Er werd met veel belangstelling uitgekeken naar deze Hot Line-sessie. Een verslag van het ESC in Barcelona.

HPS3/TIMI55-REVEAL Trial (Clinical effects of anacetrapib in people with established vascular disease: Results of the Randomized Evaluation of the Effects of Anacetrapib through Lipid-modification)

De REVEAL-studie toonde aan dat anacetrapib, een cholesterylestertransferproteïne-(CETP) remmer, het risico op majeure coronaire events vermindert als het geassocieerd wordt aan intensieve statinetherapie. De studie werd gepresenteerd in een Hot Line-sessie en verscheen eveneens in de New England Journal of Medicine.

Anacetrapib verhoogt het hoogdensiteitslipoproteïne-cholesterol (HDL) en verlaagt LDL-cholesterol, maar tot op heden was het onbekend of dit zich ook vertaalde in een benefit in de klinische setting.

De REVEAL-studie randomiseerde 30 449 patiënten met atherosclerotisch vaatlijden die allen een intensieve atorvastatinetherapie kregen (baseline gemiddelde LDL-C 61 mg/dL, en HDL-C 40 mg/dL) naar anacetrapib 100 mg eenmaal daags of placebo. Het was een internationale, multicentrische studie waarbij meer dan 400 centra betrokken waren.

Door anacetrapib aan intensieve statinetherapie te associëren kon er een relatieve risicoreductie van 9 % aangetoond worden van het primaire eindpunt (coronaire dood, acuut myocardinfarct of coronaire revascularisatie). Zo werd tijdens 4 jaar follow-up het primaire eindpunt gezien in 10,8 % van de interventiegroep versus 11,8 % van de controlegroep (ratio 0,91, 95% CI 0,85-0,97; p = 0,004). Na 2 jaar was het HDL 43 mg/dL hoger in de anacetrapibgroep (een verdubbeling) en niet-HDL-cholesterol was 17 mg/dL lager (een relatief verschil van -18%).

Anacetrapib werd goed verdragen en er werden geen majeure bijwerkingen vastgesteld tijdens deze korte follow-up. Wel werd er een iets hogere bloeddruk (0,7 mmHg systolisch / 0,3 mmHg diastolisch) vastgesteld en zag men een iets hogere kans op nierfunctieachteruitgang in de anacetrapibgroep (11,5% vs 10,6%, P = 0,04).

Daarentegen was er een lichte vermindering van new-onset diabetes in de interventiegroep.

De volgende punten van kritiek kwamen naar voren tijdens de discussie;

Het effect van anacetrapib op het primaire eindpunt, namelijk een risicoreductie van 9 %, is volgens sommigen relatief klein om te spreken van een klinisch belangrijk voordeel. Zo waren er in deze trial van meer dan 30 000 patiënten gedurende meer dan 4 jaar follow-up slechts 163 primaire events minder. Hiernaast stellen sommigen zich vragen bij het veiligheidsprofiel; naast een (minimale) bloeddrukstijging maakt men zich vooral zorgen wat betreft de nierfunctieachteruitgang en de opstapeling van het product in het vetweefsel, tot 5 jaar lang.

EMPATHY (standard versus intEnsive statin therapy for hypercholesteroleMic Patients with diAbetic retinopaTHY)

De wereldwijde toename van diabetes doet de vraag rijzen naar betere behandelingsopties voor de preventie van hart-en vaatziekten binnen deze hoogrisicogroep. Deze studie onderzocht dan ook het eventuele voordeel van intensieve 'treat-to-target' versus standaardstatinebehandeling bij (Japanse) patiënten met diabetische retinopathie. De EMPATHY-trial was gericht op het voorkomen van een eerste cardiovasculair event. Het betrof een prospectief, gerandomiseerd, multicentrisch onderzoek van 5 000 patiënten met hypercholesterolemie, diabetische retinopathie en zonder voorgeschiedenis van coronair hartlijden.

Patiënten werden gerandomiseerd tussen intensieve therapie of standaardstatinetherapie voor een totale duur van maximaal 5,5 jaar. Het LDL-cholesterol doel was lager dan 70 mg/dL in de intensieve groep en 100 tot 120 mg/dL in de controlegroep. Het primaire eindpunt was de gecombineerde incidentie van cardiovasculaire events of cardiovasculaire dood. De gemiddelde follow-up was 37 maanden.

De resultaten toonden echter dat het primaire eindpunt niet significant verminderd werd door intensieve statinetherapie (hazard ratio [HR], 0,84, 95 % vertrouwensinterval [CI]: 0,67-1,07, p = 0,15). Uit de studie bleek wel dat in de interventiegroep het secundaire eindpunt van cerebrale events (stroke) significant verminderde (HR: 0,52, 95% CI: 0,31-0,88, p = 0,01).

Professor Itoh (Keio University School of Medicine, Tokyo, Japan) zei: 'Het uiteindelijke verschil in LDL-cholesterol tussen de twee groepen was kleiner dan gepland (27,6 mg/dl), wat een reden kan zijn dat het primaire eindpunt niet werd bereikt.' Post-hocanalyses toonden namelijk aan dat binnen de subgroep van patiënten die hun doel-LDL-cholesterol wel behaald hadden, het primaire eindpunt wél significant verminderd werd (HR: 0,48, 95 % CI, 0,28-0,82; p = 0,007). Professor Itoh besloot met te stellen dat de resultaten van deze subanalyse suggereren dat het van kritiek belang kan zijn voor hoogrisicopatiënten om een doel-LDL-cholesterol van minder dan 70 mg/dL te bereiken maar verder onderzoek is noodzakelijk.

REHEARSE-AF ('Remote Heart Rhythm Sampling Using the AliveCor Heart Monitor to Screen for Atrial Fibrillation')

Deze studie onderzocht of er binnen de diagnostiek van voorkamerfibrillatie een plaats is voor ecg-registratie door patiënten zelf door middel van een draagbaar device. De resultaten, welke gepubliceerd werden in Circulation, klonken alvast veelbelovend.

Het betrof een single center, gerandomiseerde studie waarbij patiënten van minstens 65 jaar met een CHA₂DS₂-VASc-score van meer of gelijk aan 2 gerekruteerd werden. Patiënten met reeds bekende voorkamerfibrillatie, een contra-indicatie voor anticoagulatie en permante pacing werden geëxcludeerd.

Van meer dan 6 000 kandidaten waren er uiteindelijk 1 001 vrijwillige deelnemers, die werden gerandomiseerd naar de interventie- of controlegroep.

Er waren geen significante verschillen wat betreft de demografische en klinische variabelen tussen de interventie- en controlegroep.

Patiënten in de interventiegroep werden gevraagd om tweemaal per week of bij symptomen een ecg-tracé op te nemen met behulp van het draagbare device. Dit voor een totaal van 52 weken waarbij tracés naar een beveiligde server werden gestuurd voor geautomatiseerde ecg-analyse. Alle afwijkende ecg's werden gecontroleerd door een cardioloog. Als voorkamerfibrillatie of een andere aritmie werd vastgesteld, werd de patiënt opgeroepen voor klinische controle. Deelnemers werden sowieso telefonisch gecontacteerd op 12, 32 en 52 weken.

Het primaire eindpunt was de diagnose van voorkamerfibrillatie.

In totaal werden negentien (3,79 %) patiënten in de interventiegroep en vijf (1%) in de controlearm gediagnosticeerd met voorkamerfibrillatie over de 12 maanden follow-up. Twaalf patiënten uit de interventiegroep werden gediagnosticeerd met paroxismale voorkamerfibrillatie en zeven met persistente voorkamerfibrillatie versus respectievelijk nul en vijf uit de controlegroep. Acht (42 %) patiënten uit de interventiegroep waren op het moment van de diagnose asymptomatisch.

Bij analyse waren de beste predictoren voor het ontwikkelen van voorkamerfibrillatie leeftijd ≥ 75 jaar (p = 0,04), de aanwezigheid van arterieel vaatlijden (p = 0,05) en een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 4 (p = 0,04). Bij multivariate analyse was de enige significante onafhankelijke voorspeller van voorkamerfibrillatie een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 4.

Halcox en collega's berekenden dat de kost per diagnose van voorkamerfibrillatie in de interventiegroep ± $ 10 000 bedroeg, waarvan het grootste deel werd bepaald door nazicht van de ecg's door de clinicus. Er waren geen significante verschillen in cardiovasculaire events binnen de interventie- en de controlegroep, dit vermoedelijk door de studieopzet met korte follow-up en het relatief lage aantal patiënten.

Dr. Christophe Leclercq (Hopital Universitaire de Rennes, Frankrijk) was positief over het opzet en de resultaten van deze studie. Hij gaf wel aan dat hij vreest dat de bereidwilligheid binnen de algemene populatie eerder laag is voor dergelijke screeningsmethoden, getuige de bijna 6 000 potentiële deelnemers versus slechts 1 000 effectieve kandidaten. Leclercq merkte ook op dat slechts 20 % uit de interventiegroep de instructies stipt naleefden volgens het protocol en dat het detecteren van 36 ecg's (0,06 %) met voorkamerfibrillatie op een totaal van 60 000 ingediende ecg's vragen oproept wat betreft de kosten-batenanalyse.