Secondaire mitralisklepinsufficiëntie (MI) ontstaat door linkerkamerdilatatie en -disfunctie. Het is dus in se geen klepaandoening, maar een linkerkameraandoening die een lek van de mitralisklep als gevolg heeft. Vaak vinden we een gedilateerde annulus, maar ook een apicale en laterale verplaatsing van het subvalvulaire apparaat, dit in tegenstelling tot de MI bij gedilateerde annulus in patiënten met voorkamerfibrillatie en bewaarde linkerkamerafmetingen en -functie. Dit leidt ertoe dat - samen met een verminderde sluitingskracht ('closing forces') door de verminderde linkerkamerfunctie - malcoaptatie, al of niet met malappositie van de klepblaadjes, leidt tot een kleplek.¹

De kwantificatie van de mitralisklepinsufficiëntie is niet zo eenvoudig en valt buiten het domein van dit artikel maar de echografist heeft zijn handen vol aan het vellen van een eindoordeel over de ernst van het kleplijden via een geïntegreerde benadering van kwantitatieve en semikwantitatieve parameters, eventueel met nog een aanvullend MRI. Een bijkomende moeilijkheid is dat Europese en Amerikaanse richtlijnen niet overeenkomen over de scheidingslijn tussen matige en ernstige secondaire MI. Ernstige secondaire MI wordt gedefinieerd in de 2017 European Society of Cardiology (ESC) richtlijnen als een EROA > 20 mm² en een regurgiterend volume > 30 mL (vanaf deze waarde is de prognose van deze patiënten beduidend slechter) terwijl de 2017 American Society of Echocardiography richtlijnen de grens voor ernstige MI legt op een EROA > 40 mm². Maar een EROA > 30 mm² kan ook overeenkomen met een ernstige MI als bijkomende parameters dit ondersteunen, zoals een terugstroom in systole in de pulmonale venen. De onzekerheid over de definitie van ernstige secondaire MI spruit voort uit enerzijds het feit dat elke vorm van MI een impact heeft op de prognose van deze patiënten en anderzijds dat er momenteel geen enkele therapie voor MI beschikbaar is die een impact heeft op de prognose van deze patiënten.

Een vierde van de patiënten met hartfalen met verminderde LV-ejectiefractie (HFrEF) vertoont ernstige secondaire MI en de aanwezigheid van dit belangrijk kleplek is geassocieerd met een mortaliteit van 40-50 % over 3 jaar. Of secondaire MI slechts een 'marker' is voor ernstige LV-disfunctie en hierdoor gepaard gaat met een hoge mortaliteit of het zelf verantwoordelijk is voor een slechte prognose is niet duidelijk, ook omdat dit kleplijden nog niet efficiënt behandeld kan worden. Zowel chirurgische correctie als percutane technieken hebben tot op vandaag geen bewezen gunstig effect op de overleving van deze patiënten.

Vanwege alle redenen die hierboven aangehaald werden, kunnen de richtlijnen maar een lage graad van evidentie geven voor hun aanbevelingen voor de behandeling van secondaire MI (meestal level of evidence C). Wat de basis nog steeds vormt van de behandeling van dit kleplijden is de optimale medische therapie van hartfalen met het optitreren van de dosissen van angiotensine-converter-enzyminhibitor, bètablokker en mineralocorticoïdenreceptorantagonist, alsook van de diuretica, om een optimale vullingsstatus te bereiken. Cardialeresynchronisatietherapie voor die patiënten met een LBTB met een QRS-breedte > 130 ms is eveneens aangewezen, aangezien in responders de LV reverse remodelling en herstel van de synchrone papillairspiercontractie de 'closing forces' van de mitralisklep doen toenemen waardoor de secondaire MI kan afnemen. Chirurgisch klepherstel (of -vervanging als de anatomie herstel onmogelijk maakt) is aangewezen bij die patiënten die ook CABG moeten ondergaan en ernstig MI vertonen ('level of recommendation': I). Bij deze patiënten met een LVEF < 30 % kan chirurgie overwogen worden als revascularisatie mogelijk is en viabiliteit aanwezig is (IIa). Bij patiënten zonder indicatie voor revascularisatie en een LVEF > 30 % kan chirurgie of transkatheterbehandeling overwogen worden, afhankelijk van het chirurgisch risico en de anatomie (IIb). Bij patiënten met een LVEF < 30 % die symptomatisch blijven ondanks optimale medische therapie, moet het hartteam zich uitspreken over mogelijke therapeutische opties zoals LV-assistdevice, harttransplantatie, mitralisklepherstel en transkatheter 'edge-to-edge repair', de MitraClip-procedure, en dit op individuele basis (IIb).

'Percutaneous edge-to-edge mitral valve repair' (MitraClip) is een alternatief voor chirurgisch klepherstel om de symptomen van de patiënten te verhelpen, de functionele capaciteit en de cardiale hemodynamiek te verbeteren, en om het aantal hospitalisaties voor hartfalen te verminderen. Nieuwe transkathetertechnieken voor de behandeling van secondaire MI worden ontwikkeld: Carillion-, Cardioband-, en Mitralign-devices zijn ontwikkeld om de annulusafmetingen te reduceren. Verschillende transkathetermitralisklepvervangingsystemen staan in de pijplijn: Tendyne, CardiAQ-Edwards, Neovasc,Tiara, Intrepid, Caisson, HighLife, MValve System, en NCSI NaviGate Mitral. Belangrijk te onthouden is dat geen van al deze transkatheterbehandelingsmethoden, noch chirurgische mitralisklepvervanging of -herstel een bewezen gunstige impact hebben kunnen aantonen op de prognose van deze hartfalenpatiënten met ernstige secondaire MI. De mortaliteit van deze patiënten blijft torenhoog: 14-20 % na 1 jaar.

Om die redenen hebben we absoluut nood aan gerandomiseerde studies om de hopelijk positieve impact aan te tonen van deze nieuwe behandelingsmethoden, zowel op de symptomatologie, als op de overleving in deze patiëntengroep, in vergelijking met optimale medische therapie. Daarom keek de cardiologische gemeenschap uit naar de MITRA-FR-trial, voorgesteld op het recente ESC en simultaan gepubliceerd in de New England Journal of Medicine.²

Na 1 jaar bleek er geen statistisch verschil te bestaan voor het primaire eindpunt tussen de twee behandelingsstrategieën.

De auteurs besluiten dan ook dat met de huidige selectie van patiënten percutane behandeling niet resulteert in een overlevingsbenefiet en dat mogelijk de primaire driver voor mortaliteit dus de cardiomyopathie is en niet de MI.

Hoewel er ook bij deze studie vragen gesteld kunnen worden over sommige tekortkomingen, die trouwens beschreven worden in het artikel, zijn veel cardiologen net zoals ik niet echt verbaasd over dit negatieve resultaat. Waarom zou een percutane techniek van een kleplek waarvan de origine de cardiomyopathie is en waarbij het resultaat na percutane behandeling minder goed is in vergelijking met chirurgisch herstel, wel een prognostisch voordeel geven en de chirurgische techniek met beter resultaat niet? Dit zou enkel verklaard kunnen worden doordat een lagere mortaliteit van de ingreep de prognose van deze patiënten nu wel significant zou doen dalen, ondanks het feit dat het resultaat van de techniek minder optimaal is. Dit lijkt weinig waarschijnlijk. Of was de studiepopulatie niet optimaal gekozen?

De inkt van dit artikel is nog niet droog of er verschijnt op de valreep nog een nieuw artikel in dit verband. De COAPT-trial verscheen net in de New England Journal of Medicine³ en werd voorgesteld op het TCT-congres. Deze trial toont deze maal wel een significant verschil tussen optimale medische therapie met en zonder MitraClip-behandeling voor wat betreft overlijden of hospitalisatie voor hartfalen. Ook mortaliteit 'all-cause' was significant lager in de MitraClip-groep.

Hoe kunnen we deze verschillen uitleggen? Dit is niet eenvoudig en het zal ons wat meer analysetijd vragen om deze twee onderzoeken grondig met elkaar te vergelijken maar wat wel al opvalt is dat in COAPT de Amerikaanse richtlijnen werden gevolgd voor een ernstige MI en niet de Europese zoals in MITRA-FR, dat de patiënten in de COAPT-trial vermoedelijk vroeger in hun ziekteproces werden behandeld, aangezien de linkerkamer-einddiastolische afmetingen beduidend kleiner waren in de COAPT i.v.m. de MITRA FR (101 vs 135 mL/m²) en bovendien bleken de resultaten op het verminderen van de MI ook beter in COAPT (In MITRA-FR kreeg 9 % geen clip, in COAPT 5 % niet. In MITRA-FR bleek 9 % een residuele MI ≥ 3+ te hebben na clipping, in COAPT 5 %.).

Nieuwe trials met MitraClip of andere devices zullen dus moeten uitwijzen welke van deze patiënten met een secondaire MI het meest gebaat zijn met een devicetherapie en wanneer juist in het verloop van hun ziekte deze techniek het meest optimale resultaat kan bieden. COAPT lijkt te suggereren dat we dit moeten doen bij een patiënt met optimale medische therapie voor hartfalen en voor het LV zeer sterk gedilateerd is, vroeger in het verloop van de ziekte dus, en dat een optimaal resultaat moet nagestreefd worden (resiudele MI ≤ 2+).

COAPT voegt dus een positieve noot toe aan dit verhaal! Het artikel van professor Claeys verder in dit nummer gaat dieper in op deze studies.

Referenties

1. Lavall, D., Hagendorff, A., Schirmer, S.H., Böhm, M., Borger, M.A., Laufs, U. Mitral valve interventions in heart failure. ESC Heart Fail, 2018, 5, 552-561.
2. Obadia, J.-F., Messika-Zeitoun, D., Leurent, G., Iung, B., Bonnet, G., Piriou, N., et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med, 2018, 27, DOI: 10.1056/NEJMoa1805374.
3. Stone, G.W., Lindenfeld, J.A., Abraham, W.T., Kar, S., Lim, D.S., Mishell, J.M., et al., for the COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med, 2018, DOI: 10.1056/ NEJMoa1806640.