Dit satellietsymposium werd gemodereerd door de professoren Stefan James (Uppsala University Hospital, Zweden) en Dominick Angiolillo (University of Florida, Jacksonville, Florida, US).

Professor James schetste de context: data van het SWEDEHEART-register¹ hebben aangetoond dat 18,3 % van de patiënten binnen het jaar na het doormaken van een acuut coronair syndroom (ACS) een nieuw majeur event doormaakt (overlijden, myocardinfarct en/of beroerte). Bovendien werd aangetoond dat nieuwe coronaire events na een ACS tweemaal vaker optreden ter hoogte van 'non-culprit' letsels dan bij 'culprit letsels'². Atherosclerose is dus een systeemziekte die in zijn geheel aangepakt moet worden.

'Seeing is believing, visualising long term risk: vulnerable plaques versus vulnerable patient', professor Nicholls

Professor Nicholls (South Australian Health and Medical Research Institute, Adelaide, Australië) besprak de potentiele rol van vasculaire beeldvorming voor het voorspellen van het cardiovasculair risico op langere termijn. Er is namelijk aangetoond dat een toenemende intima media-diameter, evenals het aantal aangetaste bloedvaten3 gepaard gaat met een verhoogd cardiovasculair risico. Professor Nicholls stelde dat het identificeren van een vulnerabel coronair letsel, dat angiografisch als mild kan voorkomen, hoogrisicopatiënten zou kunnen identificeren. De samenstelling van een plaque kan in beeld gebracht worden met verschillende technieken zoals PET CT, Coronaire CT, MR-angiografie, Intravascular Ultrasound (IVUS), Optical Coherence Tomography (OCT) en near-infrared spectroscopy (NIRS). Men heeft aangetoond dat letsels met een grote necrotische kern en een dunne weefselkap4 evenals letsels met een hoge vetinhoud vatbaarder zijn voor ruptuur⁵. Een andere merker van versnelde progressie van coronaire atherosclerose en verhoogd risico op ruptuur is 'spotty calcification'⁶.

Het opsporen van hoogrisicoletsels met IVUS en OCT en het effect daarvan op therapie en uitkomst zal geëvalueerd worden in de PROSPECT II-studie. Het in beeld brengen van plaque burden en vulnerabele letsels zou toelaten om patiënten met het hoogste risico nog intensiever te behandelen. Statines bijvoorbeeld kunnen hoogrisicoplaques modificeren. De op dit congres voorgestelde langetermijnresultaten van de SCOT-HEART toonden aan dat vaststellen van coronairlijden met coronaire CT en de daarmee gepaard gaande therapieaanpassingen leidden tot een reductie van cardiovasculaire sterfte en niet-fataal myocardinfarct⁷. Het is uitkijken of de lopende studies met invasieve beelvorming zoals CANARY en PROSPECT II⁸ kunnen aantonen dat het vaststellen van plaque burden en vulnerability zullen leiden tot aanpassingen in therapie en bovenal een betere uitkomst voor de patiënt.

Call to action, pharmacotherapeutic approaches to reducing long term risk: right patient, right treatment, professor Bonaca

Professor Bonaca (Brigham and Women's Hospital, Boston, US) besprak de therapeutische opties bij patiënten na een doorgemaakt myocardinfarct. De focus moet hierbij liggen op het bijsturen van de therapie op maat van de patiënt. Hij stelde dat de klassieke secundaire preventie met onder meer statines, betere aanpak van diabetes en hypertensie vaak ontoereikend kan zijn voor zeer-hoogrisicopatiënten en besprak de evidentie voor een intensievere antitrombotische behandeling in deze patiëntengroep.

Een krachtiger antitrombotische therapie, onder de vorm van dubbele antiplaatjestherapie (DAPT) met acetylsalicylzuur en ticagrelor, vermindert de mortaliteit gedurende het eerste jaar na een ACS zoals aangetoond in de PLATO-studie.⁹ Een verlengde (> 1 jaar) DAPT-strategie bij hoogrisicopatiënten werd bestudeerd in de DAPT- en de PEGASUS-studie. In de DAPT-studie (acetylsalicylzuur + clopidogrel of prasugrel) werden patiënten

die een PTCA ondergingen gerandomiseerd tussen 1 jaar vs. 30 maanden DAPT. Men zag een afname van majeure cardiovasculaire events bij de langer behandelde groep ten koste van toegenomen bloedingscomplicaties en mortaliteit¹⁰. Analyse van de subgroep van patiënten met een myocardinfarct in de DAPT-studie toonde echter aan dat deze patiënten meer voordelen hadden bij het verderzetten van de DAPT na 1 jaar¹¹. De PEGASUS-studie vergeleek een verlengde DAPT-strategie (acetylsalicylzuur + ticagrelor 60 of 90 mg) met acetylsalicylzuur in monotherapie bij hoogrisicopatiënten (tabel 1) die 1 tot 3 jaar voordien een myocardinfarct hadden doorgemaakt. De patiënten behandeld met acetylsalicylzuur + ticagrelor hadden minder cardiovasculaire events ten koste van meer majeure maar niet-fatale bloedingen. De lagere dosis ticagrelor (60 mg) was even efficiënt maar werd beter getolereerd. Het voordeel van een aangehouden DAPT-strategie beperkte zich echter niet tot stentprotectie: naast afname van recidief myocardinfarct noteerde men eveneens een daling van de mortaliteit als gevolg van coronair lijden of myocardinfarct en een afname van het aantal beroertes. Patiënten die geen coronaire stenting hadden ondergaan, hadden eveneens voordeel bij deze strategie¹². Dit effect bleef behouden op de langere termijn (> 2 jaar in de studie)¹³. Subanalyses nadien toonden aan dat patiënten met diabetes, nierlijden, perifeer vaatlijden en meertakscoronairlijden een grotere absoluutrisicoreductie hadden met voortgezette DAPT. Bij patiënten met perifeer vaatlijden werd bovendien een reductie aangetoond van acute lidmaatischemie en nood aan perifere revascularisatie.

Hoe moet men in de praktijk patiënten selecteren voor een verlengde DAPT-strategie? Naast de PEGASUS-criteria zijn een er een aantal scores ontwikkeld zoals de DAPT-, PARIS- en TIMI-score. Professor Bonaca raadde aan om vooral te kijken naar de gelijkenissen tussen deze scores. Wat betreft ischemisch risico zijn diabetes, chronisch nierlijden, multipele myocardinfarcten, meertakslijden, roken en perifeer vaatlijden de belangrijkste gemene delers. Deze moet afgewogen worden tegen het bloedingsrisico van de patiënt (tabel 2). Wanneer de patiënt met hoog ischemisch risico het eerste jaar DAPT heeft volbracht zonder belangrijke bloedingscomplicaties wordt de DAPT idealiter ononderbroken verder gegeven (in geval van ticagrelor aan de lagere dosis van 2 x 60 mg/dag) . Deze strategie moet geëvalueerd worden bij iedere consultatie (bloeding? tolerantie? compliantie, contra-indicatie bv. nood aan therapeutische anticoagulatie?). Verder is het belangrijk om zowel aan de patiënt als aan de collega-artsen te communiceren dat deze strategie gevolgd wordt om het langetermijnrisico op coronaire, centrale en perifere events, evenals cardiovasculaire sterfte te verminderen.

Professor Bonaca besprak ook een ander antitrombotisch regime namelijk 'dual pathway-inhibitie' een strategie die bestudeerd werd in de COMPASS-studie die vorig jaar op het ESC-congres voorgesteld werd. Hier werden patiënten

met stabiel coronairlijden gerandomiseerd tussen rivaroxaban (2 x 2,5 mg) in combinatie met acetylsalicylzuur vs. rivaroxaban (2 x 5 mg) vs. acetylsalicylzuur in monotherapie. Deze studie werd vervroegd stopgezet wegens superioriteit van de combinatie lage dosis rivaroxaban plus acetylsalicylzuur voor het gecombineerde eindpunt van cardiovasculaire sterfte, beroerte en myocardinfarct. Dit ging ook gepaard met een significante reductie van ernstige perifere events, voornamelijk in de groep die eerder een perifere revascularisatie of amputatie had ondergaan¹⁴.

Hij benadrukte verder het belang van de gepersonaliseerde behandeling van de patiënt waarbij hij verwacht dat het therapeutisch landschap in de toekomst mogelijk nog complexer zal worden.

Tot slot volgde een discussie waarbij nog eens de mogelijke rol werd aangehaald van aanvullende vasculaire beeldvorming voor risicostratificatie, therapieaanpassingen en betere kosten-batenefficiëntie van dure medicijnen zoals PCSK9-inhibitoren. In primaire preventie wordt in de toekomst vooral veel verwacht van coronaire CT, terwijl men bij invasief onderzoek in kader van een ACS een verdere groei verwacht van OCT.

De eventuele transitie van DAPT naar een duale pathway-inhibitie werd nog niet bestudeerd.

Eén jaar na ACS is bij hoog ischemisch risico en afwezigheid van contraindicaties (tabel 2) verderzetten van DAPT aangewezen (PEGASUS-trial). Volgens professor Nicholls kan men aannemen dat het zelfs zin heeft dit langer dan 3 jaar verder te geven, tenzij de patiënt bloedingscomplicaties zou ontwikkelen of een indicatie zou krijgen voor anticoagulatie. Voor stabiele patiënten met polyvasculair lijden onder acetylsalicylzuur raadt hij duale pathway-inhibitie aan op basis van de resultaten van de COMPASS-trial.

Referenties

1. Jernberg, T., Hasvold, P., Henriksson, M., et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a longterm perspective. Eur Heart J, 2015, 36, 1163-1170.
2. Varenhorst, C., Hasvold, P., Johansson, S., et al. Culprit and non-culprit ischemic events in patients with myocardial infarction: data from SWEDEHEART. J Am Heart Assoc, 2018, 7 (1), e007174.
3. Stone, G.W., Maehara, A., Lansky, A.J. et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med, 2011, 364 (3), 228-235.
4. Narula, J., Garg, P., Achenbach, S. et al. Arithmetic of vulnerable plaques for noninvasive imaging. Nat Clin Prac Cardiovasc Med, 2008, 5, S2-10.
5. Xing, L., Higuma, T., Aguirre, A.D. et al. Clinical Significance of lipid-rich plaque detected by optical coherence tomography: A 4-year follow-up study. J Am Coll Cardiol, 2017, 69 (20), 2502-2513.
6. Kataoka, Y., Wolski, K., Uno, K. et al. Spotty calcification as a marker of accelerated progression of coronary atherosclerosis: insights from serial intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol, 2012, 59 (18), 1592-1597.
7. The SCOT-HEART Investigators. Coronary CT Angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Engl J Med, [Epub ahead of print].
8. PROSPECT II - PROSPECT ABSORB - an Integrated Natural History Study and Randomized Trial. https://clinicaltrials.gov: NCT02171065 [internet].
9. Wallentin, L., Becker, R.C., Budaj, A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med, 2009, 361, 1045-1057.
10. Mauri, L., Kereiakes, D.J., Yeh, R.W. et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med, 2014, 371, 2155-2166.
11. Yeh, R.W., Kereiakes, D.J., Steg, P.G. et al. Benefits and risks of extended duration dual antiplatelet therapy after PCI in patients with and without acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2015, 65 (20), 2211-2221.
12. Bonaca, M., Bhatt, D.L., Cohen, M. et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Eng J Med, 2015, 372, 1791-1800.
13. Bonaca, M. JACC, [in press].
14. Eikelboom, J., Connolly, S., Bosch, J. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med, 2017, 377, 1319-1330.