1 Chronisch hartfalen: een steeds complexere therapie met stijgende kwaliteitsvereisten voor de zorg voor de patiënt

Patiënten met chronisch hartfalen moeten behandeld worden met geïntegreerde optimale internistische en cardiologische therapie volgens de meest recente ESCguidelines met optimale medicamenteuze therapie, optimale devicetherapie en optimale behandeling van de comorbiditeiten en zo nodig cardiale revalidatie. Dit alles kan maar succesvol in praktijk gebracht worden als de patiënt, zijn omgeving en alle betrokken zorgverleners voldoende geïnformeerd zijn en op eenzelfde gestructureerde, wetenschappelijk correcte manier met deze ziekte omgaan.

Optimale medicamenteuze therapie bij hartfalen met gereduceerde linkerventrikelejectiefractie (HFrEF) omvat vooral: 1) de laagste effectieve (dynamische) dosis diuretica om euvolemie te behouden, 2) de streefdosis of maximaal getolereerde dosis ACE-inhibitor (of sartaan of indien hartfalen blijvend symptomatisch is en behoort tot NYHA-klasse II indien hartfalen blijvend symptomatisch is met een LVEF van 35 % of lager en een functionele NYHA-klasse II tot IV, dan best toediening van de nieuwe ARNI valsartan-sacubitril), 3) het bereiken van een hartfrequentie in rust van ongeveer 60 per minuut met de streefdosis of maximaal getolereerde dosis β-blokker en zo nodig ivabradine, en 4) een aldosteronantagonist.

Veel hartfalenpatiënten ontwikkelen vroeg of laat nierinsufficiëntie, ionenstoornissen, hyperurikemie en jicht, ijzerdeficiëntie en anemie, leverdisfunctie, schildklierdisfunctie, verminderde eetlust, globale verzwakking, vermagering en deconditionering. Daarnaast hebben ze vaak ook arteriële hypertensie, obesitas, coronairlijden, COPD, diabetes mellitus ... Het belang van deze comorbiditeiten krijgt steeds meer aandacht in de laatste richtlijnen voor de aanpak van hartfalen door de European Society of Cardiology (ESC) in 2016. Ze hebben onder andere een negatieve impact op de symptomen en de prognose van deze patiënten.¹

2 Chronisch hartfalen: waar kan de zorg voor deze patiënten in de praktijk tekortschieten?

Chronisch hartfalen wordt gekenmerkt door episodes van cordecompensatie, vaak met nood aan ziekenhuisopname, en daartussen ambulante periodes van stabiel hartfalen met zo beperkt mogelijke tekens van vochtretentie. Opnames voor hartfalen wijzen op een minder goede prognose en betekenen voor de maatschappij ongeveer 60 % van de totale kost voor de behandeling van hartfalen. ^2,3 Voorkomen van hospitalisaties voor hartfalen is dus een erg belangrijke doelstelling. De aandachtspunten bij de ambulante opvolging van een hartfalenpatiënt verschillen echter van moment tot moment. Hierin worden 3 fasen onderscheiden: 1) de overgang van het ziekenhuis naar thuis na een opname voor hartfalen (de transitiefase), 2) de chronische opvolging na stabilisatie (de plateaufase), 3) de evolutie naar ernstig, terminaal hartfalen (de palliatiefase).⁴

Na een episode van acuut hartfalen: de transitiefase

Ontslag uit het ziekenhuis na opname voor cordecompensatie betekent niet dat de patiënt weer stabiel hartfalen heeft, zeker niet gezien de steeds kortere hospitalisatieduur. Men kan maar over stabiel hartfalen spreken als de patiënt meer dan 1 maand onveranderde symptomen van hartfalen heeft. Tijdens de transitiefase is er voor de patiënt een verhoogd risico op rehospitalisatie en/of mortaliteit.⁵ Oorzaken hiervan zijn:

• Suboptimale therapie voor ontslag:
  • onvoldoende ontwatering bij ontslag
  • suboptimale hartfalentherapie (geen of te lage dosis neurohormonale blokkers) bij ontslag
• Onvoldoende educatie en patiëntgerelateerde fouten:
  • slechte compliance bij thuiskomst: het niet (nemen) of foutief nemen van medicatie (geen ziekte-inzicht, geen voorschriften …).
  • dieetfouten: te veel zout- of vochtinname in vergelijking met in het ziekenhuis
  • onvoldoende omkadering en mantelzorg
• Te hoge dosis diuretica of andere hartfalentherapie: ondervulling, hypotensie, bradycardie, nierinsufficiëntie, ionenstoornissen.
• Andere (niet altijd te vermijden): progressief hartfalen, aritmieën, infecties …

De chronische opvolging van een hartfalenpatiënt: de plateaufase

In deze fase kunnen zich vooral problemen stellen met suboptimale therapie of met suboptimale klinische opvolging in de thuissituatie.

De patiënten met HFrEF moeten optimale medicamenteuze therapie en devices (ICD en/of CRT) krijgen, zoals hierboven reeds beschreven. In 2016 verscheen de laatste versie van uitgebreide guidelines van de ESC. De implementatie van deze guidelines in de praktijk blijkt echter de grootste uitdaging. Vroegere registers en surveys rapporteerden reeds het ondermaats gebruik van hartfalentherapie en -devices.⁶ De zeer recente internationale QUALIFYsurvey bij 7 092 patiënten met symptomatisch hartfalen met verminderde LVEF ≤ 40 % (mean LVEF 31,9 ± 7 %) in 2013-2014 toonde dat de meeste patiënten een ACE-inhibitor/sartaan, een bètablokker en een aldosteronantagonist kregen (respectievelijk 86,7 %, 86,7 % en 69,3 %), maar aan veel te lage dosis. Van deze therapieën kregen respectievelijk slechts 27,9 %, 14,8 % en 70,8 % van de patiënten de aanbevolen streefdosis. Ook de gemiddelde hartfrequentie in rust was nog te hoog, namelijk 76,4 ± 14,4 per minuut. Opnieuw werd het te laag gebruik van defibrillatoren en CRT aangetoond, respectievelijk slechts bij 9,7 % en 9 % van de patiënten. In West-Europa waren deze resultaten wel beter, respectievelijk 26,4 % en 19,6 %, dan in Centraal- en Oost-Europa, Azië en de overige landen.⁷ Dit toont dat het in de praktijk vaak moeilijker is om de hogere streefdosissen van de hartfalenmedicatie te bereiken. De populatie in de dagelijkse praktijk heeft namelijk vaak meer comorbiditeit en frailty dan de populaties die in de hartfalenstudies geïncludeerd werden. Symptomatische hypotensie, nierinsufficiëntie, hyperkaliëmie ... zijn in de praktijk vaker dan in de studies een beperkende factor bij het opdrijven van de hartfalentherapie, vaak echter in de hand gewerkt door een te hoge onderhoudsdosis diuretica. Daarnaast zijn er nog veel andere factoren die hiertoe bijdragen: 1) schrik voor nevenwerkingen door optitratie van de dosis of combinatietherapie, 2) gebrek aan kennis of besef van het belang van optitratie van deze therapie, 3) onvoldoende organisatie van de ambulante opvolging, zonder hartfalenkliniek en zonder goede coördinatie tussen eerte- en tweedelijnsgezondheidszorg, en 4) patiëntgerelateerde factoren (non-compliance, leeftijd, frailty, comorbiditeit).

In hun ziekteverloop vertonen gerecompenseerde hartfalenpatiënten vroeg of laat door een of andere uitlokkende factor schommelingen van vochtbalans, gewicht, bloeddruk, hartfrequentie, nierfunctie, ionenbalansen … Nieuwe cardiale en extracardiale pathologie (braken, diarree, infectie, bloeding …) kunnen dit gerecompenseerd evenwicht verstoren. Deze patiënten moeten dus van nabij en op een correcte wijze in de thuissituatie opgevolgd worden door hun huisarts en zo nodig met thuiszorg (thuisverpleging, zorgkundigen, kinesist …), in nauwe samenwerking met de behandelende cardioloog en idealiter een hartfalenverpleegkundige. Ze moeten op de juiste momenten een correcte herevaluatie krijgen met zo nodig een adequate bloedafname en correcte wijziging van de medicatie.

3 Chronisch hartfalen: nood aan optimale coördinatie tussen eerste- en tweedelijnsgeneeskunde

Een goede samenwerking tussen de huisarts, de cardioloog en de hartfalenverpleegkundige is dus essentieel om de hartfalenpatiënt optimaal te behandelen. De huisarts ziet de patiënt veel frequenter en doet de meeste bloedcontroles. De overheid wil het belang en de performantie van de eerstelijnsgeneeskunde verhogen. De huisarts en de cardioloog moeten dus dezelfde richtlijnen volgen. De huisarts heeft de cruciale taak om alarmsymptomen of een veranderende klinische toestand op te merken en zo nodig een adequate bloedcontrole en therapiewijziging te doen. Bij gerecompenseerde patiënten zou de huisarts ook oog moeten hebben voor zo mogelijk optitratie en optimalisatie van de hartfalentherapie. Hiervoor is er nood aan duidelijk uitgeschreven, praktische richtlijnen voor de huisartsen.

Ook alle paramedici die de patiënt in de thuissituatie opvolgen (in het bijzonder thuisverpleegkundigen, zorgkundigen ...) zouden moeten ingeschakeld worden in het opvolgen van het eventueel ontstaan van alarmsymptomen bij deze patiënten.

Opvolging van hartfalenpatiënten in een gestructureerd, multidisciplinair zorgprogramma heeft aangetoond de zelfzorg en de levenskwaliteit te verbeteren en hospitalisaties te voorkomen.⁸ Het wordt dan ook sterk aanbevolen (klasse IA-aanbeveling) in de ESC-richtlijnen.¹ Toch blijft dit in de praktijk in België zeer versnipperd en variabel met grote verschillen tussen artsen, ziekenhuizen en regio's.

Het idee van een zorgtraject of zorgpad om de ambulante opvolging van hartfalenpatiënten te organiseren is niet nieuw. Reeds in 2008 verscheen het rapport van een consensusvergadering van het RIZIV over 'Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij hartfalen in de ambulante behandeling'. Hierin werd erkend dat een zorgtraject voor hartfalenpatiënten nuttig zou zijn met financiering van hartfalenverpleegkundigen in een multidisciplinair zorgprogramma. De ambulante cardiale revalidatie zou opgestart moeten kunnen worden zonder noodzaak aan voorafgaande hospitalisatie.⁹ Hiervan is heden jammer genoeg nog niets verwezenlijkt door de overheid, ondanks het enkele jaren oude online charter (mede op initiatief van de Belgian Working Group on Heart Failure) met de vraag aan de overheid voor meer ondersteuning voor de goede zorg voor hartfalenpatiënten en ondanks een opleiding voor hartfalenverpleegkundigen dat al een jaar georganiseerd wordt aan de Hogeschool UCLL (University Colleges Leuven-Limburg) in samenwerking met de Belgian Heart Failure Nurses, de Belgian Working Group on Cardiovascular Nursing en de Belgian Working Group on Heart Failure.

4 Chronisch hartfalen: een gemeenschappelijk zorgpad voor regio Zuid- en Midden-West- Vlaanderen

In de praktijk is er wel degelijk nood aan een extramuraal zorgpad voor chronisch hartfalen. Daarom werd dit voor onze regio in samenwerking met de huisartsenkring ontwikkeld. Al snel werd dit project uitgebreid naar alle omliggende ziekenhuizen om tot een uniforme ambulante opvolging van de hartfalenpatiënten te komen in Zuid- en Midden- West-Vlaanderen, ongeacht in welk ziekenhuis de patiënt wordt opgevolgd. Het doel is dat de lokale huisartsenkringen en de cardiologen van 6 ziekenhuizen (AZ Groeninge, Kortrijk - O.L.V. van Lourdes Ziekenhuis, Waregem - AZ Delta, Roeselare-Menen - St. Jozefskliniek, Izegem - Jan Ypermanziekenhuis, Ieper - Sint-Andriesziekenhuis, Tielt) dit zorgpad zullen gebruiken.

Er werden 4 werkdocumenten ontwikkeld: 1) een boekje voor de huisarts, 2) een informatieboekje voor patiënten en hun omgeving, 3) een dagboekje voor patiënten, 4) een informatiefolder voor de thuiszorg. Het boekje voor de huisarts is een beknopte, praktijkgerichte leidraad bij de opvolging en behandeling van hartfalenpatiënten. Samengevat staat daarin:

• de definitie van hartfalen en de te gebruiken terminologie;
• de rationale om het zorgpad te ontwikkelen en de doelstellingen;
• de contactgegevens van de hartfalenkliniek of dienst Cardiologie van de verschillende ziekenhuizen;
• een richtinggevende organisatie voor de ambulante follow-up: wie ziet de patiënt en wanneer? Welke bloedcontroles en wanneer? Wat te doen bij tekens van toenemende cordecompensatie? Wat te doen bij afwijkende bloedwaarden (hypo- en hyperkaliëmie, hypo- en hypernatriëmie, progressieve nierinsufficiëntie, anemie, ijzerdeficiëntie)?;
• een praktijkgerichte samenvatting van de ESC-guidelines 2016 voor de behandeling van hartfalen met gereduceerde en bewaarde LVEF (HFrEF en HFpEF) met aandacht voor nietfarmacologische aandachtspunten, behandeling van comorbiditeiten, gecontra-indiceerde geneesmiddelen, de streefdosissen van de verschillende neurohormonale blokkers, de rol van de huisarts bij de optitratie van de hartfalentherapie en aandachtspunten bij de verschillende geneesmiddelengroepen en bij de follow-up van patiënten met devices (pacemaker, ICD, CRT);
• richtlijnen bij patiënten met terminaal hartfalen en een palliatieve setting.

Via de 3 andere werkdocumenten zal maximale educatie, zelfzorg en engagement nagestreefd worden bij de patiënt, de omgeving en alle betrokken paramedici (thuisverpleegkundigen, zorgkundigen ...).

Patiënten die in dit zorgpad geïncludeerd worden, zal gevraagd worden een informed consent te tekenen en elk ziekenhuis zal de hartfalenpatiënten in een database registreren.

5 Zorgpad hartfalen in de praktijk: wie ziet de patiënt en wanneer? Welke bloedafnames en wanneer? (figuur)

Wie ziet de patiënt en wanneer?

De cruciale factor bij de opvolging van een hartfalenpatiënt is dat deze op juiste, regelmatige tijdstippen door zijn huisarts en cardioloog onderzocht wordt, waarbij men telkens nagaat of:

• bloeddruk, hartritme, lichaamsgewicht, vullingsstatus, zo nodig nierfunctie en ionogram stabiel blijven;
• de dosis diuretica optimaal is (zo nodig opdrijven, zo mogelijk afbouwen of eventueel stoppen);
• de dosis neurohormonale blokkade optimaal is, zoals hierboven besproken.

Tijdens de transitiefase wordt aangeraden dat de patiënt binnen één week na ontslag uit het ziekenhuis door zijn huisarts gezien wordt.^1,10,11 Nadien verder om de één à twee weken tot klinische stabilisatie en bereiken van optimale hartfalentherapie. Bij ontslag uit het ziekenhuis moet de controle bij de cardioloog gepland worden na één tot drie maanden, afhankelijk van het profiel van de patiënt. Bij hoogrisicopatiënten zal die controle zo nodig best vroeger dan één maand na ontslag gepland worden.

Hoogrisicopatiënten werden gedefinieerd als patiënten met recent gediagnosticeerde cardiomyopathie met nog suboptimale therapie, recidiverend / progressief hartfalen (blijvend NYHA-klasse III-IV), cardiorenaal dilemma (met creatinine > 1,5 mg/dl of eGFR < 40 ml/min) of een ernstig verminderde LVEF < 35 %.

Tijdens de plateaufase zal de frequentie van de opvolging afhangen van de NYHA-klasse: zie figuur.

Welke bloedafnames door de huisarts en wanneer?

Wat?
ALTIJD:

• nierfunctie en volledig ionogram
• bij patiënten behandeld met digoxine: steeds digoxinedalspiegel ('s morgens VOOR de inname)
• bij patiënten behandeld met coumarines: PT/INR

Algemene bloedcontrole: 1-2 x/jaar of meer op indicatie met zeker:

• complet (rode bloedcellen, hematocriet, hemoglobine, witte bloedcellen en bloedplaatjes)
• ijzerstatus (minstens ferritine- én transferrinesaturatie)
• levertesten
• TSH (bij gebruik van Cordarone ook T3 en T4)

NIET routinematig: NT-pro-BNP of BNP. Hs-troponine: alleen te bepalen bij vermoeden van angina pectoris in rust.

Wanneer?

• Eén week na ontslag na ziekenhuisopname voor cordecompensatie.
• Voor elke controle bij de cardioloog.
• Bij elke wijziging van de klinische toestand (> 1-2 dagen aanhoudende diarree, braken …).
• Bij chronische nierinsufficiëntie (cardiorenaal dilemma, eGFR < 40 ml/min): om de 1-3 maanden.
• Zo stabiel NYHA I-II en geen nierinsufficiëntie: om de 6-12 maanden.

6 Chronisch hartfalen: ijzerdeficiëntie - een voorbeeld van hoe een betere coördinatie tussen huisarts en cardioloog de zorg voor de patiënt kan verbeteren

IJzerdeficiëntie komt voor bij ongeveer 50 % van de hartfalenpatiënten. Slechts 18 % van de hartfalenpatiënten heeft zowel ijzerdeficiëntie als anemie.¹² IJzerdeficiëntie heeft een negatieve impact op de levenskwaliteit, de inspanningscapaciteit en de mortaliteit. Een efficiënte, snelle therapie zonder belangrijke nevenwerkingen is beschikbaar via intraveneuze ijzercarboxymaltose (Injectafer). De studies FAIR-HF en CONFIRM-HF toonden een significante verbetering van de levenskwaliteit, de NYHA-klasse en de 6 minutenwandeltest (zowel bij patiënten met, als bij patiënten zonder anemie) met ook een reductie van de hospitalisaties voor hartfalen door behandeling van ijzerdeficiëntie bij patiënten met HFrEF met IVijzercarboxymaltose. ^{13, 14} Hierdoor kreeg deze therapie reeds een IIa-aanbeveling in de meest recente guidelines.¹

IJzerdeficiëntie bij hartfalen wordt gedefinieerd als: 1) absolute ijzerdeficiëntie: ferritine < 100 μg/l, of 2) functionele ijzerdeficiëntie: ferritine tussen 100 en 299 μg/l mét een transferrinesaturatie < 20 %.^{1, 13, 14}

De diagnose van ijzerdeficiëntie bij hartfalenpatiënten is dus afhankelijk van het aanvragen van de juiste bloedanalyses. De dagelijkse huisartsenpraktijk leert ons dat er meestal een andere mix van ijzerparameters wordt gevraagd, meestal zonder de transferrinesaturatie, waardoor ijzerdeficiëntie bij een hartfalenpatiënt vaak nog niet gediagnosticeerd wordt. Een duidelijk zorgpad met duidelijke afspraken omtrent welke ijzerparameters bepaald moeten worden, zou de diagnostiek van deze belangrijke comorbiditeit moeten verbeteren.

Besluit

Chronisch hartfalen is een complexe pathologie met een onvoorspelbaar fluctuerend verloop. De prognose van deze patiënten kan maar verbeteren met optimale therapie en correcte opvolging. Een goede samenwerking tussen de eersteen tweedelijnsgeneeskunde is hiervoor noodzakelijk. Een uniform, ziekenhuisoverschrijdend extramuraal zorgpad zal dit hopelijk verder in de goede richting laten evolueren. Concrete afspraken omtrent welke ijzerparameters bepaald moeten door de huisarts moet o.a. de diagnose van ijzerdeficiëntie bij hartfalenpatiënten verbeteren.

Referenties

1. Ponikowski, P., Voors, A.A., Anker, S.D., Bueno, H., Cleland, J.G., Coats, A.J. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. See comment in PubMed Commons below. Eur Heart J, 2016, 37 (27), 2129-2200.
2. Lin, A.H., Chin, J.C., Sicignano, N.M., Evans, A.M. Repeat Hospitalizations Predict Mortality in Patients With Heart Failure. Mil Med, 2017, 182 (9), e1932-e1937.
3. Braunschweig, F., Cowie, M.R., Auricchio, A. What are the costs of heart failure? See comment in PubMed Commons below, Europace, 2011, 13, Suppl 2, ii13-17.
4. Desai, A.S., Stevenson, L.W. Rehospitalization for Heart Failure. Predict or Prevent? Circulation, 2012, 126, 501-506.
5. Solomon, S.D., Dobson, J., Pocock, S., Skali, H., Mc- Murray, J.J., Granger, C.B. et al. Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Circulation, 2007, 116 (13), 1482-1487.
6. Maggioni, A.P., Dahlström, U., Filippatos, G., Chioncel, O., Leiro, M.C., Drozdz, J. et al. EURObservational Research Programme: the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail, 2010, 12 (10), 1076- 1084.
7. Komajda, M., Anker, S.D., Cowie, M.R., Filippatos, G.S., Mengelle, B., Ponikowski, P. et al. Physicians' adherence to guideline-recommended medications in heart failure with reduced ejection fraction: data from the QUALIFY global survey. Eur J Heart Fail, 2016, 18, 514-522.
8. Inglis, S.C., Clark, R.A., Dierckx, R., Prieto-Merino, D., Cleland, J.G. Structured telephone support or non-invasive telemonitoring for patients with heart failure. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 10, CD007228.
9. Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij hartfalen in de ambulante behandeling. Consensusvergadering van 27-11-2008 - Juryrapport - Lange tekst. Http://www.riziv.fgov.be.
10. Mebazaa, A., Yilmaz, M.B., Levy, P., Ponikowski, P., Peacock, W.F., Laribi, S. et al. Recommendations on pre-hospital and early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the HFA of the ESC, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail, 2015, 17, 544-558.
11. McDonagh, T.A., Blue, L., Clark, A.L., Dahlström, U., Ekman, I., Lainscak, M. et al. European Society of Cardiology Heart Failure Association Standards for delivering heart failure care. Eur J Heart Fail, 2011, 13, 235-241.
12. Klip, I.T., Comin-Colet, J., Voors, A.A., Ponikowski, P., Enjuanes, C., Banasiak, W. et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J, 2013, 165, 575-582.
13. Anker, S.D., Comin Colet, J., Filippatos, G., Willenheimer, R., Dickstein, K., Drexler, H. et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med, 2009, 361, 2436-2448.
14. Ponikowski, P., van Veldhuisen, D.J., Comin-Colet, J., Ertl, G., Komajda, M., Mareev, V. et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J, 2015, 36, 657-668.