Op de derde 'hot line'-sessie van het jaarlijkse congres van de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC) in München zijn vier grote studies gepresenteerd.

1 ATTR-ACT-studie

De ATTR-ACT-studie (The Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy Clinical Trial) die uitgevoerd is in 13 landen, leert dat de inname van tafamidis de overleving en de levenskwaliteit verbetert bij patiënten met een cardiomyopathie door familiaire transthyretineamyloïdose (CM-TTR).

De studie heeft de werkzaamheid, de veiligheid en de tolerantie van tafamidis per os in een dosering van 20 of 80 mg eenmaal per dag vergeleken met die van een placebo gedurende 30 maanden bij patiënten met een CM-TTR.

441 patiënten werden in 3 groepen ingedeeld: tafamidis 80 mg, tafamidis 20 mg en een placebo. De patiënten werden in een 2-1-2-verhouding gerandomiseerd, zodat de dosering van 80 mg de meest voorgeschreven dosering was (figuur 1).

De inclusiecriteria waren bioptisch bewezen amyloïdafzettingen (biopsie van het hart of een ander weefsel), voorgeschiedenis van ziekenhuisopname wegens hartfalen waarvoor diuretica vereist waren, een interventriculair septum van meer dan 12 mm dikte, een pro-BNP > 600 pg/ml en een afgelegde afstand van meer dan 100 meter tijdens de zesminutenstaptest. Exclusiecriteria waren een NYHA-klasse IV, een glomerulusfiltratiesnelheid < 25 ml/min./1,73 m², inname van niet-steroïdale ontstekingsremmers en ernstige ondervoeding.

Het primaire eindpunt van werkzaamheid was een samengesteld eindpunt van overlijden ongeacht de doodsoorzaak en ziekenhuisopnames wegens hartfalen.

Secundaire eindpunten waren de afstand die na 30 maanden in 6 minuten kon worden afgelegd en de levenskwaliteit volgens de KCCQ-OS-vragenlijst (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire).

264 patiënten werden gerandomiseerd naar tafamidis en 177 naar de placebo. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 74 jaar. Ongeveer 90 % van de patiënten was van het mannelijke geslacht. De CM-TTR van het TTRwt-type was de frequentste vorm (76 %). De gemiddelde linkerventrikelejectiefractie bij echocardiografie was 48 %. 61 % van de patiënten zat in NYHA-klasse II en 30 % in NYHA-klasse III. Na 30 maanden was de totale sterfte 30 % lager in de tafamidisgroep dan in de placebogroep, een significant verschil (p = 0,259). Het verschil werd al duidelijk na 18 maanden follow-up (figuur 2).

Het aantal patiënten dat tijdens de follow- up van 30 maanden is overleden, was significant lager in de tafamidisgroep dan in de placebogroep (186 [70 %] versus 101 [57,1 %], p = 0,006). Ook het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen was lager in de tafamidisgroep dan in de placebogroep (138 [2,3 %]) versus 107 [60,5 %], p = < 0,001).

Ook de afstand die in 6 minuten kon worden afgelegd, en de levenskwaliteit van de patiënten, secundaire eindpunten, verbeterden significant (p < 0,001) in de tafamidisgroep.

Tafamidis werd goed verdragen en heeft een geruststellend veiligheidsprofiel in vergelijking met de placebo bij patiënten met een CM-TTR.

Tafamidis blijkt dus doeltreffend te zijn bij patiënten met die aandoening.

2 COMMANDER HF-studie

In de COMMANDER HF-studie, een gerandomiseerde, dubbelblinde studie, verlaagde toevoeging van rivaroxaban aan de klassieke behandeling voor hartfalen bij patiënten met ischemisch hartlijden met een verminderde systolische linkerventrikelfunctie en een sinusritme de sterfte en de incidentie van cardiovasculaire accidenten niet.

De inclusiecriteria waren chronisch hartfalen van ischemische oorsprong met een systolische disfunctie (linkerventrikelejectiefractie lager dan 40 %) en een voorgeschiedenis van ziekenhuisopname wegens hartfalen minder dan 21 dagen voor de randomisatie met een pro-BNP-spiegel > 800 pg/ml of een BNP-spiegel > 200 pg/ml.

De patiënten moesten een optimale behandeling voor hartfalen krijgen en er mocht geen indicatie voor een antistollingstherapie zijn.

Belangrijke exclusiecriteria waren atriumfibrillatie, een hoog bloedingsrisico, een acuut myocardinfarct, hartchirurgie gepland binnen 28 dagen, ernstig hartkleplijden of een glomerulusfiltratiesnelheid lager dan 20 ml/min./1,73 m².

Het primaire eindpunt van werkzaamheid was een samengesteld eindpunt van overlijden ongeacht de doodsoorzaak, myocardinfarct en een acuut vasculair accident.

Secundaire eindpunten van werkzaamheid waren de cardiovasculaire sterfte en een nieuwe ziekenhuisopname wegens hartfalen of een andere cardiovasculaire complicatie.

Het primaire eindpunt van veiligheid was een samengesteld eindpunt van fatale bloeding en bloeding op kritieke plaatsen met een risico op een blijvende handicap.

5 022 patiënten werden in twee groepen ingedeeld: rivaroxaban (n = 2 507 patiënten) 2,5 mg tweemaal per dag of een placebo (n = 2 515) gedurende een mediane duur van 21,1 maanden.

De gemiddelde leeftijd was 66 jaar. Slechts 22 % van de patiënten was van het vrouwelijke geslacht. De linkerventrikelejectiefractie bedroeg gemiddeld 35 %. De meeste patiënten zaten in NYHA-klasse II of III en kregen een optimale behandeling.

In tegenstelling tot wat de auteurs hadden gehoopt, waren de klinische resultaten ongunstig. Er was geen significant verschil in het primaire (p = 0,27) of het secundaire eindpunt tussen de twee groepen.

Er was evenmin een verschil in het eindpunt van veiligheid (fatale bloedingen of bloedingen op kritieke plaatsen met risico op een handicap). Het veiligheidsprofiel van rivaroxaban is dus geruststellend.

3 MITRA-FR-studie

In de MITRA-FR-studie (Percutaneous Repair With the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation ) verlaagde een percutaan herstel van een ernstige functionele mitralisinsufficiëntie met de mitralisclip de sterfte of het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen niet.

Inclusiecriteria waren een ernstige, symptomatische, functionele mitralisinsufficiëntie (opening van de mitralisklep > 20 mm² of een regurgitatievolume > 30 ml) ondanks een optimale medicamenteuze behandeling bij patiënten die tijdens het laatste jaar voor inclusie in de studie in het ziekenhuis waren opgenomen wegens hartfalen, die een linkerventrikelejectiefractie van 15 % tot 40 % hadden en die niet in aanmerking kwamen voor klassieke klepchirurgie.

Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van overlijden ongeacht de doodsoorzaak en ziekenhuisopname wegens hartfalen na 12 maanden.

307 patiënten werden in twee groepen ingedeeld: MitraClip (n = 152) of een controlegroep (n = 152) (Uiteindelijk werden 3 van de 307 patiënten uitgesloten vanwege formaliteiten.).

De kenmerken van de twee groepen waren vergelijkbaar bij inclusie in de studie. De leeftijd was gemiddeld 70 jaar. 78 % van de patiënten was van het mannelijke geslacht. 62 % van de patiënten vertoonde een ischemisch hartlijden en twee derde zat in NYHA-klasse III-IV. De linkerventrikelejectiefractie was gemiddeld 33 %.

Bij analyse van de veiligheid is de techniek veilig en efficiënt gebleken (geen overlijden noch overschakeling op openhartchirurgie tijdens de studie). In 96 % van de gevallen kon de mitralisclip met succes worden ingeplant.

De resultaten over de sterfte en nieuwe ziekenhuisopname wegens hartfalen waren ontgoochelend. Er was geen significant verschil tussen de twee groepen (83 (54,6 %) versus 78 (51,3 %), p = 0,53) Gezien het lage aantal patiënten was de studie echter mogelijk statistisch niet krachtig genoeg. Er zouden dus nieuwe gerandomiseerde studies uitgevoerd moeten worden bij een groter aantal patiënten.

4 GLOBAL LEADERS-studie

In de GLOBAL LEADERS-studie had een combinatie van twee plaatjesremmers, namelijk acetylsalicylzuur en ticagrelor, gedurende één maand gevolgd door ticagrelor alleen gedurende 23 maanden geen sterker effect op een samengesteld eindpunt van overlijden en nieuw infarct dan de standaard plaatjesremmende behandeling.

De auteurs hebben een experimentele strategie, zijnde een combinatie van acetylsalicylzuur en ticagrelor gedurende een maand gevolgd door ticagrelor alleen gedurende 23 maanden, vergeleken met de referentiestrategie bij patiënten met een acuut myocardinfarct of stabiel coronairlijden. De referentiestrategie werd gedefinieerd als een combinatie van acetylsalicylzuur en ticagrelor gedurende een jaar gevolgd door acetylsalicylzuur alleen gedurende 12 maanden bij patiënten die een acuut myocardinfarct hadden doorgemaakt, of als een combinatie van acetylsalicylzuur en clopidogrel gedurende 12 maanden gevolgd door acetylsalicylzuur alleen gedurende 12 maanden bij patiënten met stabiel coronairlijden.

15 991 patiënten werden in 130 centra over de hele wereld in een 1-1-verhouding ingedeeld in twee groepen.

Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van overlijden ongeacht de doodsoorzaak en het verschijnen van een Q-golf wijzende op een nieuw litteken van myocardinfarct tijdens een follow-up van 2 jaar. Na exclusie van 31 patiënten telde de groep die de experimentele strategie kreeg 7 980 patiënten, en de groep die de standaardstrategie kreeg 7 988 patiënten.

Bij inclusie in de studie waren de kenmerken van de twee groepen vergelijkbaar. De leeftijd van de patiënten was gemiddeld 64 jaar. 23 % van de patiënten was van het vrouwelijke geslacht en 75 % had een eentakscoronairlijden.

53 % van de patiënten vertoonde een stabiel coronairlijden en 47 % had een myocardinfarct doorgemaakt.

De resultaten over de veiligheid waren geruststellend. Er was geen significant verschil in veiligheid tussen de twee groepen.

Na een follow-up van een jaar was het eindpunt van overlijden ongeacht de doodsoorzaak en/of verschijnen van nieuwe Q-golven significant lager in de experimentele groep (respectievelijk 156 [1,95 %] en 197 [2,47 %] sterfgevallen, p = 0,028).

Na een follow-up van 2 jaar was er echter geen significant verschil meer in sterfte of verschijnen van nieuwe Q-golven (respectievelijk 304 [3,81 %] en 347 [4,37 %], p = 0,073) (figuur 3).

Tot besluit: het heeft geen zin ticagrelor langer voor te schrijven dan 12 maanden. De therapietrouw aan de behandeling was evenwel minder goed in de experimentele groep dan in de standaardgroep.