Het debat omtrent het juiste gebruik van testen die ischemie aantonen is nog nooit zo actueel geweest. De hoofdreden is allicht dat het aanbod van de verschillende beeldvormingstechnieken die ischemie kunnen aantonen de laatste jaren sterk is toegenomen. De 'goede oude' fietsproef is niet helemaal obsoleet geworden, maar heeft een duidelijk beperktere rol gekregen, vooral omdat zijn sensitiviteit en specificiteit laag zijn, respectievelijk 45-50 % en 85-90 %. Niet-invasieve beeldvorming heeft een belangrijke plaats ingenomen: stressechocardiografie, nucleairestresstesten, MDCT en MRI.

Wanneer we spreken over de detectie van coronaire ziekte (CAD: coronary artery disease) dan moeten we twee situaties onderscheiden: de aanwezigheid van het ziekteproces atheromatose enerzijds en de aanwezigheid van obstructief coronarialijden die ischemie kan veroorzaken. Bovendien moeten we op voorhand goed de pretestkans bepalen dat de individuele patiënt coronarialijden kan hebben aangezien de diagnostische meerwaarde van een ischemietest sterk afhankelijk is van de pretestkans dat de patiënt significant coronarialijden kan hebben (bayestheorie).

Met deze gegevens indachtig stelt de ESC voor twee grote groepen van elkaar te onderscheiden: de patiënten met een laag-tot-intermediair risico en die met een intermediair tot hoog risico.¹ In het eerste geval zou de aandacht moeten gaan naar atherosclerosedetectie, in het tweede geval naar ischemie. In het eerste geval neemt de MDCT alle diagnostiek voor zich (CAC-score-calciumscore, en niet-invasieve coronaire angiografie), in het tweede geval kan een beeldvormingstest gebruikt worden om ischemie aan te tonen. De ESC geeft niet echt een aanbeveling omtrent welke test voor het aantonen van ischemie de voorkeur geniet, wat verstaanbaar is aangezien al deze testen een accuraatheid hebben die rond 85 % ligt. Dit betekent dat deze testen in 15 % van de gevallen een fout antwoord geven, wat de drijfveer is om geen niet-invasieve beeldvormingstechniek voor ischemiedetectie te gebruiken bij patiënten met een heel laag risico en bij diegenen met een heel hoog risico aangezien de kans groot is dat de test meer foute antwoorden zal geven dan wanneer er geen bijkomende test wordt verricht.

Enkele bedenkingen bij deze eerste aanbevelingen

De vraag naar de aanwezigheid van coronarialijden vertrekt uiteraard van de klinische situatie van een patiënt die zich aanbiedt met pijn op de borst. De klinische realiteit is dus dat de patiënt niet komt met de vraag of hij atherosclerose heeft, maar wel dat hij borstpijn heeft en zich afvraagt of dit komt door een coronair probleem. Dit betekent in feite dat hij de vraag stelt of er bij hem significant coronarialijden aanwezig is met induceerbare ischemie bij stress/inspanning. Het nut van een bijkomende CAC-score (coronary artery calcium score) alleen, zonder de MDCT-angiografie, bij een patiënt met een laag risico lijkt me dan ook erg beperkt: wanneer er cardiovasculaire risicofactoren aanwezig zijn, moeten we die krachtdadig behandelen en de bedroevende realiteit dat heel veel van deze risicofactoren niet of onvoldoende behandeld worden, zal niet veranderd worden door een CAC-score.

Het resultaat van een ischemietest zal pas nuttige informatie geven wanneer de consequentie ervan, coronarografie en revascularisatie, leidt tot een betere overleving. Hier wringt zeker het schoentje. De literatuur suggereert het voordeel van revascularisatie alleen in de groep van patiënten waar er uitgebreide ischemie aanwezig is, maar heeft tot dusver hiervoor geen gerandomiseerde studies.^{2, 3} Vandaar dat nu het resultaat van deze testen geïnterpreteerd moet worden naargelang de uitgebreidheid van de ischemie alvorens de patiënt voor coronarografie en revascularisatie door te sturen.⁴

Het is belangrijk de efficiëntie van deze niet-invasieve beeldvorming kritisch te blijven evalueren. Slagen we erin in de dagelijkse praktijk de juiste patiënten door te sturen naar een coronaire angiografie? Ook hier wringt het schoentje: meerdere studies wijzen erop dat er grote ruimte voor verbetering bestaat. Zo toonde Platel et al. aan dat van de 661 063 patiënten die een coronarografie kregen, 386 003 (58,4 %) geen obstructief coronarialijden vertoonden.

De essentiële vraag blijft dus 1) of een niet-invasieve beeldvormingstechniek voor de detectie van ischemie de juiste methode is voor de selectie van patiënten die naar de coronarografie moeten voor revascularisatie en 2) of niet-invasievestresstesten zoals we die nu kennen hiervoor geschikt zijn. Aangezien grote trials zoals de COURAGE-trial, de BARDOT- en de BARI-trial aantoonden dat medische therapie gelijkwaardig was met revascularisatie, gebruikmakend van de klassieke ischemietesten, lijkt het antwoord eerder negatief te zijn.^5-7 De ISCHEMIA-trial zal hierop allicht nog een preciezer antwoord geven. Hier worden patiënten preangiografie gerandomiseerd naar PCI met optimale medische therapie versus alleen optimaal medische therapie op grond van een niet-invasieve beeldvormingsstrategie waarbij enkel de patiënten met een hoog risico bepaald door op zijn minst matige tot ernstige ischemie worden geïncludeerd.

Moeten we dan een andere richting uitgaan? Mogelijk komt het antwoord van de FFR-wereld. De vorige vermelde trials gebruikten inderdaad nooit FFR om over revascularisatie te beslissen, maar wel niet-invasieve beeldvorming. Fractional flow reserve (FFR) wordt gedefinieerd als de verhouding tussen de maximale flow in de aanwezigheid van een stenose en de maximale flow als deze stenose er niet zou zijn. FFR kwantificeert de uitgebreidheid waarmee de myocardiale bloedstroom is beperkt door een epicardiale stenose en een waarde van < 0,80 wijst op een stenose die ischemie kan geven bij stress. De DEFER-studie toonde aan dat het veilig is een letsel niet te revasculariseren wanneer de FFR niet pathologisch is.⁸ FAME I toonde aan dat bij meertaksziekte revascularisatie aan de hand van FFR superieur is in vergelijking met angiografische revascularisatie.⁹ FAME II illustreerde bij patiënten met stabiele coronaire ziekte dat FFR-gerichte revascularisatie resulteerde in een beter resultaat (gecombineerd eindpunt van mortaliteit van elke origine, niet-fataal myocardinfarct of urgente revascularisatie binnen de twee jaar) dan medische therapie.¹⁰ FFR lijkt dus de geschikte techniek om het hiaat op te vullen achtergelaten door de niet-invasieve stresstesten: FFR-gedetecteerde ischemie leidt tot een therapeutische strategie die de overleving van de patiënten verbetert.

Het nadeel van de FFR uitgevoerd tijdens de angiografie is uiteraard dat de waarde tijdens een invasieve procedure wordt bepaald. Misschien biedt MDCT-angiografie met FFR-meting hier echter de ideale oplossing: een niet-invasieve procedure die de anatomie weergeeft (klassieke MDCT-angiografie) samen met een FFR-bepaling voor elk letsel dat gedetecteerd wordt. Dat deze methode een accurate bepaling van de FFR-waarde toelaat, is al aangetoond.¹¹ Dat deze methode ook resulteert in dezelfde optimale, gerichte revascularisatie met gunstige overlevingsresultaten dan invasief gemeten FFR-waarden moet nog bewezen worden.

Het zijn boeiende tijden in dit debat rond het juiste gebruik van testen bij patiënten met coronarialijden. Het is niet meer voldoende om mooie plaatjes te laten zien van om het even welke techniek, het volstaat zelfs niet een goede sensitiviteit en specificiteit aan te kunnen tonen, maar we moeten kunnen bewijzen dat het gebruik van bijkomende testen bij onze patiënten ook resulteert in een beter therapeutisch resultaat, liefst een betere overleving. Wie zal het halen? De resultaten van de ISCHEMIA-studie versus de resultaten van de FFR-CT-studies. Ook al zou ik als gedreven echocardiografist graag mijn voorkeur laten uitgaan naar de niet-invasieve stresstesting, FFR-CT lijkt me een erg aantrekkelijk onderzoek met een heel groot potentieel voor de toekomst.

Referenties

1. Montalescot et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2013, 34 (38), 2949-3003.
2. Hachamovitch et al. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation, 2003, 107 (23), 2900-2907.
3. Mark et al. Continuing Evolution of Therapy for Coronary Artery Disease Initial Results From the Era of Coronary Angioplasty. Circulation, 1994, 89 (5), 2015-2025.
4. Shaw et al. Comparative Definitions for Moderate-Severe Ischemia in Stress Nuclear, Echocardiography, and Magnetic Resonance Imaging. JACC Cardiovasc Imaging, 2014, 7 (6), 593-604.
5. Boden et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable CAD. N Engl J Med, 2007, 356 (15), 1503-16.
6. Zellweger et al. Progression to overt or silent CAD in asymptomatic patients with diabetes mellitus at high coronary risk: main findings of the prospective multicenter BARDOT trial with a pilot randomized treatment substudy. JACC Cardiovasc Imaging, 2014, 7 (10), 1001-1010.
7. Frye et al. A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. The BARI 2D Study Group. N Engl J Med, 2009, 360 (24), 2503-2515.
8. Pijls et al. Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis 5-Year Follow-Up of the DEFER Study. J Am Coll Cardiol, 2007, 49 (21), 2105-2111.
9. Tonino et al. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med, 2009, 360 (3), 213-224.
10. De Bruyne et al. Fractional Flow Reserve-Guided PCI for Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med, 2014, 371 (13), 1208-1217.
11. Kishi et al. Fractional Flow reserve estimated at coronary CT angiography in intermediate lesions: Comparison of Diagnostic Accuracy of Different Methods to Determine Coronary Flow Distribution. Radiology, 2018, 287 (1), 76-84.