Een van de domeinen die het meest bewegen in de cardiologie is kleplijden. De incidentie neemt toe en nieuwe behandelingstechnieken, met hightech beeldvorming op kop, nemen een toenemend belangrijke plaats in. Een recente 'current opinion' beschrijft de nieuwe inzichten en ontwikkelingen in kleplijden anno 2016.¹

Een bijkomend argument waarom ik dit artikel koos als leidraad voor deze editorial is dat de auteurs een duo zijn van cardioloog en cardiochirurg. Dit is 'the way to go' in de behandeling van kleplijden waarbij beide disciplines meer en meer naar elkaar toe groeien. Laat mij u systematisch leiden door dit goede overzichtsartikel.

De OxVALVE-studie toont eens te meer aan dat door de toenemende veroudering de prevalentie van kleplijden toeneemt (VHD).² Deze studie laat niet alleen toe de hoge prevalentie van gediagnosticeerd (4,9 %) kleplijden in te schatten maar ook het grote aantal patiënten met nietgediagnosticeerd kleplijden (6,4 %). Wanneer deze data geëxtrapoleerd worden naar de volgende 50 jaar zien we een verdubbeling van de prevalentie van significant kleplijden voor 2050 (figuur 1).

Laten we hopen dat onze beleidsmakers zich goed bewust zijn van deze evolutie en de impact dat dit zal hebben op de noden binnen de gezondheidszorg. Daarenboven zal de percutane behandeling bij deze oudere patiëntenpopulatie allicht een erg belangrijke rol spelen.

Aortaklepstenose

Mogelijk speelt een klepbloeding met ijzerstapeling een belangrijke rol in de progressie van aortaklepstenose en ijzertransportmechanismen vormen misschien een nieuw behandelingsdoel.³

Patiënten met een matige of ernstige aortaklepstenose en linkerkamerdisfunctie hebben een aanzienlijke mortaliteit en chirurgie biedt een duidelijk therapeutisch voordeel, ook bij de matige aortaklepstenose.⁴ In de toekomst zou TAVI voor deze hoogrisicopatiënten een aantrekkelijk alternatief kunnen zijn voor klassieke heelkundige klepvervanging.

Patiënten die asymptomatisch zijn met een gemengde ernstige aortaklepziekte kennen een snelle evolutie waarbij de helft klepvervanging vereist binnen het jaar. Nauwgezette follow-up is dus vereist.⁵

TAVI is de voorkeursbehandeling voor patiënten met aortaklepstenose die inoperabel zijn en is het preferentiële alternatief voor de hoogrisicopatiënten. Ook de langetermijnsuperioriteit van TAVI in deze groep werd recentelijk aangetoond.⁶

In de oudere populatie is TAVI niet-inferieur met chirurgie in de intermediairrisicogroep. Zo toont de PARTNER 2-trial dat er geen verschil tussen TAVI en chirurgie bestaat voor de primaire eindpunten mortaliteit (all cause) en beroerte. TAVI was superieur versus chirurgie bij de transfemorale groep.⁷ In een andere propensity-score-analysisstudie bleek de laatste generatie SAPIEN 3-devices na 1 jaar superieur in vergelijking met chirurgie in de intermediairrisicogroep voor het gecombineerde eindpunt mortaliteit, beroerte, re-interventie en matig tot ernstige aortaklepregurgitatie.⁸ Ook een recente meta-analyse wijst op de veiligheid en efficiëntie van TAVI versus chirurgie na 2 jaar follow-up over het gehele spectrum van risico en in de verschillende subgroepen met een meer uitgesproken voordeel bij de transfemorale TAVI-patiënten en bij vrouwen.⁹

Data omtrent de duurzaamheid van de bioprothesen gebruikt in TAVI zijn schaars en voorzichtigheid moet aan de dag gelegd worden om de techniek nu al te implementeren bij de jongere populatie.

Verdikking van de klepblaadjes van de TAVI-klep met verminderde mobiliteit werd teruggevonden bij 10 % van de patiënten, maar leidde niet tot symptomen, soms wel tot een hogere transvalvulaire gradiënt. Anticoagulatie lost het probleem bijna volledig op.¹⁰

Hoewel de mortaliteit van matige en ernstige aortaklepstenose in zwangere vrouwen laag is, leidt symptomatisch ernstige aortaklepstenose tot een substantieel risico op hartfalen, wat op zijn beurt leidt tot hoge hospitalisatienood. Dat maakt de noodzaak aan een degelijke prezwangerschapsevaluatie nog maar eens duidelijk.¹¹

Aortaklepinsufficiëntie

Degeneratie van aortaklepbioprothesen kan leiden tot belangrijke aortaklepinsufficiëntie en in de hoogrisicopopulatie biedt de transkatheter-klep-in-klepimplantatie een aantrekkelijk alternatief met goede resultaten.¹²

Het percutaan sluiten van hemodynamisch belangrijke paravalvulaire lekken kan de prognose van deze patiënten (hartfalen, hemolyse, endocarditis) verbeteren met een lagere mortaliteit en morbiditeit versus re-operatie.¹³

Mitralisklepinsufficiëntie (MR)

Patiënten met primaire MR die een mitralisklepherstel ondergaan, vertonen een 15 jaarsincidentie van recidief matig of ernstig lekkage van 13,3 % en de incidentie van redo is 6,9 %, met als voornaamste determinanten voor recidief van MR de leeftijd, milde intra-operatieve MR, prolaps van het voorste klepblad, prolaps van beide klepbladen en afwezigheid van een annuloplastie. Recidief matig of ernstig MR is geassocieerd met linkerkamerremodelling en verhoogde mortaliteit.¹⁴

In secondaire MR bij patiënten met ischemisch hartlijden zijn de 2 jaarsresultaten van mitralisklepherstel versus mitralisklepvervanging met behoud van het subvalvulaire apparaat vergelijkbaar voor wat betreft reverse-remodelling en overleving maar het recidief van matig of ernstig MR is hoger in de repairgroep, wat in deze laatste groep leidt tot meer hospitalisaties voor hartfalen en cardiovasculaire complicaties.¹⁵

In secondaire MR bij patiënten met ischemisch hartlijden en matige MR tonen de 2 jaarsresultaten van CABG versus CABG en mitralisklepherstel, dat de einddiastolische volume-index van de linkerkamer en de mortaliteit niet significant verschillend zijn in beide groepen. CABG met herstel leidt tot minder residuele matige of ernstige MR maar gaat ten koste van een hogere incidentie van neurologische events en supraventriculaire aritmieën.¹⁶

De percutane MitraClip-behandeling werd vergeleken met conventionele heelkunde in de EVEREST II-studie. Na 5 jaar is de afwezigheid van het gecombineerde eindpunt mortaliteit, chirurgie en MR 3+ of 4+ vervuld in 44,2 % van de percutane groep en in 64,3 % van de conventionele chirurgische groep (p = 0,01) wat gedreven is door meer MR 3+ en 4+ en meer nood aan chirurgie in de MitraClip-groep terwijl de 5 jaarsmortaliteit niet verschillend was.¹⁷

Het Duitse TRAMI-register volgde prospectief 828 patiënten behandeld met MitraClip. De mortaliteit na 1 jaar bedroeg 20,3 % en de voorspellende factoren voor mortaliteit bleken NYHA-klasse IV, eerdere aortaklepinterventie, creatinine > 1,5 mg/dL, perifeer arterieel lijden, LVEF < 30 %, ernstige tricuspidalisinsufficiëntie en het falen van de procedure. De kwaliteit van leven verbeterde aanzienlijk na MitraClip, waarbij een significant deel volledige zelfredzaamheid herwon.¹⁸

Het is nog prematuur om een uitspraak te maken over de klinische impact van de huidige percutane annuloplastietechnieken Cardioband en Mitralign. Hetzelfde kan gezegd worden over de transkathetermitralisklepvervangingen maar de resultaten van klinisch relevante studies kunnen verwacht worden in de nabije toekomst. Multi-modality imaging speelt een alsmaar belangrijkere rol in de selectie en planning van deze percutane procedures.

Mitralisklepstenose

Pulmonale hypertensie (PHT) heeft een negatieve impact op de overleving van de patiënten met mitralisklepstenose: de 10 jaarsoverleving is significant lager in de groep van patiënten met matige en ernstige PHT versus de groep met normale longdrukken of slechts milde PHT. Patiënten met milde PHT en mitralisklepstenose moeten dan ook voorgesteld worden voor mitralisklepchirurgie.¹⁹

Tricuspidalisklepinsufficiëntie (TR)

Tricuspidalisklepannuloplastie uitgevoerd bij patiënten die een mitralisklepreparatie ondergaan en die matige TR vertonen of een gedilateerde tricuspidalis annulus, is veilig, efficiënt en leidt tot een verbetering van de langetermijnrechterhartremodelling.²⁰ Of de annuloplastie verricht wordt met sutuurtechnieken of met implantatie van een prothesering lijkt weinig impact te hebben op het resultaat.

Het is nog prematuur om klinisch relevante uitspraken te maken over het huidige nut van percutane technieken voor de behandeling van geïsoleerde TR bij rechter hartfalen of ernstige TR die optreedt laattijdig na linkerhartklepchirurgie, beide situaties waarin chirurgie gepaard gaat met een hoog risico.

Besluit

Dit korte overzicht is uiteraard slechts een beperkte selectie door twee eminente artsen van de literatuur verschenen in 2016. Het onderlijnt wel de belangrijkheid van kleplijden. De toenemende incidentie van kleplijden en de ontwikkeling van nieuwe diagnostische en therapeutische mogelijkheden, maakt van dit onderdeel van de cardiologie een boeiende en innovatieve entiteit die onderzoekers, beeldvormers, cardiologen en cardiochirurgen dichter bij elkaar moet brengen.

Referenties

1. Alfieri, O., Vahanian, A. The year in cardiology 2016: valvular heart disease. Eur Heart J, 2017, 38, 628-633.
2. D'arcy et al. Large-scale community echocardiographic screening reveals a major burden of undiagnosed valvular heart disease in older people: the OxVALVE Population Cohort Study. Eur Heart J, 2016, 37, 3515-3522.
3. Laguna-Fernandez, A. et al. Iron alters valvular interstitial cell function and is associated with calcification in aortic stenosis. Eur Heart J, 2016, 37, 3532-3535.
4. Samad, Z. et al. Aortic valve surgery and survival in patients with moderate or severe aortic stenosis and left ventricular dysfunction. Eur Heart J, 2016, 37, 2276-2286.
5. Egbe, A.C. et al. Mixed aortic valve disease: midterm outcome and predictors of adverse events. Eur Heart J, 2016, 37, 2671-2678.
6. Deeb, G.M. et al. CoreValve US Clinical Investigators. 3-year outcomes in high-risk patients who underwent surgical or transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol, 2016, 67, 2565-2574.
7. Leon, M.B. et al. PARTNER 2 Investigators. Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med, 2016, 374, 1609-1620.
8. Thourani, V.H. et al. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet, 2016, 387, 2218-2225.
9. Siontis, G.C. et al. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of severe aortic stenosis: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J, 2016, 37, 3503-3512.
10. Pache, G. et al. Early hypo-attenuated leaflet thickening in balloon-expandable transcatheter aortic heart valves. Eur Heart J, 2016, 37, 2263-2271.
11. Regueiro A et al. Association Between Transcatheter Aortic Valve Replacement and Subsequent Infective Endocarditis and In-Hospital Death. JAMA, 2016, 316, 1083-1092.
12. Ye, J. et al. Transcatheter aortic and mitral valve-in-valve implantation for failed surgical bioprosthetic valves: an 8-year single-center experience. JACC Cardiovasc Interv, 2015, 8, 1735-1744.
13. Nietlispach, F. et al. Percutaneous paravalvular leak closure: chasing the chameleon. Eur Heart J, 2016, 37, 3495-3502.
14. Suri, R.M. et al. Effect of recurrent mitral regurgitation following degenerative mitral valve repair: long-term analysis of competing outcomes. J Am Coll Cardiol, 2016, 67, 488-498. Erratum in: J Am Coll Cardiol, 2016, 67, 1976-1978.
15. Goldstein, D. et al. Two year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med, 2016, 374, 344-353.
16. Michler, R.E. et al. CTSN two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med, 2016, 374, 1932-1941.
17. Feldman, T. et al. EVEREST II Investigators. Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol, 2015, 66, 2844-2854.
18. Puls, M. et al. One-year outcomes and predictors of mortality after MitraClip therapy in contemporary clinical practice: results from the German transcatheter mitral valve interventions registry. Eur Heart J, 2016, 37, 703-712.
19. Yang, B. et al. The impact of concomitant pulmonary hypertension on early and late outcomes following surgery for mitral stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 152, 394-400.e1.
20. Chikwe, J. et al. Impact of concomitant tricuspid annuloplasty on tricuspid regurgitation, right ventricular function, and pulmonary artery hypertension after repair of mitral valve prolapse. J Am Coll Cardiol, 2015, 65, 1931-1938.