis of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol, 2018, 72 (6), 620-632.
8. Shah, A.S.V., Anand, A., Strachan, F.E., Ferry, A.V., Lee, K.K., Chapman, A.R., et al. High-sensitivity troponin in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndrome: a stepped-wedge, cluster-randomised controlled trial. Lancet, 2018, 392 (10151), 919-928.