Inleiding

Hart- en vaatziekten vormen tot op heden nog altijd de belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd en in Europa, waarbij ischemisch hartlijden verantwoordelijk is voor 20 % van alle overlijdens.¹ Dankzij de vooruitgang in preventiebeleid en behandeling voor coronairlijden, is er een daling in mortaliteit op te merken. Toch blijft dit cijfer hoog, mede door de toenemende vergrijzing.² Bovendien wijzen recente studies op het hoge risico op een recidief event, met name 1 op de 5 patiënten die een acuut myocardinfarct overleven, heeft binnen het jaar een secundair cardiovasculair event.²

Uit deze cijfers blijkt de behoefte aan een langetermijnvisie in de behandeling en preventie van ischemisch hartlijden, waarbij naast de farmacologische maatregelen ook levensstijlverandering centraal moet staan. Roken, slechte eetgewoonten en een gebrek aan beweging blijven namelijk elementaire risicofactoren voor ischemisch hartlijden. Een aanpak van deze risicofactoren heeft een belangrijke positieve impact op het risico op herval, en dit onafhankelijk van het effect dat de farmacologische behandeling teweegbrengt. Zo leidt rookstop tot een daling van 43 % van het risico op een recidief event en hebben patiënten die zowel hun eetgewoonten als beweeggedrag aanpassen 54 % minder kans op herval. Patiënten die daarentegen blijven roken, en hun voedings- of beweegpatroon niet veranderen, hebben vier keer meer risico op nieuwe events.³

In het licht van deze resultaten, blijkt dan ook dat hartrevalidatie - dat gericht is op duurzame levensstijlverandering - een waardevolle bijdrage kan leveren in de aanpak van secundaire preventie bij patiënten met ischemisch hartlijden. Derhalve verdienen dergelijke programma's evenveel aandacht als de andere secundaire preventiemaatregelen en behandelingsstrategieën.⁴ In dit artikel wordt dan ook dieper ingegaan op het concept van hartrevalidatie, de bewezen effectiviteit en de huidige pijnpunten bij de implementatie.

Hartrevalidatie

Definitie

Hartrevalidatie is een alomvattend programma van interventies dat erop gericht is de fysieke en emotionele uitkomst van hartpatiënten, zowel zij met ischemisch hartlijden alsook patiënten lijdend aan hartfalen en andere cardiovasculaire aandoeningen, te verbeteren. Het programma berust op verscheidene kerncomponenten zoals fysieke training, patiënteducatie, nutritionele en professionele counseling, psychosociale begeleiding en risicofactorcontrole.⁵

Kerncomponenten

Hartrevalidatie vereist een multidisciplinaire aanpak ter evaluatie van de huidige gezondheidsstatus en van het risicoprofiel van de patiënt. Binnen hartrevalidatie is het de bedoeling om een geïndividualiseerd, veilig en effectief trainingsprogramma voor te schrijven, een specifiek nutritioneel programma op te stellen conform de specifieke vereisten van de patiënt, adequate patiënteducatie te voorzien en het psychosociaal welzijn van de patiënt te herstellen. Hartrevalidatie moet al gepromoot worden vanaf het moment van opname voor het initiële cardiale event, aangezien dit de deelname aan en het volhouden van een hartrevalidatieprogramma bevordert.

Patiëntbeoordeling. Een grondige patiëntbeoordeling bij de aanvang van de hartrevalidatie, na 6 weken en op het einde van de hartrevalidatie is een sine qua non en wordt preferentieel verricht door het multidisciplinaire team. Het omvat een evaluatie van de patiënt zijn/ haar i. medische voorgeschiedenis en de indicatie voor de hartrevalidatie, ii. comorbiditeiten, iii. huidige klachten, iv. huidige cardiovasculaire risicoprofiel, v. psychosociale toestand en werksituatie.

Educatie. Adequate educatie van de patiënt en zijn/haar familie over het voorgevallen cardiovasculaire event kan niet voldoende benadrukt worden. Dit omvat educatie over de etiologie van het cardiale event, alsook de te ondernemen secundaire preventiemaatregelen (nutritionele aanbevelingen, trainingsprogramma, noodzakelijke gezonde levensstijlaanpassingen).

Fysieke training. Vooraleer over te gaan tot het voorschrijven van een trainingsprogramma, moeten de volgende aandachtspunten geëvalueerd worden: basisconditie, fysieke beperkingen, risico op cardiovasculaire en/of andere complicaties tijdens het trainen. Het trainingsvoorschrift zelf omvat richtlijnen over het type inspanning, de frequentie, de duur en de intensiteit van de trainingen. De aanbevolen frequentie bedraagt ten minste 3 x/week met een gemiddelde totale duur van 12 weken. Individuele coaching en motivatie van de patiënt bevordert compliantie aan het hartrevalidatieprogramma. Een van de uiteindelijke doelen van het programma is de patiënt aan te moedigen tot volgehouden, levenslange, regelmatige fysieke inspanningen. Fysieke training toont duidelijk gunstige effecten op de fysieke conditie van de hartpatiënt (figuur 1).

Voeding. Een voedingsdeskundige en/of diëtist(e) heeft een belangrijke rol in de beoordeling van de patiënt zijn/ haar huidige voedingsgewoontes, zijn cardiovasculaire risicofactoren die met een aangepast dieet modificeerbaar zijn, alsook de motivatie van de individuele patiënt. Op basis hiervan kan vervolgens een geïndividualiseerd nutritioneel programma worden opgesteld met het specifieke oog op verbetering van LDLcholesterolprofiel, gewicht, glykemiecontrole en/of hypertensie. Ook hier vormt educatie van de patiënt en diens familie een belangrijke schakel. Hypertensiepatiënten worden aangezet tot zoutrestrictie en beperking van overmatige alcoholinname. Bij hartfalenpatiënten ligt de nadruk op zout- en vochtbeperking. Gewicht- en glykemiecontrole vereisen een individuele aanpak.

Psychosociale counseling en begeleiding naar werkhervatting. Angst, depressie en/of stress zijn niet ongebruikelijk na het doormaken van een cardiovasculair event. Psychosociale problemen kunnen tevens een belangrijke impact hebben op het functioneren van de patiënt op de werkvloer. Een psycholoog, sociaal werker (en psychiater) moeten beschikbaar zijn om de patiënt te helpen in dit verband. Groeps- en individuele counseling, relaxatietherapie, alsook advies over stressmanagement kunnen de patiënt hierbij helpen. Sociaal werkers kunnen de patiënt dan weer ondersteunen en helpen bij het (partieel) hervatten van zijn/haar professionele activiteiten.

Rookstop. Zowel actief als passief roken vormt een belangrijk risico voor atherosclerotisch lijden. Alle patiënten moeten ten stelligste gemotiveerd worden om te stoppen met roken. Wanneer een sterke nicotineafhankelijkheid wordt vermoed, moet een intensief rookstopprogramma voorgesteld worden. Dit programma omvat patiënteducatie en gedragsmatige counseling. De noodzaak voor nicotinevervangingstherapie moet zorgvuldig geëvalueerd worden. Antidepressiva en anxiolytica hebben hier tevens een plaats.

Evidentie voor de effectiviteit van hartrevalidatie

Hartrevalidatie vormt een klasse I, level B indicatie voor patiënten met een doorgemaakt ST-elevatie myocardinfarct (STEMI), een klasse IIa, level A indicatie voor patiënten met een non-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI) en een klasse I, level A indicatie voor patiënten met stabiel coronairlijden volgens de richtlijnen van de Europese Vereniging voor Cardiologie.⁶ De evidentie wat betreft de effectiviteit van hartrevalidatie werd recent beschreven. Zo evalueerde de Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS) het prognostische effect van multidisciplinaire hartrevalidatie voor patiënten met ischemisch hartlijden en dit binnen het huidige tijdperk van acute revascularisaties en optimale farmacotherapie.⁷ De majeure bevinding van deze studie was dat multidisciplinaire hartrevalidatie nog altijd geassocieerd is met een verminderde totale mortaliteit; in vergelijking met standaardzorgverlening zonder hartrevalidatie voor patiënten die een acuut coronair syndroom doormaakten (hazard ratio 0,37, 95 % confidence interval (CI) [0,20-0,69]) alsook deze die coronairebypasschirurgie ondergingen (hazard ratio 0,62, 95 % CI [0,54-0,70]).

Veel aandacht en interesse gaat uit naar het onderzoek van de pathofysiologische mechanismen die aan de basis liggen van de bewezen effectiviteit van hartrevalidatie. Mogelijke vooruitgeschoven mechanismen betreffen het effect van de respectievelijke hartrevalidatiecomponenten (en met name het luik fysieke trainingen) op het endotheel, het myocytaire metabolisme, cytokines alsook de epigenetische modulatie (via micro- RNA).

Werkhervatting en hartrevalidatie

Weer aan het werk gaan na een coronair event resulteert in economische voordelen, zowel voor de gemeenschap als voor de individuele patiënt en zijn familie.^{8, 9} Het werk al dan niet hervatten is echter niet alleen afhankelijk van de functionele status van de patiënt en het type werk, maar ook van psychosociale factoren zoals angst en depressie.¹⁰ Cardiale revalidatie biedt dan ook een uitgelezen mogelijkheid om werkhervatting na een coronair event te begeleiden en te verbeteren^11-14 (figuur 2). Een recente studie van Lamberti et al.¹⁵ toonde aan dat deelname aan een cardiaal revalidatieprogramma geassocieerd was aan betere werkgerelateerde outcomeparameters (zoals tijd tot de terugkeer naar het werk en dagen afwezigheid op het werk). Cardiale revalidatie heeft dan ook een potentieel dubbel voordeel: enerzijds een lagere sociale en economische kost voor de maatschappij en anderzijds een positief psychosociaal effect voor de patiënt t.g.v. het sneller heropnemen van zijn/haar sociale en economische rol. Patiënten met fysiek lichter werk (zoals louter administratief werk of 'white collar workers') lijken actueel globaal wel een minder goede werkgerelateerde outcome te hebben dan patiënten met fysiek zwaarder werk,^16-18 waarschijnlijk t.g.v. een hogere prevalentie van angst en depressie.¹⁹

Een oproep tot actie

Ondanks een grote aangetoonde evidentie ten gunste van de voordelen van CRdiensten aan in aanmerking komende groepen van patiënten blijft voorspraak nodig. CR-diensten zijn efficiënt, ze zijn relatief eenvoudig én goedkoop, vergeleken met andere diensten binnen het veld van de cardiologische behandelingen.

In de voorbije drie decades hebben CR-professionals zich uitermate ingespannen om vorm te geven aan, en het implementeren van belangrijke gezondheidsmaatregelen voor de voorziening van CR voor een gedefinieerde doelgroep. De kernboodschap is promotie van CRdiensten aan een zo groot mogelijke groep van patiënten die ervoor in aanmerking komen.

Een succesvolle voorspraak moet de volgende onderdelen bevatten:

• Juiste reden: Evidentie dat CR-diensten sterke, positieve effecten voor individuen en/of de gemeenschap genereren.
• Ondersteunende publicaties: studies, wetenschappelijk onderzoek in gerespecteerde peer-reviewed, wetenschappelijke publicaties.
• Sleutelfiguren die de boodschap kunnen ondersteunen en versterken.
• Verenigde ondersteuning, hetzij voor klinische dan wel beleidsredenen, door de leidende professionele organisaties binnen het cardiologische veld.
• Een duidelijk en georganiseerd plan dat doelstellingen, strategieën en tactieken bevat om onder andere wetenschappelijke noden, beleidsvragen, financiële en communicatienoden kenbaar en bespreekbaar te maken.
• Volharding omdat door verschillende weerstanden voor verandering en noodzakelijke koerswijzigingen op alle niveaus van beslissingsprocessen, vanaf de patiënt over gezondheidswerkers tot beleidsmakers en zorgleiders, tijd én geduld vraagt.
• De niet-ingevulde nood aan revalidatie (re-adaptatie) is mondiaal substantieel aanwezig, en zeker in de financieel zwakke en middelzwakke landen.

Rekening houdend met demografische tendensen én met de tendensen op gezondheidsgebied zoals de vergrijzing en leven met ziektes en/of gevolgen van traumata, zal de vraag naar diensten die revalidatie aanbieden, blijven toenemen. Betere toegang tot deze diensten is noodzakelijk om iedereen toe te laten om te kunnen leven in goede gezondheid en om het welzijn te promoten voor iedereen op elke leeftijd.

De revalidatie is een fundamenteel onderdeel in het continuüm van zorgen, evenwaardig met preventie, promotie, behandeling en de palliatieve zorg. Revalidatie moet daarom gezien worden als een essentieel onderdeel van de integrale gezondheidszorg.

De revalidatie biedt antwoorden aan personen die te kampen hebben met beperkingen als gevolg van een of meerdere ziektes of een handicap, levenslang en op alle niveaus van de zorg. Dankzij partnerschap kan revalidatie antwoord bieden aan alle types van zorgvragen (zorggebruikers) inclusief deze gebaseerd op een handicap.

Kwaliteitsvolle en geïntegreerde revalidatie veronderstelt betekenisvolle investeringen in menselijk kapitaal dat bijdraagt aan ontwikkeling van gezondheidszorg, economische en sociale ontwikkeling en evolutie.

Revalidatie is een belangrijk instrument bij de realisatie van de verschillende strategieën rond vergrijzing en gezondheid (2016-2020) en het actieplan voor mentale gezondheid (2013-2020). Tevens draagt revalidatie bij aan de initiatieven van mondiale samenwerking rond ontwikkelen van technologische hulpmiddelen.

Conclusie

Multidisciplinaire hartrevalidatie is geïndiceerd voor patiënten met verschillende vormen van ischemisch hartlijden, mede op basis van de huidige evidentie wat betreft effectiviteit van deze interventie en dit binnen het huidige tijdperk van acute revascularisaties en optimale farmacotherapie. De evidentie aangereikt in dit artikel vormt een motief voor de verscheidene zorgverleners van de hartpatiënt om hartrevalidatie te promoten en de uitbouw ervan te bevorderen.

Referenties

1. Nichols, M., Townsend, N., Scarborough, P., Rayner, M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. Eur Heart J, 2014, 35, 2929.
2. Jernberg, T., Hasvold, P., Henriksson, M., Hjelm, H., Thuresson, M., Janzon, M. Cardiovascular risk in postmyocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J, 2015, 36, 1163-1170.
3. Chow, C.K., Jolly, S., Rao-Melacini, P., Fox, K.A., Anand, S.S., Yusuf, S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation, 2010, 121, 750-758.
4. Piepoli, M.F., Corra, U., Dendale, P., Frederix, I., Prescott, E., Schmid, J.P., Cupples, M. et al. Challenges in secondary prevention after acute myocardial infarction: A call for action. Eur J Prev Cardiol, 2016, 23, 1994-2006.
5. Piepoli, M.F., Corra, U., Benzer, W., Bjarnason- Wehrens, B., Dendale, P., Gaita, D., McGee, H. et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2010, 17 (1), 1-17.
6. Frederix, I., Dendale, P., Schmid, J.P. Who needs secondary prevention? Eur J Prev Cardiol, 2017, 24 (3S), 8-13.
7. Rauch, B., et al. The prognostic effect of cardiac rehabilitation in the era of acute revascularisation and statin therapy: A systematic review and metaanalysis of randomized and non-randomized studies - The Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS). Eur J Prev Cardiol, 2016, 23 (18), 1914-1939.
8. Mital, A., Desai, A. Return to work after a coronary event. J Cardiopulm Rehabil, 2004, 24, 365-373.
9. Bhattacharyya, M.R., Perkins-Porras, L., Whitehead, D.L., Steptoe, A. Psychological and clinical predictors of return to work after acute coronary syndrome. Eur Heart J, 2007, 28 (2), 160-165.
10. O'Neil, A., Sanderson, K., Oldenburg, B. Depression as a predictor of work resumption following myocardial infarction (MI): A review of recent research evidence. Health Qual Life Outcomes, 2010, 8, 95.
11. Leon, A., Franklin, B., Costa, F., Balady, G., Berra, K., Steart, K. et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: An American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation, 2005, 111, 369-376.
12. Oldridge, N.B., Guyatt, G.H., Fischer, M.E., Rimm, A.A. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA, 1988, 260, 945-950.
13. O'Connor, G.T., Buring, J.E., Yusuf, S., Goldhaber, S.Z., Olmstead, E.M., Paffenbarger, R.S., et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation, 1989, 80 (2), 234-244.
14. Taylor, R.S., Brown, A., Ebrahim, S., Jolliffe, J., Noorani, H., Rees, K. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med, 2004, 116 (10), 682-692.
15. Lamberti, M., Ratti, G., Gerardi, D. et al. Work-related outcome after acute coronary syndrome: implications of complex cardiac rehabilitation in occupational medicine. Int J Occup Med Environ Health, 2016, 29 (4), 649-657.
16. Abbas, A.E., Brodie B., Stone, G., Cox, D., Berman, A., Brewington, S. et al. Frequency of returning to work one and six months following percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 2004, 94 (11), 1403-1405.
17. Pinto, N., Shah, P., Haluska, B., Griffin, R., Holliday, J., Mundy, J. Return to work after coronary artery bypass in patients aged under 50 years. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2012, 20 (4), 387-391.
18. Yonezawa, R., Masuda, T., Matsunaga, A., Takahashi, Y., Saitoh, M., Ishii, A. et al. Effects of phase II cardiac rehabilitation on job stress and health-related quality of life after return to work in middle-aged patients with acute myocardial infarction. Int Heart J, 2009, 50 (3), 279-290.
19. Waszkowska, M., Szymczak, W. Return to work after myocardial infarction: A retrospective study. Int J Occup Med Environ Health, 2009, 22 (4), 373-381.