Inleiding

Een ectasie van de kransslagaders, ook aneurysma van de kransslagader genoemd, wordt gedefinieerd als een plaatselijk of diffuus, niet-obstructief letsel van een kransslagader dat breder is dan de diameter van het aangrenzende gezonde segment.¹ De Coronary artery surgery study definieert een ectasie van de kransslagader als een dilatatie met een diameter van meer dan 1,3- tot 2-maal de normale diameter van het aangrenzende segment van de kransslagader. 2 Bij een coronariografie wegens een ischemisch syndroom worden ectasieën teruggevonden in 0,3 tot 4,9 % van de gevallen.³

Er bestaat geen alom aanvaarde definitie voor reuzegrote coronaire aneurysmata.⁴ Sommige auteurs spreken van een diameter van meer dan 20, 40 of 50 mm of het viervoud van de diameter van een normaal bloedvat. De prevalentie wordt geraamd op 0,02 % tot 0,2 % van de gevallen. De prevalentie van aneurysmata van meer dan 50 mm wordt geraamd op 0,02 %.^5-7 In een reeks van 28 gevallen van reuzegrote coronaire aneurysmata van Keyser et al. betrof het in de overgrote meerderheid van de gevallen (89 %) de rechterkransslagader, meestal het proximale segment (85,7 %).⁷ Reuzegrote coronaire aneurysmata van de LAD zijn uiterst zeldzaam.

Atheromatose is de belangrijkste oorzaak (ongeveer 50 % van de gevallen), gevolgd door de ziekte van Kawasaki en andere aangeboren oorzaken (ongeveer 17 %), mycotische infecties en septische embolieën (ongeveer 11 %), een bindweefselziekte (<10 %) en vasculitis (<10 %). Andere, minder frequente oorzaken zijn: ehlers-danlossyndroom, neurofibromatose, tumor, cardiaal lymfoom en iatrogene oorzaken (PTCA, stent, angioplastiek en laserangioplastiek).⁸ Reuzegrote coronaire aneurysmata zijn ook gerapporteerd na coronaire brachytherapie,⁹ maar voor zover ons bekend, nog nooit na externe radiotherapie. In andere territoria zoals de halsslagaders¹⁰ worden wel klassiek aneurysmata beschreven na externe radiotherapie.

De pathofysiologie is nog niet opgehelderd, maar een uitgebreide ontsteking in de vaatwand speelt een belangrijke rol.¹¹ De serumspiegels van tal van stoffen (VCAM-1, ICAM-1, Eselectine ...) die een rol spelen bij de adhesie van leukocyten aan het epitheel, zijn immers verhoogd bij patiënten met coronaire aneurysmata.¹⁰ Een aneurysmatische vaatwand bevat ook meer matrixmetalloproteasen (MMP-2, MMP-3, MMP-9 en MMP-12) en minder matrixmetalloproteasenremmers (TIMP's).¹²

Coronaire aneurysmata kunnen asymptomatisch zijn of kunnen ontdekt worden in het kader van angina pectoris bij inspanning (er hoeft daarom nog geen coronaire stenose te zijn), myocardinfarct of plotselinge dood. Complicaties zoals distale embolisatie, trombusvorming en ruptuur zijn mogelijk,⁸ maar het juiste risico is niet bekend.¹ Toch wordt gewoonlijk een behandeling aanbevolen. We rapporteren hier het geval van een patiënte met een reuzegroot coronair aneurysma van de LAD, 35 jaar na radiotherapie wegens kanker van de linkerborst. Het aneurysma werd met succes behandeld met een beklede stent.

Klinische casus

Bij deze 77-jarige patiënte werd in 1980 een mammectomie links met klierdissectie uitgevoerd, gevolgd door radiotherapie (telekobaltradiotherapie na de operatie met een dosis van 4500 rad op de borstkas en de eerste lymfeklierstations). De radiotherapie heeft huidletsels veroorzaakt, waarvoor plastische chirurgie vereist was met flapreconstructie, en longfibrose met een restrictief ventilatoir syndroom als gevolg. De patiënte had ook een voorgeschiedenis van longtuberculose. Ze vertoonde meerdere cardiovasculaire risicofactoren: type 2-diabetes, goed onder controle (HbA1c-gehalte 5,9 %), hypertensie, hypercholesterolemie (behandeld), voorgeschiedenis van roken (ongeveer 20 pakjesjaren) en een licht overgewicht (BMI 27 kg/m²). Ze vertoonde ook een stabiele chronische lymfatische leukemie stadium A en een echte penicillineallergie.

Ze werd in oktober 2015 opgenomen wegens verergering van de dyspneu, orthopneu en toename van het oedeem van de benen zonder typische of verdachte pijn in de borstkas. Klinische bevindingen: systolisch hartgeruis 3/6 maximaal op het punt van Erb, grove crepitaties aan beide longbases, geen wheezing, een matiteit aan beide longbases en pitting oedeem van de onderste ledematen tot aan de knieën. Het ecg toonde geen repolarisatiestoornissen. Een radiografie van de thorax toonde een beeld van fibrothorax met pleuraverkalkingen in de linkerlongtop, perihilaire infiltraten links en afgestompte costodiafragmatische sinussen (figuur 1). Een echocardiografie toonde een gevrijwaarde LEVF, een lichte aorta-insufficiëntie, een lichte mitralisinsufficiëntie, geen pulmonale arteriële hypertensie en een ectasie van de aorta abdominalis van 30 mm. Het laboratoriumonderzoek toonde een troponinegehalte van 6 ng/l T HS (normaal < 14 ng/l), een BNP van 219 pg/ml (normaal <100 pg/ml). Een myocardscintigrafie toonde apicale en apicolaterale ischemie. Een coronariografie (figuur 2) toonde een zeer nauwe stenose van de LAD waarin de oorsprong van de diagonale tak vervat zat, en een reuzegroot, zakvormig coronair aneurysma van 20 x 50 mm. De arteria circumflexa vertoonde een ernstige stenose van 80 %.

Na medisch-chirurgisch overleg en gezien de algemene toestand van de patiënte en het feit dat de coronaire afwijkingen veroorzaakt waren door radiotherapie, werd beslist tot plaatsing van een beklede stent (PK Papyrus Biotronik) (figuur 3) met een diameter van 3 mm en een lengte van 15 mm, na dilatatie van het letsel. Zo kon met succes de stenose van de LAD behandeld worden en kon het reuzegrote, zakvormige aneurysma uitgesloten worden (figuur 4). Terzelfder tijd werd ook een stent geplaatst in de proximale arteria circumflexa. Bij ontslag bestond de behandeling in acetylsalicylzuur, clopidogrel, een sartan en een aanpassing van de diuretica. De orale antidiabetica en de statine werden voortgezet. Eén maand later was de klinische evolutie uitstekend: de patiënte had geen symptomen en met name geen angina pectoris en vertoonde geen tekenen van recidief van hartfalen.

Discussie

Deze patiënte vertoonde dus multipele coronaire stenosen en een reuzegroot, zakvormig aneurysma voorbij de stenose, 35 jaar na curatieve radiotherapie voor borstkanker. De radiotherapie was ook gecompliceerd door huid- en longafwijkingen.

De coronaire en pulmonale letsels zijn dus naar alle waarschijnlijkheid toe te schrijven aan de vroegere radiotherapie, vooral als je weet dat toentertijd hoge doses toegediend werden en dat reuzegrote coronaire aneurysmata van de LAD⁷ zeer zeldzaam zijn. Dergelijke letsels na radiotherapie worden klassiek beschreven in andere vaatgebieden zoals de carotis. De vaatwand is dan broos en vertoont ook fibrotische letsels, wat chirurgie bemoeilijkt. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan een endovasculaire behandeling.¹³ Voor zover ons bekend, zijn er geen reuzegrote coronaire aneurysmata beschreven na radiotherapie, behalve de letsels die worden beschreven na brachytherapie.⁹ Een brozere wand, een tendens tot stenosering en stenosen van de kransslagaders na externe radiotherapie zijn echter wel al beschreven.¹⁴

Het verdient stellig aanbeveling om reuzegrote coronaire aneurysmata te behandelen, gewoonlijk chirurgisch. Minder vaak wordt geopteerd voor een endovasculaire behandeling of een conservatieve behandeling met plaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia. Er bestaat geen gerandomiseerde studie die de verschillende behandelingsvormen vergeleken heeft.

Wij vonden het operatieve risico bij onze patiënte te hoog gezien de comorbiditeit en met name pulmonale comorbiditeit en de technische problemen die te verwachten waren als gevolg van de bestraalde fibrotische weefsels. Daarom hebben we een endovasculaire behandeling gekozen, met plaatsing van een beklede PK Papyrus-stent. Met die stent hebben we zowel de stenose als het aneurysma kunnen behandelen. Beklede stents worden hoofdzakelijk gebruikt in noodgevallen (perforatie van een kransslagader. Behandeling van reuzegrote coronaire aneurysmata is een zeldzame, maar veelbelovende indicatie. Er zijn overigens nog andere gevallen gemeld van behandeling van een reuzegroot coronair aneurysma met een beklede stent.^15-17 De langetermijnprognose na een dergelijke behandeling is evenwel niet bekend.

Tot besluit: gezien de voorgeschiedenis van radiotherapie zou je snel aan die mogelijkheid moeten denken. Radiotherapie mag dus toegevoegd worden aan de klassieke lijst van oorzaken van reuzegrote coronaire aneurysmata. In zo'n geval is een endovasculaire behandeling met een beklede stent logisch.

Referenties

1. Anfinsen, O.G., Aaberge, L., Geiran, O., Smith, H.J., Aakhaus, S. Coronary artery aneurysms mimicking cardiac tumor. Eur J Echocardiogr, 2004, 5 (4), 308-312.
2. Swaye, P.S., Fisher, L.D., Litwin, P., Vignola, P.A., Judkins, M.P., Kemp, H.G. et al. Aneurysmal coronary artery disease. Circulation, 1983, 67 (1), 134-138.
3. Briguori, C., Sarais, C., Sivieri, G., Takagi, T., DiMario, C., Colombo, A. Polytetrafluoroethylene-covered stent and coronary artery aneurysms. Cathet Cardiovasc Interv, 2002, 55 (3), 326-330.
4. Crawley, P.D., Mahlow, W.J., Huntsinger, R.D., Afiniwala, S., Wortham, D.C. Giant Coronary Artery Aneurysms: Review and Update. Tex Heart Inst J, 2014, 41 (6), 603-608.
5. Morita, H., Ozawa, H., Yamazaki, S., Yamauchi, Y., Tsuji, M., Katsumata, T., Ishizaka, N. A case of giant coronary artery aneurysm with fistulous connection to the pulmonary artery: a case report and review of the literature. Intern Med, 2012, 51 (11), 1361-1366.
6. Ipek, G., Omeroglu, S.N., Goksedef, D., Balkanay, O.O., Basar, I., Ayan, F. Giant right coronary artery aneurysm associated with coronary-cameral fistula. Tex Heart Inst J, 2012, 39 (3), 442-443.
7. Keyser, A., Hilker, M.K., Husser, O., Diez, C., Schmid, C. Giant coronary aneurysms exceeding 5 cm in size. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012, 15 (1), 33-36.
8. Payam, S.P., Feraydoon, N. Coronary artery aneurysm: A review. Clin Cardiol, 2006, 29, 439-443.
9. Vandergoten, P., Brosens, M., Benit, E. Coronary aneurysm five months after intracoronary beta-irradiation. Acta Cardiol, 2000, 55 (5), 313-315.
10. Wu, H., Guo, L., Qiu, Y., Yuan, X. Cavernous internal carotid artery aneurysm after radiotherapy presenting with external ophthalmoplegia. J Craniofac Surg, 2014, 25 (4), e380-e382.
11. Turhan, H., Erbay, A.R., Yasar, A.S., Aksoy, Y., Bicer, A., Yetkin, G., Yetkin, E. Plasma soluble adhesion molecules; intercellular adhesion molecule-1, vascular cell adhesion molecule-1 and E-selectin levels in patients with isolated coronary artery ectasia. Coron Artery Dis, 2005, 16 (1), 45-50.
12. Tengiz, I., Ercan, E., Aliyev, E., Sekuri, C., Duman, C., Altuglu, I. Elevated levels of matrix metalloprotein-3 in patients with coronary aneurysm: A case control study. Curr Control Trials Cardiovasc Med, 2004, 5 (1), 10.
13. Koji, F., Manabu, T., Osamu, M., Takahiro, S., Toshikazu, Y., Junya, F. et al, ; Ruptured Internal Carotid Artery Aneurysm Presenting with Catastrophic Epistaxis after Repeated Stereotactic Radiotherapies for Anterior Skull Base Tumor: Case Reports and Review of the Literature. J Neurol Surg Rep, 2014, 75 (2), 200-205.
14. Ciabatti, N., De Carlo, M., Gistri, R., Branchitta, G., Petronio, A.S. Aorto-coronary dissection during angioplasty in a patient with history of radiation therapy for breast cancer. Int J Cardiol, 2007, 117 (1), e33-34.
15. Eshtehardi, P., Cook, S., Moarof, I., Triller, H.J., Windecker, S. Giant coronary artery aneurysm imaging findings before and after treatment with a polytetrafluoroethylene- covered stent. Circ Cardiovasc Interv, 2008, 1 (1), 85-86.
16. Bhindi, R., Testa, L., Ormerod, O.J., Banning, A.P. Rapidly evolving giant coronary aneurysm. J Am Coll Cardiol, 2009, 53 (4), 372.
17. Szalat, A., Durst, R., Cohen, A., Lotan, C. Use of polytetrafluoroethylene- covered stent for treatment of coronary artery aneurysm. Catheter Cardiovasc Interv, 2005, 66 (2), 203-208.