De laatste sessie van de BWGIC Spring Meeting, 'Burning Issues', werd geopend door prof. W. Desmet, die de dubbele antiplaatjestherapie (DAPT) na het plaatsen van een coronaire stent besprak.

Vooreerst herinnerde hij aan het belangrijke residuele risico op ischemische voorvallen na een acuut coronair syndroom, in het bijzonder bij patiënten met een bijkomende risicofactor, zoals een leeftijd boven de 65 jaar, diabetes mellitus, een eerder myocardinfarct of chronisch nierlijden. Bij deze recidieven van ischemische problemen blijken in een meerderheid van de gevallen andere coronaire letsels betrokken dan het letsel dat het initiële probleem veroorzaakt had. Bovendien gaat een tweede infarct gepaard met ernstiger verwikkelingen dan een eerste infarct: een dertig keer hogere mortaliteit, een verdubbeling van de incidentie van voorkamerfibrillatie, atrioventriculair blok, post-infarct angor en hartfalen, evenals drie keer meer kans op ventrikelruptuur. Het is dan ook niet verwonderlijk dat verschillende gerandomiseerde studies en registers onderzochten of een verlengde toediening van DAPT na een acuut coronair syndroom en/of na coronaire stenting een gunstig effect had op het voorkomen van nieuwe ischemische voorvallen. De overgrote meerderheid van deze studies kwam tot de conclusie dat een verlengde DAPT-duur weliswaar resulteerde in een afname van een gecombineerd ischemisch eindpunt, echter steeds ten koste van een toename in de incidentie van majeure bloedingen. Daarenboven bleek de afname van ischemische voorvallen niet te resulteren in een reductie van de mortaliteit. Integendeel, in sommige studies werd een toename van de niet-cardiale mortaliteit vastgesteld, die in een meta-analyse zelfs bleek te resulteren in een beperkte, maar significante toename van de totale mortaliteit. Hierbij moet opgemerkt worden dat in deze studies zeer verschillende types patiënten werden opgenomen (stabiele en instabiele; laag en hoog bloedingsrisico), en dat vooral nog drug-eluting stents van de eerste generatie gebruikt werden, waarvan intussen duidelijk is aangetoond dat ze een hogere incidentie van stenttrombose kennen dan de heden gebruikte coronaire stents.

De PEGASUS-TIMI 54-studie, die ruim 21 000 patiënten randomiseerde tot een verlengde, 3 jaar durende behandeling met een van twee dosissen ticagrelor of acetylsalicylzuur alleen na een jaar conventionele DAPT na een myocardinfarct, resulteerde in een duidelijk ander beeld: hoewel er met de verlengde DAPT opnieuw meer, zij het geen fatale noch intracraniële, bloedingen voorkwamen, werd er een reductie van 16 % opgetekend van een gecombineerd ischemisch eindpunt. Deze reductie was significant voor myocardinfarct en beroerte, en bijna significant voor cardiovasculair overlijden.

Hoe valt het globaal verschil in uitkomst tussen deze studie en de vorige studies van verlengde DAPT-behandeling na coronaire stenting te verklaren? Vooreerst en meest belangrijk werden in PEGASUS enkel patiënten met een hoog ischemisch risico opgenomen. Niet alleen moesten ze 1 tot 3 jaar voor randomisatie een myocardinfarct doorgemaakt hebben, maar bovendien moest er nog minstens een van de volgende bijkomende risicofactoren aanwezig zijn: leeftijd van 65 jaar of ouder, behandelde diabetes mellitus, een eerder doorgemaakt myocardinfarct, meervatslijden of chronisch, niet-eindstadium nierlijden. In aparte analyses van deze subgroepen bleek inderdaad dat de grootste winst in reductie van ischemische eindpunten bereikt werd bij de patiënten met het hoogste ischemisch risico. Het is dus een logische keuze om deze verlengde DAPT te reserveren voor patiënten met het hoogste ischemisch risico. Een bijkomende verklaring wordt geboden door een bevinding van een eerdere studie, m.n. dat stabiele patiënten blijkbaar een hoger risico hebben op majeure bloedingen onder verlengde DAPT. Deze stabiele patiënten werden niet opgenomen in PEGASUS. Bovendien hadden alle patiënten in PEGASUS reeds een jaar conventionele DAPT zonder grote problemen achter de rug, waardoor patiënten met een zeer hoog bloedingsrisico reeds uitgefilterd waren. Ten slotte zijn er argumenten dat ticagrelor mogelijk een gunstigere invloed heeft op mortaliteit dan clopidogrel en prasugrel.

Deze inzichten, m.n. dat men patiënten met een hoog bloedingsrisico best niet te lang aan DAPT blootstelt, dat patiënten die een stent krijgen in het kader van stabiel coronairlijden weinig winst hebben bij verlengde DAPT en dat de patiënten met het hoogste ischemisch risico de grootste winst boeken met verlengde DAPT, hebben zich vertaald in de laatste richtlijnen van de ESC. In deze richtlijnen adviseert men DAPT met clopidogrel gedurende 6 maanden na plaatsing van een drug-eluting stent (die in de richtlijnen duidelijk de voorkeur geniet boven een bare-metal stent) bij stabiel coronairlijden. In geval van hoog bloedingsrisico kan men overwegen om deze behandeling te verkorten tot 3 maanden, uitzonderlijk zelfs tot 1 maand. Na stentimplantatie wegens acuut coronair syndroom bedraagt de standaardduur van DAPT een jaar, bij voorkeur met ticagrelor of prasugrel. In geval van een hoog bloedingsrisico kan men overwegen de behandeling in te korten tot 6 maanden. Bij de patiënten met een sterk verhoogd ischemisch risico (zoals deze in PEGASUS) kan men de therapie verlengen voor 3 extra jaren, op voorwaarde dat het bloedingsrisico niet te hoog is. Deze laatste beslissing is in de kliniek niet steeds eenvoudig, aangezien men niet zelden een verhoogd bloedingsrisico en een verhoogd ischemisch risico aantreft bij dezelfde patiënt.

De grootste verandering in de richtlijnen is dus dat men niet meer een vaste duur van DAPT aanbeveelt, maar dat deze kan variëren 'op maat' van het profiel van de patiënt: korter dan standaard bij een hoog bloedingsrisico, en langer bij een hoog ischemisch risico in de afwezigheid van een hoog bloedingsrisico.