Een open foramen ovale is een frequente klinische entiteit. Een open foramen ovale resulteert in een ongewone interatriale verbinding, die zelden een paradoxale embolie veroorzaakt. De pathofysiologie wordt gekenmerkt door een intracardiale rechts-linksshunt. De diagnose wordt gesteld met een transoesofageale echocardiografie met contrast (injectie van microbelletjes). De behandeling bestaat uit percutane of chirurgische sluiting van de shunt in geval van een complexe situatie. Je kan ook een medicamenteuze behandeling (anticoagulantia) geven. De patiënt moet ingelicht worden over de vooren nadelen van de verschillende behandelingsvormen en de keuze van de behandeling moet in overleg met de patiënt gemaakt worden.

Inleiding

Dyspneu is een frequente oorzaak van opname op een spoedgevallendienst. Vaak is die te wijten aan chronische, recidiverende aandoeningen (hartfalen, astma-aanval, exacerbatie van chronische obstructieve longziekte …). Bij een dyspneu met tekenen van arteriële ischemie moet je echter denken aan een open foramen ovale. Je moet proberen de oorzaak van de paradoxale embolie te achterhalen (meestal een diepe veneuze trombose) en je moet de diagnose van open foramen ovale bevestigen met een microbelletjestest.

Naar aanleiding van deze klinische casus beschrijven we een frequente klinische entiteit, die soms atypische symptomen veroorzaakt. We bespreken de pathofysiologie, de prevalentie, de diagnostiek en de behandeling ervan. Klinische casus In december 2016 meldde een 62-jarige patiënte zich aan op de spoedgevallendienst wegens dyspneu en toenemende, invaliderende pijn in beide benen (eerst rechts en daarna links).

Een week eerder was ze opgenomen wegens atypische precordiale pijn en een vermoeden van NSTEMI. Het 12 afleidingenelektrocardiogram (ecg) was toen verdacht (negatieve T-top in afleidingen V1 tot V3). Bij bloedonderzoek was het troponinegehalte significant verhoogd (93 pg/ml). De coronariografie was normaal en een transthoracale echocardiografie toonde geen bijzonderheden. De patiënte werd daarom ontslagen.

Haar medische voorgeschiedenis omvatte: graad II-oesofagitis, een restrictief ventilatoir syndroom, slaapapneusyndroom, oppervlakkige flebitis en sclerose van varices, alsook diabetes type II en een hypothyroïdie. Haar behandeling bestond uit L-thyroxine®, Fluoxetine®, Xanax®, Pantomed® en Metformax®.

Het klinische onderzoek toonde geen bijzonderheden. Er waren geen tekenen van diepe veneuze trombose en bij longauscultatie was het ademgeruis normaal en symmetrisch. De patiënte was kortademig, maar vertoonde geen polypneu, koorts, hoest, slijmen of pijn in de borstkas. De zuurstofsaturatie was 90 %. De bloedgassen werden niet gemeten. De D-dimeerspiegel was verhoogd tot 17,218 ng/ml (N: 19-440) en het troponinegehalte was 128,5 pg/ml (N < 16).

Een angio-CT-scan van de thorax toonde een grote bilaterale longembolie. De patiënte vertoonde een arteriële trombose van de arteria poplitea distaal, de arteria tibialis anterior en de truncus tibiofibularis rechts (figuur 1) en een arteriële trombose van de arteria iliaca externa en de arteria femoralis communis met uitbreiding in het proximale gedeelte van de arteria femoralis superficialis, de arteria poplitea en de truncus tibiofibularis links. Het ecg toonde geen bijzonderheden. Een radiografie van de thorax toonde alleen cardiomegalie. Een transthoracale echocardiografie toonde niets speciaals, met name geen dilatatie van het rechterhart, geen tricuspidalisinsufficiëntie, geen tekenen van pulmonale hypertensie en geen significante rechtslinksshunt. Een echografie van de benen toonde geen tekenen van diepe veneuze trombose.

De patiënte werd chirurgisch behandeld: Fogarty-trombectomie van de linker arteria iliaca externa, de arteria femoralis communis en de arteria femoralis superficialis en een trombectomie van de rechter arteria poplitea. De patiënte werd enkele dagen op de intensive care opgenomen voor medische behandeling van de bilaterale longembolie en de postoperatieve follow-up.

Gezien het beeld van een grote bilaterale longembolie en arteriële trombose van de twee benen werd het vermoeden geuit van een paradoxale embolie als gevolg van een open foramen ovale. Die diagnose kon bevestigd worden met een transoesofageale echocardiografie: een rechts-linksshunt ter hoogte van het foramen ovale met een aneurysma van het interatriale septum. De microbelletjestest bevestigde het bestaan van een spontane shunt.

En nu de behandeling. Waren de resultaten van de uitgevoerde onderzoeken en het klinische beeld een voldoende indicatie voor chirurgische sluiting van het foramen, of was een medische behandeling geïndiceerd? We hebben geopteerd voor een medische behandeling met anticoagulantia.

Discussie

Samenvatting/management

Gezien de diagnose van longembolie en arteriële trombose in beide benen bij een CT-scan met contraststof kon een diagnose van paradoxale embolie gesteld worden. Een transoesofageale echocardiografie met injectie van microbelletjes toonde een open foramen ovale met een rechts-linksshunt, wat de klinische symptomen verklaarde. Het betrof een zeer klein open foramen ovale en daarom hebben we beslist om de patiënte niet te opereren, maar medisch te behandelen.

Pathofysiologie

Tijdens het embryonale leven stroomt zuurstofrijk bloed van het rechterhart naar het linkerhart via het foramen ovale, dat je zou kunnen beschrijven als een venster dat ontstaat bij partiële vergroeiing van het septum primum en het septum secundum. Bij de geboorte worden de longblaasjes gevuld met zuurstof en gaan de pulmonale arterioli open, waardoor de druk in het rechterhart daalt. Terzelfder tijd stijgt het volume bloed dat via de longvenen naar het linkerhart gevoerd wordt, waardoor de druk in het linkerhart stijgt. Die twee mechanismen leiden tot sluiting van de flap tegen het septum secundum.

De versmelting is bij 75 % van de mensen volledig op de leeftijd van twee jaar, maar bij 25 % blijft het foramen open. De oorzaak daarvan is nog niet bekend, maar familiale en genetische factoren zouden een rol kunnen spelen.¹

Prevalentie

Een open foramen ovale is de frequentste structurele afwijking van het hart en komt voor bij 25 % van de mensen. De prevalentie en de grootte van het foramen (van 1 tot 19 mm, gemiddeld 4,9 mm) zijn vergelijkbaar bij mannen en vrouwen.² De meeste patiënten met een open foramen ovale vertonen geen symptomen.

Klinische verschijnselen

De meeste patiënten vertonen geen symptomen, maar er kunnen toch allerhande klinische verschijnselen optreden, zoals een paradoxale embolie en een cryptogeen cerebrovasculair accident (CVA). We spreken van een cryptogeen CVA als er geen oorzaak van arteriële embolie gevonden kan worden. Veertig percent van de CVA's wordt geklasseerd als cryptogeen.

Volgens meerdere studies bestaat er een verband tussen migraine en een open foramen ovale.³ Het wordt niet aanbevolen om systematisch een open foramen ovale op te sporen bij migrainelijders, maar volgens sommigen zou sluiting van een open foramen ovale een mogelijke behandeling kunnen zijn voor de migraine. In de enige gerandomiseerde studie die daaromtrent uitgevoerd is, had percutane sluiting van het open foramen ovale geen effect op het aantal migraineaanvallen.⁴

Er kan ook een luchtembolie optreden, vooral tijdens een decompressieaccident, met name bij duiken of decompressie van piloten op hoge hoogte. Dat is toe te schrijven aan een daling van de atmosfeerdruk die op het lichaam uitgeoefend wordt (na een eerdere sterke compressie) en is te verklaren door oplossing van een inert gas, in casu stikstof of helium, in het bloed. Passage van een luchtembolie via een atriumseptumdefect is voor het eerst beschreven bij een duiker in 1986.⁵

Er zou ook een link bestaan tussen het platypneu-orthodeoxiesyndroom, een speciale en zeer zeldzame vorm van dyspneu, en open foramen ovale.⁶ Dat syndroom wordt gekenmerkt door optreden van arteriële hypoxemie en dyspneu in staande houding, die verdwijnen in liggende houding. De pathofysiologie van het syndroom is nog niet helemaal opgehelderd, maar stoelt op twee criteria: ten eerste, optreden van een rechtslinksshunt, doorgaans in het hart via een interatriale opening zoals een open foramen ovale, en ten tweede een speciale inplanting van de vena cava inferior waarbij het bloed naar het foramen ovale toe stroomt doordat de positie van het interatriale septum verandert in staande houding.

Diagnose

Je kan een rechts-linksshunt als gevolg van een open foramen ovale op verschillende manieren opsporen: met transoesofageale echocardiografie, met intracardiale echocardiografie (ICE) en met MRI. Een MRI is duur, is niet overal beschikbaar en wordt daarom weinig gebruikt.

Een transoesofageale echocardiografie wordt beschouwd als de gouden standaard bij het diagnosticeren van een open foramen ovale. Gewoonlijk wordt het onderzoek uitgevoerd na intraveneuze injectie van een fysiologische zoutoplossing waarin eerst een cavitatie veroorzaakt is. Dat wordt de microbelletjestest genoemd. Als er microbelletjes in het linker atrium verschijnen, wijst dat op een verbinding tussen de atria. De test is positief als er snel meer dan 5 belletjes te zien zijn in het linker atrium. Om de shunt te vergroten, kan je de patiënt vragen om te hoesten of een valsalvatest uit te voeren (door de drukstijging in het abdomen neemt de veneuze retour naar het rechterhart toe).

In tegenstelling tot een transthoracale echocardiografie kan je de diagnose altijd stellen met een transoesofageale echocardiografie en kan je zo ook een preoperatief beeld krijgen van de anatomie van het foramen ovale. Ook kan je dan andere afwijkingen diagnosticeren die vaak samenhangen met een open foramen ovale, zoals een aneurysma van het interatriale septum, een Chiari-netwerk, een afwijking van het interatriale septum en een ebsteinanomalie (atresie van de tricuspidalisklep).

Voorzichtigheid is geboden als je overweegt om een open foramen ovale te behandelen bij een patiënt die een ischemisch accident vertoond heeft. Het open foramen ovale is immers niet altijd de oorzaak van het accident. Gezien de hoge prevalentie van open foramen ovale in de algemene bevolking zou het best kunnen dat het CVA een andere oorzaak had dan het open foramen ovale.

Behandeling

Ten eerste is het belangrijk te benadrukken dat het vaststellen van een open foramen ovale bij een asymptomatische patiënt geen indicatie is voor een specifieke behandeling. Primaire preventie is dus uit den boze.

Je kan een open foramen ovale bij een symptomatische patiënt op verschillende manieren behandelen: van medicatie (anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers) tot percutane of chirurgische sluiting van het foramen ovale. Niet-farmacologische maatregelen zoals een gezonde voeding, lichaamsbeweging, gebruik van statines en controle van hypertensie mogen niet worden verwaarloosd.

In de praktijk worden de meeste patiënten behandeld met anticoagulantia.

Een chirurgisch herstel kan uitgevoerd worden met een pericardpatch of een dacronpatch, maar je kan ook gewoon hechten. Een manuele hechting wordt doorgaans echter niet aanbevolen, behalve bij een patiënt met een heel klein open foramen ovale.⁷ Chirurgie is nuttig in complexe situaties waarbij de patiënt nog andere afwijkingen vertoont dan het open foramen ovale (aneurysma van het interatriale septum, myxoom van de voorkamer, aneurysma van de aorta, constrictieve pericarditis) of als de opening groter dan 25 mm is.

Percutane correctie, gewoonlijk via de vena femoralis, is geïndiceerd in geval van een tweede episode van cryptogeen CVA, in geval van een eerste paradoxale embolie of als een antistollingstherapie gecontra-indiceerd is (bijvoorbeeld tijdens de zwangerschap, wegens nierinsufficiëntie of intolerantie voor een van de hulpstoffen). Er zijn zeldzame complicaties beschreven zoals embolisatie, infectie, trombose van het materiaal en een persisterende shunt. Om trombusvorming te voorkomen, moet je de patiënt gedurende minstens 6 maanden een plaatjesremmer voorschrijven.^{8, 9}

Sinds enkele jaren wordt chirurgische sluiting van een open foramen ovale vervangen door percutane sluiting: de resultaten zijn even goed, de morbiditeit en de mortaliteit zijn duidelijk lager en een percutane sluiting kost duidelijk minder (figuur 2). Tot nog toe zijn maar twee grote gerandomiseerde studies uitgevoerd. De PC trial is er niet in geslaagd om aan te tonen dat percutane sluiting van een open foramen ovale beter is dan een louter medische behandeling.¹⁰ In de RESPECT-studie daarentegen, die meer dan 10 jaar heeft geduurd, was het relatieve risico op een nieuw cryptogeen CVA 54 % lager na percutane sluiting.¹¹

Er is nog altijd discussie over de vergelijking en de werkzaamheid van de verschillende behandelingsvormen. Wij vinden dan ook dat je de patiënt moet inlichten, hem de voor- en nadelen van de verschillende behandelingen (medicatie, percutane of chirurgische sluiting), moet uitleggen en dan samen met hem een beslissing moet nemen.

Conclusie

Een open foramen ovale is een frequente klinische entiteit: 25 % vertoont die afwijking. De meeste patiënten hebben geen symptomen. Maar je moet eraan denken in geval van dyspneu en tekenen van arteriële ischemie (perifeer arterieel lijden, CVA) door een paradoxale embolie. De pathofysiologie wordt gekenmerkt door een persisterende intracardiale rechtslinksshunt. Je kan een open foramen ovale aantonen met een transoesofageale echocardiografie met microbelletjes. De behandeling bestaat uit medicatie of sluiting van de intracardiale shunt door chirurgische of percutane plaatsing van een synthetische prothese.

Referenties

1. Arziquan, C., Coste, J., Touboul, P.J., Mas, J.L. Is patent foramen ovale a family trait? A transcranial Doppler sonographic study. Stroke, 2001, 32,1563-6.
2. Hagen, P.T., Scholz, D.G., Edwards, D.W. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc, 1984, 59, 17-20.
3. Anzola, G.P., Magoni, M., Guindani, M., Rozzini, L., Dalla Volta, G. Potential source of cerebral embolism in migraine with aura: a transcranial Doppler study. Neurology, 1999, 52, 1622-5.
4. Dowson, A., Mullen, M.J., Peatfield, R. et al. Migraine Intervention With STARFlex Technology (MIST) trial: a prospective, multicenter, double-blind, sham-controlled trial to evaluate the effectiveness of patent foramen ovale closure with STARFlex septal repair implant to resolve refractory migraine headache. Circulation, 2008, 117, 1397-404.
5. Wilmshurst, P.T., Ellis, B.G., Jenkins, B.S. Paradoxical gas embolism in a scuba diver with an atrial septal defect. Br Med J (Clin Res Ed), 1986, 293, 1277.
6. Pierman, G., Marcovitch, O., Petit, P.-F., Doyen, M., Berghmans, M., de Meester, A. Une cause rare de dyspnée. VCP, 2016, 21, 14-8.
7. Hopkins, R.A., Bert, A.A., Buchholz, B. et al. Surgical patch closure of atrial septal defects. Ann Thorac Surg, 2004, 77, 2144-9.
8. Krumsdorf, U., Ostermayer, S., Billinger, K. et al. Incidence and clinical course of thrombus formation on atrial septal defect and patent foramen ovale closure devices in 1,000 consecutive patients. J Am Coll Cardiol, 2004, 43, 302-9.
9. Brandt, R.R., Neumann, T., Neuzner, J. et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale in adult patients using the Amplatzer occlusion device: no evidence for thrombus deposition with antiplatelet agents. J Am Soc Echocardiogr, 2002, 15, 1094-8.
10. Meier, B., Kalesan, B., Mattle, H.P. et al., for the PC Trial Investigators. Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Embolism. N Engl J Med, 2013, 368, 1083-1091
11. Carroll, J.D., Saver, J.L., Thaler, D.E. et al. Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke. N Engl J Med, 2013, 368, 1092-1100.