Vanaf welk moment moeten we onze therapeutische houding aanpassen? Het zou vanzelfsprekend moeten zijn dat we dat doen vanaf het moment dat een goed uitgevoerde, multicentrische, gerandomiseerde studie een duidelijk voordeel aantoont. En toch ...

De voorbije jaren zijn er innoverende behandelingen beschikbaar geworden die onze gewoonten overhoop hebben gehaald. De komst van de NOAC's is daar een goed voorbeeld van. Momenteel zijn er vier verbindingen op de markt, en voor elk daarvan is uit studies gebleken dat ze grote voordelen bieden ten opzichte van de vitamine K-antagonisten die al decennialang gebruikt worden. Een ander voorbeeld is de komst van LCZ 696 (sacubitril/valsartan), als uitdager van de onaantastbare ACE-remmers, de hoeksteen bij de behandeling van hartinsufficiëntie. En dan zijn er nog de glifozines, de SGLT2-remmers, waarvan in 3 megastudies eindelijk is aangetoond dat ze op cardiovasculair vlak duidelijke voordelen hebben bij diabetespatiënten. Nog een ander voorbeeld zijn de drug-eluting stents (DES) ten opzichte van de naakte stents (BMS), en zo zijn er nog wel wat voorbeelden op te noemen.

We moeten echter vaststellen dat die nieuwe behandelingen maar erg langzaam en erg geleidelijk ingang vinden, wat in schril contrast staat met het getrommel en trompetgeschal waarmee de aankondiging op onze grote Europese of Amerikaanse internationale congressen vaak gepaard gaat. Als een nieuw geneesmiddel gepresenteerd wordt, wekt dat enthousiasme op, we zijn ervan overtuigd dat we de oplossing gevonden hebben voor een probleem dat we als onoplosbaar beschouwden. Helaas hebben die innoverende verbindingen daarna nog een moeilijke, lange weg te gaan.

Eerst komen de experts of andere opinieleiders met hun al dan niet terechte opmerkingen, commentaar of zelfs kritiek op de studie, zodat we al heel wat minder zeker worden. De verbinding moet worden goedgekeurd door de autoriteiten, zoals de Amerikaanse FDA of de Europese EMA. Om goed te zijn moet de verbinding ook worden opgenomen in de internationale guidelines, die zowat de bijbel zijn voor de cardioloog van vandaag. De nationale overheden vormen een andere rem op de lancering. Anderzijds is het niet onlogisch om te stellen dat de resultaten van een uitgevoerde studie door een extern orgaan gecontroleerd moeten worden, maar de vraag is of dat telkens opnieuw moet gebeuren.

Dan komt de dag dat de verbinding op de markt komt, en je zou kunnen denken dat alles dan van de ene dag op de andere verandert. We zaten er immers al maanden of zelfs jaren op te wachten. Maar dan volgt de vaststelling dat er nog heel wat horden te nemen zijn, op verschillende niveaus.

Het niveau van de voorschrijver blijft uiteraard onontbeerlijk, en de ene arts is veeleer terughoudend, terwijl de andere avontuurlijker is. De angst voor het onbekende bestaat wel degelijk en houdt verband met de mogelijke bijwerkingen van een geneesmiddel waar men niet mee vertrouwd is. Elke arts weet dat een patiënt die vitamine K-antagonisten inneemt een bloeding kan vertonen, en dat is een risico dat men erbij neemt en dat niet opweegt tegen de bekende voordelen. Als we onze eerste ervaringen opdoen met een NOAC, kan een kleine bloeding die optreedt veel bedreigender lijken dan het verwachte voordeel volgens de studie, die plots te mooi lijkt om waar te zijn. Op dat vlak is educatie van artsen dus onontbeerlijk, net zoals we tijdens onze opleiding of stages geleerd hebben om de 'oude' geneesmiddelen te gebruiken. Het is dus niet meer dan logisch dat artsen zich geleidelijk aan een eerste idee vormen en vervolgens meer gaan experimenteren. Besprekingen tussen collega's met meer of minder ervaring maken daar deel van uit, net zoals 'real life' registerstudies, die geruststellend kunnen werken. Die studies zijn ook belangrijk omdat de populatie van de studies relatief verschilt van de gemiddelde patiënt die we op consultatie zien, en die vaak ouder is en meer comorbiditeiten vertoont.

De media en onze autoriteiten liggen trouwens op de loer en kunnen als controle fungeren. Helaas kiezen de media al te vaak voor de spektakelwaarde van bepaalde aankondigingen. We denken aan het verhaal van de statines, die - volgens sommigen - onnodige en gevaarlijke geneesmiddelen, die plots verantwoordelijk waren voor elk pijntje. Soms grensde dat zelfs aan revisionisme. Ook onze overheden zijn niet altijd vrij te pleiten, want nieuwe geneesmiddelen zijn helaas vaak ook duurder. Enerzijds willen politici niet achterop geraken, maar het is ook nodig om op lange termijn te investeren, wat misschien niet rendabel is, of erger nog, alleen rendabel voor een concurrent. Dat geldt des te meer voor het Belgische gezondheidssysteem, dat door de vele machts- en competentieniveaus erg ingewikkeld is. We kunnen ons afvragen of bepaalde analyses die uitgevoerd worden door 'volstrekt neutrale en onafhankelijke' instellingen aan de basis niet vertekend zijn, alleen maar door de kostprijs van het geneesmiddel en het feit dat de voordelen op andere vlakken niet zichtbaar zijn. De problematiek van de kosten-batenanalyses is wel degelijk aanwezig, met alle mogelijke methodologische problemen die tot heel wat verhitte discussies en debatten leiden. We kunnen het zelfs nog sterker stellen: als het geneesmiddel eenmaal in het generische stadium beland is, wordt het minder duur en zou de situatie herbekeken moeten worden. Waarschijnlijk zal dat echter niet gebeuren, omdat het tegen die tijd een 'oud geneesmiddel' is geworden dat door iedereen gebruikt wordt. De besluitvormers-terugbetalingsinstanties hebben er dus belang bij om de verandering 'relatief een beetje' af te remmen, om het wat karikaturaal te stellen.

En waar staat de patiënt in dat verhaal? In theorie zou het hele debat rond hem moeten draaien en zou hij op een neutrale manier geïnformeerd moeten worden, maar in de praktijk is dat moeilijk. Hoe we een verandering uitleggen aan een patiënt hangt immers af van onze persoonlijke overtuiging. Als het niet goed gaat met een patiënt, is het vrij eenvoudig om zijn behandeling aan te passen, maar dat wordt al veel moeilijker bij een patiënt die nagenoeg geen symptomen heeft en die goed vertrouwd is met een geneesmiddel dat hij al jarenlang inneemt. Bij preventieve behandelingen speelt dat probleem nog meer. Een diabetespatiënt heeft niet rechtstreeks last van zijn diabetes, maar van de gevolgen ervan. We moeten de glykemie beslist verlagen, maar de uitdaging bestaat erin dat te doen met de verbindingen die op micro- en macrovasculair vlak de beste resultaten geven. Voor dat type patiënt zijn de bijwerkingen ook erg belangrijk. Waarom is het nodig om alle mogelijke bijwerkingen te beschrijven in de bijsluiters, die gretig gelezen worden door de patiënten? Ze slagen er zelfs in om de kleine lettertjes te ontcijferen en een punt te vinden dat 'exact' overeenkomt met hun aanvoelen, terwijl maar weinigen de clausules lezen van een computerprogramma dat ze downloaden op hun pc, en de meesten gewoon op 'aanvaarden' klikken. Er moet dus een vertrouwensrelatie bestaan tussen de arts en de patiënt, in plaats van wantrouwen tegenover het nieuwe geneesmiddel.

De conclusie luidt dus dat we vooruit moeten, maar voorzichtig. Er is de voorbije decennia een aanzienlijke vooruitgang geboekt, en goede gerandomiseerde studies hebben er maar zeer zelden toe geleid dat we op onze stappen terug moesten komen.