Hoe kunnen we met eenvoudige oplossingen de efficiëntie van de behandeling bij hoogrisicopatiënten verbeteren?

Inleiding: Wie zijn hoogrisicohartpatiënten? (Dr. A. Konradi, (Rusland))

Dit symposium dat werd gehouden op het jaarlijkse congres van de Europese Vereniging voor Cardiologie werd ingeleid door dr. Konradi uit Rusland. Patienten kunnen als hoogrisicopatiënten beschouwd worden als ze een uitgebreide comorbiditeit en meerdere cardiovasculaire risicofactoren combineren die tot versnelde eindorgaanschade leiden.

Het betreft een steeds groeiende groep patiënten. Door de verbetering van de behandelingsmodaliteiten voor patiënten met cardiovasculair lijden, is er immers een daling van de vroege cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Hierdoor wordt de levensverwachting van patiënten langer en zien we een toename in coronair hartlijden en hartfalen bij oudere patiënten, alsook een toename van comorbiditeiten zoals nierinsufficiëntie en vasculaire dementie.

Door de toenemende complexiteit van de patiënten is polyfarmacie eerder de regel dan de uitzondering. Dat op zich brengt uitdagingen met zich mee: therapietrouw, interacties tussen de verschillende medicatie en een toename van het aantal nevenwerkingen zijn de voornaamste. Aangezien de patiënten in de cardiologische praktijk een alsmaar heterogenere groep vormen, is er volgens dr. Konradi dan ook behoefte aan vastecombinatietherapie, met een bewezen doeltreffendheid, ook indien onderling gecombineerd, die getitreerd kan worden volgens de behoeften van de individuele patiënten en die de therapietrouw kan bevorderen.

Combinatietherapie van bètablokkers en ACE-inhibitoren in één enkele pil: voor wie en waarom (Dr. K. Narkiewicz (Polen))

Dr. Narkiewicz schetste het veranderende beeld van de geneeskunde over het verloop van de laatste decennia. In de jaren 80 werd iedere cardiale pathologie, met hun eigen unieke medicatie behandeld: bètablokker, nitraten en digoxine werden gestart in geval van arteriële hypertensie, ischemisch hartlijden of hartfalen respectievelijk. Toen werd combinatietherapie in principe afgeraden. In de huidige cardiologische praktijk daarentegen is het snel opstarten van combinatietherapie de gouden standaard geworden.

Reeds in de richtlijnen van 2013 voor de behandeling van hypertensie worden de verschillende antihypertensiva op dezelfde hoogte geplaatst en wordt de aandacht gevestigd op het belang om op basis van het patiëntenrisicoprofiel het juiste antihypertensivum te selecteren.

In de richtlijnen voor hypertensie van 2018 wordt er enerzijds de nadruk gelegd op het snel starten van combinatietherapie en anderzijds op het belang om snel correcte bloeddrukcontrole te bereiken.¹

Voor bètablokkers is er in de behandeling van arteriële hypertensie een plaats in geval van angineuze klachten, na een myocardinfarct, bij hartfalen, of in geval van een versnelde hartslag.² Voor oudere patiënten daarentegen, met een lagere orthosympathische activiteit, lijken bètablokkers minder aangewezen. In de EUROPA-trial werd aangetoond dat de combinatie van een ACE-inhibitor + een bètablokker resulteerde in een significante daling van het aantal cardiovasculaire events.² Daarnaast is duidelijk geworden dat in geval van ischemisch hartlijden de behandeling van arteriële hypertensie vaak moeilijker is. In deze patiëntenpopulatie is het snel starten met combinatietherapie om zo snel mogelijk de juiste streefwaarden te bereiken dan ook aangewezen.

Combinatietherapie in één pil van een statine en antihypertensiva: tijd voor actie! (Prof. C. Vlachopoulos (Griekenland))

Dr. Vlachopoulos vermelde dat ook bij patiënten met een laag cardiovasculair risico vaak een combinatie van risicofactoren voorkomt. Vijftig procent van patiënten met een verhoogde bloeddruk heeft ook hypercholesterolemie en dit resulteert in het sneller verouderen van het vaatbed.^{3, 4} De risico's zijn ook additief: hypercholesterolemie geeft over alle stadia van hypertensie een verdubbeling van het risico op CV-events.⁵ Interessant is dat de behandeling van hypertensie samen met hypercholesterolemie resulteert in een 45%-daling van het relatief risico op cardiovasculaire voorvallen, waarbij een behandeling met elk afzonderlijk een reductie van slechts 10 % geeft, wat een synergistisch effect doet vermoeden.⁶

Niettegenstaande we dus beschikken over een goede therapie, werd in EUROASPIRE IV aangetoond dat we helaas zelden onze streefwaarden bereiken, niet voor hypercholesterolemie en niet voor hypertensie en dat is nog meer uitgesproken bij patiënten in secundaire preventie waar strengere streefwaarden gelden.⁷

Kunnen we de efficiëntie van onze therapie voorhogen om zo de streefwaarden te bereiken? ASCOT toonde een 53%-reductie in het relatief risico als bloeddrukverlagende medicatie onder de vorm van een ACE-inhibitor en een calciumantagonist werd gecombineerd met een statine.⁸ Dit voordeel lijkt overigens op de lange termijn behouden te blijven, een indicatie dat het vaatbed minder snel veroudert onder deze combinatietherapie.⁹ Het is ook interessant om te zien dat het toevoegen van een statine ook een betere controle van de bloeddruk geeft.¹⁰

Over het mechanisme van synergie doen er verschillende hypothesen de ronde. Goede atherosclerotische bescherming, verbeteren van de endotheliale functie, verminderen van de oxidatieve stress van LDL-partikels, inhibitie van gladdespierproliferatie en het voorkomen van degradatie van de matrix zouden verstijving van het vaatbed tegengaan. Geen van deze hypothesen kunnen vandaag als bewezen worden beschouwd. Het voordeel van deze combinatietherapie kan echter op basis van de klinische studies moeilijk genegeerd worden.

Waarom combinatietherapie in één pil?

Beide sprekers legden de nadruk op de moeilijkheden en uitdagingen die de 'multirisico-aanpak' en polymedicatie met zich meebrengen. De terughoudendheid van artsen om meerdere klassen van medicatie samen op te starten, alsook deze volgens de richtlijnen snel op te drijven uit angst voor mogelijke ongewenste effecten en beperkte therapietrouw is er één van. Beperkte therapietrouw is sowieso een bezorgdheid terwijl therapietrouw cruciaal is om de streefwaarden in de behandeling van hypercholesterolemie en hypertensie te bereiken. Na 6 maanden zou slechts één op de drie patiënten zijn medicatie nog correct innemen. Belangrijker is dat 9 % van de acute cardiovasculaire events hieraan toegeschreven kan worden.¹¹

Combinatietherapie met verschillende klassen van medicatie met een bewezen doeltreffendheid in één pil kan hier een oplossing bieden. Op deze manier kunnen streefwaarden sneller bereikt worden, wordt de therapietrouw verbeterd en wordt het klinische werk vereenvoudigd aangezien slechts één medicament aangepast moet worden. Het combineren van medicatie in één pil zou aanleiding geven tot een stijging van de therapietrouw met 44 %.¹²

Daarom wordt in de richtlijnen van 2018 voor de behandeling van hypertensie combinatietherapie als de gouden standard beschouwd en is er bijzondere aandacht voor de 'single pill'-strategie.

Referenties

1. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Agabiti Rosei, E., Azizi, M., Burnier, M., et al. Desormais I and Group ESD. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018, 39, 3021-3104.
2. Brugts, J.J., Bertrand, M., Remme, W., Ferrari, R., Fox, K., MacMahon, S. et al. The Treatment Effect of an ACE-Inhibitor Based Regimen with Perindopril in Relation to Beta-Blocker use in 29,463 Patients with Vascular Disease: a Combined Analysis of Individual Data of ADVANCE, EUROPA and PROGRESS Trials. Cardiovasc Drugs Ther, 2017, 31, 391-400.
3. Thoenes, M., Bramlage, P., Zhong, S., Shang, S., Volpe, M., Spirk, D. Hypertension control and cardiometabolic risk: a regional perspective. Cardiol Res Pract, 2012, 925046 doi: 10.1155/2012/925046.
4. Terentes-Printzios, D., Vlachopoulos, C., Xaplanteris, P., Ioakeimidis, N., Aznaouridis, K., Baou, K., et al. Cardiovascular Risk Factors Accelerate Progression of Vascular Aging in the General Population: Results From the CRAVE Study (Cardiovascular Risk Factors Affecting Vascular Age). Hypertension, 2017, 70, 1057-1064.
5. Jackson, P.R.. Cardiovascular risk assessment. Lancet, 2005, 365, 1306.
6. Emberson, J., Whincup, P., Morris, R., Walker, M., Ebrahim, S. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J, 2004, 25, 484-491.
7. Kotseva, K., Wood, D., De Bacquer, D., De Backer, G., Rydén, L., Jennings, C. et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol, 2016, 23, 636-648.
8. Bertrand, M.E., Vlachopoulos, C., Mourad, J.J. Triple Combination Therapy for Global Cardiovascular Risk: Atorvastatin, Perindopril, and Amlodipine. Am J Cardiovasc Drugs, 2016, 16, 241-253.
9. Gupta, A., Mackay, J., Whitehouse, A., Godec, T., Collier, T., Pocock, S. et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet, 2018, 392, 1127-1137.
10. Tocci, G., Presta, V., Citoni, B., Figliuzzi, I., Coluccia, R., Battistoni, A. et al. Favourable impact of statin use on diastolic blood pressure levels: analysis of a large database of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens, 2017, 35, 2086-2094.
11. Chowdhury, R., Khan, H., Heydon, E., Shroufi, A., Fahimi, S., Moore, C. et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J, 2013, 34, 2940-2948.
12. Huffman, M.D., Xavier, D., Perel, P. Uses of polypills for cardiovascular disease and evidence to date. Lancet, 2017, 389, 1055-1065.