Consensusdocument voorgesteld op hartfalensymposium in Wenen

Inleiding

Het voorbije Heart Failure-congres stond in het teken van HFpEF, een aandoening die de komende decennia belangrijker zal worden dan HFrEF. Daar waar een tweetal decennia geleden ongeveer 30 % van de patiënten met symptomatisch hartfalen (HFpEF + HFrEF) HFpEF had, is dit percentage tegenwoordig opgelopen tot meer dan 50 %.

Men gaat er immers van uit dat tegen 2020 65 % van de hartfalenpatiënten in de westerse wereld een EF groter dan 40 % zal hebben. HFpEF is een aandoening die al snel geassocieerd wordt aan risicofactoren en comorbiditeiten die veelvuldig voorkomen in onze westerse bevolking. HFpEF-patiënten zijn typisch oudere patiënten, hebben overgewicht, zijn vaak van het vrouwelijke geslacht en hebben andere voorbeschikkende factoren zoals hypertensie en metaboolsyndroom. Het is voor de arts dan ook vaak moeilijk om door de bomen het bos te zien en deze patiënten snel te detecteren. Meer nog, aangezien velen onder hen een pleiade van atypische, niet-cardiale klachten hebben zoals gedaalde inspanningstolerantie, inspanningsdyspnoe en perifere oedemen worden veel van deze patiënten miskend. Dit is een frequent voorkomend probleem in de dagelijkse klinische praktijk. Met de nieuwe diagnostische guidelines opgenomen in een consensusdocument probeert de Heart Failure Association van de ESC (HFA) dan ook tegemoet te komen aan deze verzuchtingen.

Diagnose van HFpEF anno 2018

Het was in 2007 dat de HFA van de ESC onder leiding van prof. Walter Paulus een consensusdocument uitwerkte dat de leidraad zou vormen voor de clinicus om HFpEF te diagnosticeren (Eur Heart J, 2007, 28 (20), 2539-2550). Aan de hand van echocardiografische en hemodynamische rule in- en rule out-criteria E/E', LVEF, LVEDVI, LAVI, E/A en DT voor echo en LVEDP, PCWP, LVEF en LVEDVI wat betreft invasieve hemodynamische work-out en serum-BNP- of Nt-proBNP-bepalingen, definieerden ze HFNEF, hartfalen met normale EF, het latere HFpEF. Hun richtlijnen werden later geïncludeerd in de 2016 ESC HF guidelines. Om HFpEF correct te diagnosticeren moeten naast tekenen en symptomen van hartfalen en een LVEF ≥ 50 % ook een verhoogd BNP en/ of tekens van diastolische disfunctie op echo of op KT en/of structurele afwijkingen zoals LVH of linkeratriumvergroting aanwezig zijn. Opmerkelijk in dit algoritme is de prominente plaats van de biomarkers in de diagnostiek, zeker als men weet dat ze volgens de guidelines niet obligaat zijn om een correcte diagnose voor HFrEF te stellen.

HF-PEF2-score

Recentelijk werd voortgaande op deze aanbevelingen binnen de schoot van de HFA de HF-PEF2-score uitgewerkt die op het recente Heart Failure congres in Wenen door prof. Burkert Pieske (Charité- Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany) voorgesteld werd aan het brede publiek (figuur 1). HF-PEF2 is een acroniem voor 'Pretest assessment', 'Echocardiographic and Natriuretic Peptide score' (E step: Diagnostic work-up), 'Functional exercise echocardiography and hemodynamic work-up' (F-step: advanced workup). Ten slotte is er de laatste stap die de zoektocht naar de onderliggende etiologie inhoudt (F2 step: 'Find the aetiology'). Met dit vierstappenplan beogen de auteurs snel en accuraat de diagnose van HFpEF te stellen.

De 'Pretest assessment' of de screening kan idealiter door de huisarts of door eender welke andere gezondheidswerker uitgevoerd worden en laat toe om snel aan de hand van risicofactoren, voorgeschiedenis, ecg en labtesten zoals Hb en BNP, en evaluatie van de LV EF via echo na te gaan of de patiënt al dan niet at risk is voor het ontwikkelen van HFpEF. Een patiënt die zich presenteert met hartfalenklachten en een van de kenmerken heeft vermeld in figuur 1 heeft mogelijk HFpEF en moet doorverwezen worden naar de cardioloog voor een standaardechocardiogram niet alleen ter bepaling van de EF maar ook om zoals de auteurs het definiëren 'niet-myocardgerelateerde pathologie' uit te sluiten.

De volgende stap is de E-stap - Echocardiographic and Natriuretic Peptide score - is volgens Pieske het meest vernieuwend en bestaat eruit een uitgebreidere echo te verrichten waarmee men naast functionele ook morfologische criteria in kaart brengt en men afhankelijk van de ernst van de afwijking 1 of 2 punten geeft (figuur 2). Ook BNP/Nt-proBNP spelen een rol in de risicostratificatie. Opmerkelijk hierbij is wel dat verschillende cut-offwaarden gehanteerd worden, afhankelijk van het feit of de patiënt al dan niet in VKF is. De som van deze punten leidt tot een HFpEF-likelihood-risk-score (geen abnormale HFpEF-bevindingen: 0 punten vs. sterk afwijkende HFpEF-bevindingen: 6 punten). Zo de patiënt 5 punten of meer scoort, is de diagnose van HFpEF zeker. Zo de score lager dan 2 bedraagt, kan HFpEF uitgesloten worden. Wanneer daarentegen de puntenscore zich tussen 2 en 4 bevindt, moeten aanvullende onderzoeken verricht worden om HFpEF uit te sluiten.

Dit brengt ons tot de F-stap: Functional exercise echocardiography and hemodynamic work-up (F-step: advanced work-up). Deze patiënten die zich in de grijze (2-4) zone bevinden, worden volgens het consensusdocument best verwezen naar de hartfalenspecialist voor inspanningsechocardiografie waarbij men nagaat of de in stap 3 vermelde criteria vervuld worden na een minimale belasting van 20 Watt. Tijdens dit onderzoek wordt voornamelijk gekeken naar veranderingen in E /E'- en TR-snelheden. Zo deze test niet conclusief is, moet een invasieve oppuntstelling met fietskatheterisatie (fiets-KT) overwogen worden. Bij een LVEDP > 16 mmHg, of PCWP > 12 mmHg in rust heeft de patiënt HFpEF. Zo niet wordt een fiets-KT met invasieve drukmeting voorgesteld. Een PCWP ≥ 25 mmHg op het einde van de fietstest is conclusief voor HFpEF.

Zodra het vermoeden van HFpEF bevestigd is, moet actief gezocht worden naar een al dan niet corrigeerbare onderliggende oorzaak (F2 step: 'find the aetiology') (figuur 3). Ook deze stap is essentieel voor Pieske en laat toe de juiste therapie uit te stippelen. Zo kan bijvoorbeeld een fietstest helpen om ischemie of chronotrope incompetentie te objectiveren. Ook de bloeddrukrespons tijdens een fietsproef kan een manier zijn om een onderliggend hypertensief hartlijden te diagnosticeren. Voorts kan ter uitsluiting van onderliggende cardiomyopathieën ook een cardiale MRI verricht worden en kan eventueel een myocardbiopsie overwogen worden. Ten slotte kan een myocardscintigrafie of specifieke labotest helpen de onderliggende oorzaak te detecteren. Gezien de afwezigheid van een alom evidencebased therapie is het uitermate belangrijk om intensief naar de etiologie te zoeken om zo toe te laten de therapie te titreren in functie van het onderliggende hartfalenfenotype dat de HFpEF veroorzaakt. Anders blijft de therapie louter supportief.

Conclusie

Voor vele clinici blijft de diagnose van HFpEF 'moeilijk' waardoor bij heel wat patiënten de aandoening niet of vaak te laat gediagnosticeerd wordt. Gezien het groeiend aantal patiënten met deze aandoening is het dan ook noodzakelijk om duidelijke guidelines te ontwikkelen die de clinicus helpen om deze diagnose te stellen. HFpEF kan immers relatief eenvoudig gediagnosticeerd/geobjectiveerd worden aan de hand van abnormale, al dan niet invasief gemeten, cardiale parameters. Voorts moeten we met het oog op de toekomst ook de evaluatie van de vullingsdrukken van de patiënt tijdens inspanning meer betrekken in onze besluitvorming.

De nieuwe richtlijnen voorgesteld op het laatste Heart Failure congres geeft de clinicus een handig hulpmiddel om in verschillende stappen de diagnose van HFpEF snel en accuraat te stellen.