Prinzmetal-angina (PA), ook variant angina genoemd, is een zeldzame klinische entiteit die tot uiting komt als een episode van angina pectoris in rust.^1-4 Het wordt veroorzaakt door een occlusief spasme van een epicardiale kransslagader en kan dan ook gepaard gaan met ernstige complicaties: myocardinfarct of ventriculaire ritmestoornissen.

We leggen het geval voor van een patiënte die herhaaldelijk malaises met syncope vertoonde, zonder precordiale pijn. Een holteronderzoek bracht een paroxysmaal atrioventriculair (AV) blok aan het licht met concomitante episoden van optrekking van het ST-segment. De aanvullende tests bevestigden de diagnose van Prinzmetal-angina. De medicamenteuze behandeling die werd voorgeschreven, was succesvol. Dit geval vormt een mooie aanleiding om de internationale standaarden te herzien voor de diagnostische criteria van vasomotorische coronaire aandoeningen die onlangs werden gepubliceerd door COVADIS (Coronary Vasomotion Disorders International Study Group).³

Klinische casus

Een patiënte van 60 jaar komt op cardiologieconsultatie voor herhaalde malaises met zweten en misselijkheid, die soms gepaard gaan met een syncope. In 2010 was er in een ander ziekenhuis een volledig onderzoek uitgevoerd naar aanleiding van dezelfde klachten, waaronder een syncope tijdens het autorijden met ernstige traumatische gevolgen. Tijdens dat onderzoek werd een kanteltafeltest uitgevoerd die leek te wijzen op een diagnose van vasovagale syncope. De behandeling bestond uit aanpassingen van de levensstijl, waaronder voldoende vochtinname, het dragen van steunkousen en nooit ingaan tegen prodromen. Er werden bètablokkers voorgeschreven, maar de patiënte verdroeg die niet.

De patiënte heeft geen voorgeschiedenis. Haar risicofactoren zijn actief roken en een AHT die werd behandeld met perindopril/indapamide (2,5/0,625). Bij het klinische onderzoek toont de hartauscultatie geen bijzonderheden: een regelmatige, normale S1S2 zonder geruis en een hartritme van 68 slagen per minuut. De bloeddruk in rust bedraagt 130/70mmHg, liggend en staand. Het elektrocardiogram in rust en een transthoracale echocardiografie in rust zijn volledig normaal. Tijdens de fietsproef bereikt de patiënte een belasting van 80 watt bij een maximale hartslag van 102/min. De belasting was dus submaximaal en werd voortijdig onderbroken wegens dyspneu. Wat het ecg en het hartritme betreft, was de test negatief. De bloeddruk bedroeg 130/700 mmHg in rust, met een maximum van 160/80 mmHg. Omdat de symptomen moeilijk te verklaren zijn, stelt de cardioloog voor om een 24 uursholteronderzoek en een coronaire CT-scan uit te voeren. Die laatste toont een hoge calciumscore en de aanwezigheid van volumineuze calciumplaques waardoor meerdere segmenten niet kunnen worden onderzocht.

Op de 24 uursholter wordt een optrekking van het STsegment gezien die gepaard gaat met een tweedegraadsAVblok (figuur 1). Volgens de patiënte heeft ze op dat moment een malaise gehad. Gezien de verontrustende resultaten op de 24 uursholter en de coronaire CT-scan wordt een coronarografie uitgevoerd. Die toont geen significante letsels, met uitzondering van een letsel van 60 % in het middendeel van de rechterkransslagader (figuur 2). Vervolgens wordt een test uitgevoerd met ergonovine (Methergin®), die een volledig spasme toont van de rechterkransslagader, met op het elektrocardiogram ook een optrekking van het ST-segment en een tweedegraads AVblok (figuur 3). Op datzelfde moment vertoont de patiënte haar symptomen. Bij toediening van nitraten verdwijnen het coronaire spasme en het AV-blok meteen. Dat bevestigt de diagnose van Prinzmetal of variant angina. Bij ontslag krijgt de patiënte een behandeling met een nitraat (molsidomine) en diltiazem. De patiënte krijgt nogmaals stellig de raad om te stoppen met roken. Bij controles blijkt dat de patiënte onder deze medicatie geen recidieven van haar symptomen meer vertoont.

Bespreking

Prinzmetal-angina, ook variant angina genoemd, is een zeldzame klinische entiteit die zich uit als episoden van angina pectoris in rust.^1-4 Het treedt meestal 's nachts en bij het opstaan op, vooral bij vrouwen die roken, en meestal rond de leeftijd van 50 jaar. De pijn verdwijnt vaak na toediening van nitraten.

De aandoening werd voor het eerst beschreven in 1959 door Myron Prinzmetal (19081987), die de klinische stoornis eerst 'variant angina' en vervolgens 'vasospastische angina' noemde.¹ Ze lijkt gepaard te gaan met afwijkingen in de coronaire microcirculatie en/of met structurele coronaire letsels, maar de klinische stoornis is vooral te wijten aan een hyperreactiviteit van de epicardiale coronairen op vasoconstrictieve stimuli. Prinzmetal-angina kan gevaarlijke complicaties veroorzaken (overlijden, infarct, syncope), maar reageert goed op een behandeling met nitraten of calciumantagonisten. Bovendien moeten geneesmiddelen die spasmen kunnen uitlokken (vasoconstrictiva) worden vermeden. De COVADIS-groep (Coronary Vasomotion Disorders International Study Group) heeft onlangs diagnostische criteria gepubliceerd voor de aandoening (tabel 1): de zekerheidsdiagnose van Prinzmetal-angina wordt gesteld in geval van spontane episoden van angina pectoris die reageren op nitraten en die gepaard gaat met voorbijgaande ecgafwijkingen of bewezen coronaire spasmen.³

Prinzmetal-angina kan gepaard gaan met het raynaudfenomeen of met migraine, waarbij het om een veralgemeende vasomotorische aandoening gaat. Roken, drugs (cocaïne, amfetamines), alcohol, bepaalde geneesmiddelen (sumatriptan) en stress of hyperventilatie lijken bevorderende factoren te zijn. Hoewel lichaamsbeweging de catecholamines verhoogt, lijkt die geen rol te spelen. De prevalentie op populatieniveau is nog niet vastgesteld omdat er nog geen uitgebreid onderzoek is gedaan naar Prinzmetalangina. Volgens literatuurgegevens zou het echter vaker voorkomen bij Aziaten. Het syndroom van Kounis, of allergische spastische angina, dat wordt veroorzaakt door een anafylactisch proces via de afgifte van mediatoren zoals histamine, moet worden uitgesloten.

Provocatietests worden al meer dan 40 jaar gebruikt; er bestaan verschillende protocollen met gebruik van acetylcholine (VS) of ergonovine (Europa).^2-4 Ergonovine (Methergin®) is een geneesmiddel dat behoort tot de familie van de ergotalkaloïden; het wordt zowel in de gynaecologie-verloskunde als in de cardiologie gebruikt. In noodgevallen kan het i.m. of i.v. worden toegediend, zoals bij een overmatige uteriene bloeding in het postpartum. Het geneesmiddel heeft een vasoconstrictieve werking op de arteriën: enerzijds stimuleert het de alfa-adrenerge en de serotoninereceptoren en anderzijds remt het de afgifte van de endotheliumderived relaxing factor.

De indicaties voor een provocatietest voor Prinzmetal-angina worden samengevat in tabel 2.³ De test moet worden uitgevoerd tijdens een coronarografie of aan het bed van de patiënt na een coronarografie (of een coronaire CT-scan) die geen significante letsels toont. De test brengt risico's met zich mee en kan fataal aflopen. In ongeveer 6,8% van de gevallen zullen hartritmestoornissen optreden, net zoals bij een spontaan coronair spasme.

In 25% van de gevallen veroorzaakt een Prinzmetal-angina complicaties, en die kunnen soms zeer ernstig zijn: myocardinfarct, polymorfe ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren met hartstilstand, geleidingsstoornissen en AV-blok, hypotensieve syncope enz. Een AV-blok treedt op bij occlusie van een rechterkransslagader, waaruit de slagader van de AV-knoop ontspringt. Gelukkig is de aandoening goed te behandelen met nitraten en calciumantagonisten (verapamil, diltiazem). Het gebruik van bètablokkers moet absoluut worden vermeden, en indien mogelijk ook dat van acetylsalicylzuur (remt de aanmaak van prostacyclines). Een definitieve rookstop is van cruciaal belang. In de literatuur is de plaatsing van een implanteerbare defibrillator beschreven ter voorkoming van recidieven van plotse dood door VF.^4-5

De prognose van Prinzmetal-angina is over het algemeen goed, met een vijfjaarsoverleving van 90-95 %. Factoren die de prognose negatief beïnvloeden zijn uitgebreid coronairlijden, de aanwezigheid van spasmen op meerdere slagaders en een efficiënte behandeling met calciumantagonisten. Uit een Japans register zijn 7 ongunstige factoren naar voren gekomen: roken, alleen angor in rust, hartstilstand buiten het ziekenhuis, een organische coronaire stenose, meerdere spasmen, STEMI tijdens de angor en het gebruik van bètablokkers.⁶ In dat register werd 1 % overlijden of niet-fataal infarct gezien voor een follow-up van 32 maanden.

Conclusie

De diagnose en de provocatietests bij Prinzmetal-angina zijn nu beter omschreven. De aandoening moet worden vastgesteld en behandeld gezien de mogelijk gevaarlijke complicaties. Zoals onze klinische casus aantoont, moet er een grondig onderzoek worden uitgevoerd in geval van herhaalde syncopes, vooral als die worden voorafgegaan door precordialgie. Een ernstige hartaandoening wordt al te gemakkelijk gemist. We moeten dus opmerkzaam zijn en zorgvuldig te werk gaan.

Referenties

1. 1 Prinzmetal, M., Kennamer, R., Merliss, R., Wada, T. Bor, N. Angina pectoris: A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med, 1959, 27, 375- 388.
2. JCS Joint Working Group. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J, 2014, 78, 2779-2801.
3. Beltrame, J.F., Crea, F., Kashi, J.C., et al, on behalf the COVADIS. International standardisation of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J, 2017, 38, 2665-2668.
4. Pinto, D.S., John, F., Beltrame, J.F., Crea, F. Vasospastic angina. Wolters Kluwer, UpToDate. Last updated: Feb 06, 2017.
5. Matsue, Y., Suzuki, M., Nishizaki, M. et al. Clinical implications of an implantable cardioverter-defibrillator in patients with vasospastic angina and lethal ventricular arrhythmia. J Am Coll Cardiol, 2012, 60, 908-913.
6. Takagi, Y., Takahashi, J., Yasuda, S. et al. Prognostic stratification of patients with vasospastic angina: a comprehensive clinical risk score developed by the Japanese Coronary Spasm Association. J Am Coll Cardiol, 2013, 62, 1144-1153.