Lang geleden bestonden er slechts weinig middelen om zieken te verzorgen. Eerst werd heil gezocht in de natuur, en - waarschijnlijk door trial-and-error - leerden mensen dat bepaalde planten nuttig kunnen zijn. De kennis groeide aanvankelijk traag, maar sinds het oude Egypte of het Griekenland van Hippocrates werd er enorme vooruitgang geboekt en werd de geneeskunde steeds wetenschappelijker, vooral vanaf de 19de eeuw met de vooruitgang van de chemie en van de laboratoriumtechnieken. Van de 20ste eeuw tot heden kenden de geneesmiddelen en de chirurgische technieken een bijna exponentiële groei, zodat niet alleen de levensduur, maar ook onze levenskwaliteit toenam.

De wetenschappelijke geneeskunde is gebaseerd op studies. Aanvankelijk werden die uitgevoerd op een relatief klein aantal patiënten, maar na verloop van tijd kwamen de gerandomiseerde, dubbelblinde, multicentrische studies met duizenden patiënten om het nut van een bepaalde innovatie of de superioriteit van een bepaalde aanpak ten opzichte van een andere aan te tonen.

Wegens de toenemende complexiteit en de hyperspecialisatie ontstond bij de artsen de behoefte aan eenvoudige aanbevelingen om hen in hun dagelijkse praktijk te leiden. Die befaamde guidelines zijn zo een echt begrip geworden in de cardiologie. Elk jaar kijken artsen reikhalzend uit naar de updates, die met veel omhaal worden voorgesteld tijdens internationale meetings zoals die van de European Society of Cardiology, die hiervoor zowat een monopolie heeft.

Het belang van de guidelines is duidelijk en uit studies blijkt dat, als ze goed worden toegepast, de kwaliteit van onze praktijk verhoogt. Als we de redenering extreem doortrekken, zouden we bijna kunnen stellen dat het efficiënter is om de guidelines zonder nadenken toe te passen. Als u bijvoorbeeld een patiënt met hartfalen en een slechte systolische functie heeft, moet u hem 'systematisch' en zonder nadenken om te beginnen een middel dat het converterend enzym en het aldosterongehalte remt en een bètablokker voorschrijven, idealiter in combinatie met een implanteerbare defibrillator. Doet u dat niet, dan bent u een slechte cardioloog, en er wordt zelfs overwogen om 'kwaliteitsindicatoren' te ontwikkelen op basis van dat concept. De guidelines hebben zeker zwakke kanten en het is belangrijk om ze te herkennen. Anderzijds kan een arts moeilijk een expert zijn op elk gebied om elk item correct in perspectief te kunnen bekijken en bepaalde specifieke punten te kunnen bespreken.

Algemeen gesproken, moeten artsen beseffen dat deze guidelines aanbevelingen zijn die niet allemaal dezelfde bewijskracht bezitten. Sommige zijn gebaseerd op grootschalige, gerandomiseerde studies, andere zijn louter gebaseerd op de mening van enkele experts (niveau C), met een mogelijk risico op enige bias. Zelfs de onaantastbare aanbevelingen (niveau IA) die gebaseerd zijn op grote, gerandomiseerde studies hebben beperkingen, en de voornaamste houdt verband met de bestudeerde populatie, de patiënten die zijn ingesloten in de studie en diegenen die zijn uitgesloten om tal van redenen. In de dagelijkse praktijk, min of meer in te schatten aan de hand van gegevens die afkomstig zijn uit registers, gaat het meestal om oudere personen met meer comorbiditeit, wat hun behandeling aanzienlijk compliceert en de deur openzet voor onvermijdelijke compromissen. Daarom is de goede geneeskundige praktijk nog altijd een ambacht, in de edele betekenis, en niet zozeer een strikt wetenschappelijke aangelegenheid. De aanbevelingen dienen als richtlijn, als hulpmiddel bij onze diagnostische en therapeutische reflectie, maar houden op zich geen verplichting in. Het zou trouwens al interessant zijn om in de eigen populatie na te gaan welk percentage patiënten ingesloten zou mogen worden in 'deze fameuze mythische studie' die wordt geacht de basis van onze reflectie te vormen.

Momenteel heerst er een trend die misschien wel schadelijker is. Er is sprake van zorgtrajecten, kwaliteitscriteria (of zelfs uitmuntendheidscriteria …), en ook nog van accreditatie. Tegenwoordig houdt men ervan om welomlijnde diagnostische en therapeutische algoritmes te creëren, waarin de patiënt zich aanbiedt bij 'start', dankzij enkele relevante vragen doorschuift naar 'diagnose', vervolgens wordt doorverwezen naar een behandeling en de 'uitgang' bereikt na enkele geprogrammeerde stappen. De dynamiek is dus voornamelijk binair in deze aanpak, want het is natuurlijk ideaal om alles te kunnen programmeren op een computer om het werk van de arts, die antwoordt met ja of nee, te vereenvoudigen. Een computer geeft immers de voorkeur aan de optie 'zwart of wit' zonder tussenschakeringen 'lichtgrijs of donkergrijs', en zeker niet 'middelgrijs'. Voor een stereotype aandoening kan het systeem voordelen bieden. Het typische voorbeeld is een myocardinfarct van het type STEMI, en dat is waarom onze besluitvormers vaak dit model kiezen om het concept te testen. Pijn in de thorax? Ja. Een ecg maken en nagaan of er ST-elevatie is? Ja. En daar ondergaat de patiënt al hartkatheterisatie en de rest volgt, met het ontslag van de patiënt dat al vastligt van bij de opname en met een vooraf bepaalde behandeling, brief en facturatie inbegrepen. In theorie kunnen we ons een hele reeks behandelingstrajecten voorstellen voor de klassieke aandoeningen, bijvoorbeeld valvulaire aandoeningen waarbij we een reeks gegevens kunnen kwantificeren die bijvoorbeeld afkomstig zijn van een echografie van het hart als de patiënt bij 'hartgeruis' opgaf bij 'start'. De arts of zelfs het ziekenhuis kunnen zo worden beoordeeld op de efficiëntie waarmee ze dit soort systeem ontwikkelen met kwaliteitscriteria, die het label zwart/geel/rood of super-Vlaming, echte Brusselaar of onvervaarde Waal opleveren! De vraag die we ons vervolgens moeten stellen, is of de computer ooit alleen (artificiële intelligentie) in staat zal zijn om het beter te doen dan de mens.

Het wordt ingewikkelder als de patiënt op consultatie komt omdat hij kortademig is, want dan is het uitgangspunt een minder specifiek symptoom dat het gevolg kan zijn van verschillende aandoeningen. De factor 'natriuretische peptiden' is interessant om het onderscheid te maken tussen het hart en de rest (hoewel ze nog altijd niet terugbetaald zijn in België), maar geeft geen absolute zekerheid en wordt beïnvloed door variabelen zoals leeftijd, nierfunctie, geslacht, obesitas enz. De problematiek van hartfalen met gepreserveerde linkerventrikelejectiefractie illustreert goed dit geval met bijvoorbeeld een oudere, kortademige patiënt met bekende arteriële hypertensie en diabetes, die bij 'start' aankomt en ook wat anemie en een lichte longinfectie kan hebben, wat een onderliggende hartaandoening in een context van nierfunctie kan compliceren, en dit alles tegen de achtergrond van deconditionering. De goede arts behandelt de verschillende elementen 'à la carte' (multidisciplinaire geriatrische aanpak), maar bij 'start' valt moeilijk te voorspellen waartoe dit zal leiden, en dat zonder rekening te houden met het psychosociale aspect van de patiënt! Een extra complicatie voor het expertsysteem: we beschikken niet over guidelines voor de behandeling van hartfalen met gepreserveerde linkerventrikelejectiefractie (zonder rekening te houden met de problematiek van de diagnose van wat vroeger diastolisch hartfalen werd genoemd).

Het is belangrijk om onze besluitvormers/ontwerpers van zorgtrajecten die dit soort geneeskunde ontwikkelen, te vragen hoeveel procent van de patiënten in reële omstandigheden een automatisch of zelfs semiautomatisch traject kunnen volgen ten opzichte van patiënten die een meer geïndividualiseerde behandeling moeten krijgen, vooral in een vergrijzende bevolking die dus vaak meerdere aandoeningen tegelijk heeft. Deze zorgtrajecten zullen moeten worden gevalideerd, maar onvermijdelijk zal de vraag rijzen hoe een gerandomiseerde studie gevoerd moet worden en op welke evaluatiecriteria ze gebaseerd moet zijn, uiteraard nog zonder rekening te houden met het onderliggende financiële aspect van de uitvoering en de validatie van deze zorgtrajecten en de follow-up ervan. Er liggen heel wat uitdagingen in het verschiet, maar zijn we momenteel zo slecht bezig dat dergelijke aanpassingen zich opdringen, of kunnen we gewoon zeggen dat het beter zou zijn om artsen aan te leren de bestaande guidelines goed te begrijpen en toe te passen, met oog voor de bijzondere kenmerken van hun patiënten, en hen te blijven bijscholen naarmate onze kennis evolueert?