Het jaar 2017 loopt ten einde, en onvermijdelijk kijken we dan achterom naar het afgelopen jaar en vooruit naar de toekomst.

In 2017 heeft er op wetenschappelijk vlak in de cardiologie geen revolutie plaatsgevonden. Het is een overgangsjaar geweest, en een jaar waarin de gegevens uit het verleden werden toegepast. Toeval of niet, maar het is ook het jaar waarin de 40e verjaardag werd gevierd van de eerste coronaire angioplastiek en de 50e verjaardag van de eerste harttransplantatie. Het woord dat dit jaar op ieders lippen lag, is 'kwaliteit'. Het is een beetje zoals de zoektocht naar de Heilige Graal: iedereen wil die vinden, maar hoe meer erover gesproken wordt, hoe moeilijker de situatie in België lijkt te worden.

Een goed voorbeeld is het gepalaver over de oprichting van zorgregio's. In theorie lijkt het een verleidelijk idee om het ziekenhuislandschap locoregionaal te hertekenen. De financiële middelen, die niet onbeperkt zijn, zijn beter bereikbaar, en op papier lijkt het makkelijk om het werkkader te optimaliseren. De deadline die de federale minister van volksgezondheid heeft aangekondigd is kort, maar we moeten vaststellen dat het op het terrein niet allemaal zo snel vooruitgaat, om verschillende redenen. In onze regio's, en zelfs nog meer in onze subregio's, is er - terecht of onterecht - geleidelijk aan voor uiteenlopende opties gekozen, en de werkmethoden zijn er soms sterk verschillend. Zelfs binnen één regio en sterker nog, binnen één stad, kunnen er verschillen zijn die de fusie bemoeilijken. Als we de ziekenhuizen dwingen om hun activiteiten te integreren zonder goedkeuring van de betrokkenen op het terrein, is het gedoemd om te mislukken. Je zou kunnen zeggen dat het makkelijker zou kunnen zijn om appels en peren te mengen dan om ze te combineren met sinaasappels of aardbeien. En wat doe je dan als er een grote ananas bij moet? Daarover discussiëren vergt wat tijd, maar met een beetje verbeelding kun je je voorstellen dat er harmonieuzere oplossingen zijn dan er een moes van te maken. En het financiële probleem mogen we ook niet verwaarlozen. In de cardiologie zijn de hartkatherisatiekamers beslist een goed voorbeeld. Enkele jaren geleden gingen er nieuwe centra open: er was een 'wijkgeneeskunde' nodig om onder andere bij een infarct een primaire angioplastiek te kunnen uitvoeren, en verschillende ziekenhuizen hebben daar toen in geïnvesteerd. Nu zou bijna het tegenovergestelde worden gevraagd, en zouden ze hun patiënten ergens anders naartoe moeten sturen om ze te laten dilateren (… en zou hun splinternieuwe kamer dicht moeten gaan). Het is makkelijk om nu te zeggen dat het anders had moeten gebeuren en dat het geen zin heeft om te volharden in de 'fout', maar een stap achteruit leidt altijd tot tandengeknars. We herinneren eraan dat de notie van zorgregio's niet alleen op de cardiologie slaat, maar ook op heel wat andere specialiteiten, wat het aantal problemen flink doet oplopen. Gelukkig waren er al heel wat centra die 'rationeel' een hergroeperingsbeleid hadden opgezet, maar we moeten opmerken dat zoiets niet is gebeurd met het een of andere decreetje, en dat er tijd voor nodig is. Er zal zeker nog veel overleg nodig zijn om ons gezondheidssysteem te optimaliseren, en er zal nog moeten worden aangetoond dat de wijzigingen die al zijn gebeurd een echte meerwaarde vormen.

Met het oog op een verbetering van de zorgkwaliteit, wordt er gesproken over de invoering van zorgtrajecten, waarmee de behandeling van de patiënt geoptimaliseerd kan worden. Ieder Belgisch ziekenhuis heeft in dat verband zijn eigen 'pluridisciplinaire handboek' moeten opstellen (of zou dat gedaan moeten hebben), waarin de aanpak van de patiënt uit de doeken wordt gedaan en wordt uitgelegd hoe plaatselijk hartziekten worden aangepakt. Vanuit mijn standpunt heb ik daar twee fundamentele problemen mee. In de cardiologie hebben we al guidelines die door de Europese Vereniging voor Cardiologie en met de hulp van internationaal erkende experts zijn ontwikkeld en geregeld zijn bijgewerkt. Het is aangetoond dat de overleving en de levenskwaliteit van de patiënten beter wordt wanneer deze guidelines worden toegepast. Waarom willen ze in België, op het niveau van dat kleine landje, altijd opnieuw het wiel uitvinden? Het zou beslist efficiënt en eenvoudiger zijn als we zouden proberen de guidelines bekend te maken en ze toe te passen, en het zou op z'n minst geen verspilling van energie zijn. Het belet niet dat we op elk niveau moeten nadenken over hoe we de guidelines het beste toepassen, en 'op elk niveau' betekent dat we niet alleen naar onderen maar ook naar boven moeten kijken, naar de politieke beslissingsbevoegde personen, en ons moeten afvragen of zij ons wel de middelen geven om al deze guidelines toe te passen. Mijn tweede bezwaar is dat we moeten weten of een bepaalde patiënt wel in aanmerking komt voor een vastgelegd pad. Er zijn bepaalde aandoeningen die inderdaad stereotiep genoeg zijn voor dergelijke aanpak, zoals de aanpak van een STEMI of een aortastenose, die in september 2017 nog duidelijk zijn omschreven in de nieuwe guidelines van de ESC. Maar bijvoorbeeld de aanpak van hartinsufficiëntie met behoud van de linkerventrikelfunctie is al meer stof voor discussie. In zo'n geval moeten we vaak patiënten behandelen die meestal bejaard zijn en verschillende comorbiditeiten vertonen, zoals hypertensie, atriumfibrillatie, nierinsufficiëntie of een luchtweginfectie. In de guidelines staan er geen oplossingen voor deze 'polymorfe' aandoening die zo gedetailleerd zijn als voor hartinsufficiëntie met beperkte functie, wat een veel beter omschreven aandoening is. Sterker nog, voor deze pathologie, die door de veroudering van de bevolking nochtans steeds vaker voorkomt, is er geen enkele medicatie die in een gerandomiseerde studie haar nut heeft bewezen. We bevinden ons in zo'n geval dus typisch in een situatie waarin de behandeling geïndividualiseerd moet worden, en vaak is dat in ideale omstandigheden in een pluridisciplinair kader, waarin de arts zich zowel op zijn kunst als op zijn wetenschap moet beroepen.

Wanneer we over zorgkwaliteit en zorgtraject praten, komen we onvermijdelijk terecht bij een andere problematiek die eigen is aan onze overheid: de evaluatie van de kwaliteit van de gegeven zorg. De scoutsspreuk 'doe je best' kan ons de dag van vandaag een glimlach ontlokken, maar toch is ze niet zo fout, want in België hebben we (nog steeds) een goed openbaar gezondheidssysteem waar we in grote lijnen trots op mogen zijn. Er wordt geschermd met de magische term 'accreditatie' die de goede leerlingen van de klas zou belonen, de leerlingen die goede cijfers kunnen voorleggen, want alles willen kwantificeren maakt deel uit van onze zoektocht naar de Heilige Graal. Opnieuw is dit aan de basis een aantrekkelijk concept: je competenties, je resultaten evalueren, stilstaan bij jezelf, om te kunnen groeien… Maar op praktisch vlak wordt dat allemaal al snel ingewikkelder. In de eerste plaats moeten die fameuze kwaliteitsindexen worden vastgelegd, en echt eenvoudig is dat niet. Vervolgens moeten die resultaten gecodeerd worden, en dat vergt tijd en energie. Dan moet er een controle van de resultaten worden georganiseerd, vooraleer uiteindelijk een ernstige analyse en een aanpassing aan de praktijk kan gebeuren. Daar kruipt heel veel tijd en tegelijkertijd ook heel veel geld in. De 'politieke visie' zou dus moeten worden ondersteund door de nodige middelen. Het is niet voor niets dat een studie om bijvoorbeeld een geneesmiddel of een nieuwe techniek te testen volgens de 'good clinical practice' erg duur is. Het is niet voor niets dat een land zoals Denemarken, dat op dat gebied een voorloper is, van het concept is afgestapt. Daarmee zeg ik niet dat we elk idee aan de kant moeten schuiven dat kritisch is over onze medische activiteit, maar we moeten wel realistisch zijn over de middelen die we moeten aanwenden om het best mogelijke resultaat te behalen, zonder dat we onszelf verliezen in administratieve taken die steeds zwaarder worden en met behoud van voldoende tijd voor onze medische praktijk.

Het jaar 2018 zal ons dus flink wat uitdagingen bieden, net zoals de daarop volgende jaren, en in dit hoofdartikel hebben we er maar een aantal geschetst. De zoektocht naar de Heilige Graal en de zoektocht naar een kwaliteitsvolle geneeskunde zijn beslist een grote uitdaging en er zal nog hard over gediscussieerd worden. Ik weet zeker dat in afwachting de meerderheid van de artsen zijn best zal blijven doen met de mogelijkheden die hij heeft en die hem zijn 'verleend'. Maar we moeten ervoor zorgen dat de kloof tussen aan de ene kant de beleidsmensen en andere denkers en aan de andere kant de 'simpele' actoren op het terrein niet groter wordt, want dat is vaak een bron van desillusies en demotivatie.