Satellietsymposium georganiseerd door St. Jude Medical

1 Stroke Prevention and CRM devices

Georges H. Mairesse, Clinique du Sud Luxembourg, Arlon, BE

Een van de mogelijkheden die hartstimulatoren bieden, is dat ze asymptomatische ritmestoornissen kunnen opsporen, maar het blijft onduidelijk of die korte en asymptomatische episoden klinisch relevant zijn. De algemene aanbeveling blijft om te proberen de aritmie aan te tonen met een klassiek elektrocardiogram voor er, indien nodig, een behandeling wordt gestart (om een 'oversensing' van de pacemaker te vermijden). In deze uiteenzetting werd het specifieke geval besproken van patiënten met een asymptomatische AF die wordt vastgesteld bij de controle van de pacemaker en werd de vraag gesteld of die patiënten anticoagulatie moeten krijgen of niet.

We weten immers dat AF vaak voorkomt bij patiënten bij wie een hartstimulator is ingeplant. Dat komt zowel omdat ze daar door hun hartritmestoornis meer risico op lopen als omdat de pacemaker episoden van asymptomatische AF kan detecteren die anders niet ontdekt zouden worden.

De ASSERT-studie, die in 2012 door het Canadese team van J.S. Healey gepubliceerd werd in de New England Journal of Medicine, had als doel na te gaan of de aanwezigheid van een asymptomatische AF (opgespoord met de stimulator) het risico op een trombo-embolie verhoogt. Er moest aan twee criteria worden voldaan om te kunnen spreken van een AF: een hartfrequentie hoger dan de maximale frequentie van de pacemaker (bij conventie vastgelegd op 190 slagen per minuut) en dat gedurende minstens 6 minuten. In deze studie werden 2 580 patiënten van meer dan 65 jaar oud opgenomen die hypertensie hadden maar zonder antecedenten van AF, en bij wie onlangs een hartstimulator was ingeplant. De incidentie van atriumfibrillatie bedroeg bij die patiënten 10 % op 3 maanden en bereikte bijna 35 % na 30 maanden, met acht keer meer asymptomatische dan symptomatische episoden.

Zo konden de auteurs aantonen dat tijdens de follow-up van 30 maanden het relatieve risico (RR) op een tromboembolie 1,7 bedroeg bij patiënten die episoden van AF vertoonden die tussen 6 minuten en 24 uur duurden, en toenam tot 5 bij patiënten met episoden van 24 uur of meer. Het risico op een tromboembolie 3 maanden na het optreden van een infraklinische AF bedroeg 13 %, wat vergelijkbaar is met het percentage bij patiënten met een klinische AF. Dat wijst erop dat patiënten met een asymptomatische atriumaritmie die ontdekt wordt bij de controle van de hartstimulator een vergelijkbaar risico op trombo-embolie lopen als patiënten met symptomatische episoden. De studie toont ook aan dat snelle atriumstimulatie (overdrive) het optreden van atriumfibrillatie niet voorkomt.

De ARTESIA-studie (Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Sub- Clinical Atrial Fibrillation), die door hetzelfde team uitgevoerd wordt, is nog aan de gang. Daarin worden verschillende anticoagulatiestrategieën vergeleken volgens de duur van de episoden van atriumfibrillatie die ontdekt worden bij controle van de stimulator. De eerste resultaten lijken aan te tonen dat patiënten met een CHA2DS2-VASc-score van 2 of meer een direct anticoagulans moeten krijgen als ze episoden van meer dan 24 uur vertonen, terwijl die behandeling overwogen kan worden bij patiënten die episoden tussen 6 minuten en 24 uur vertonen en niet geïndiceerd is als de episoden niet langer duren dan 6 minuten.

Aangezien uit de studies blijkt dat de duur van de atriumfibrillatie het risico op trombo-ebolie beïnvloedt, doet de uiteenzetting de vraag rijzen of het risico op embolie lager is bij paroxysmale AF dan bij aanhoudende (en permanente) AF. Op die vraag antwoordde dr. Mairesse dat het weliswaar een argument in die zin is, maar dat de huidige richtlijnen geen rekening houden met het al dan niet paroxysmale karakter van de fibrillatie om het algemene risico op tromboembolie van de patiënt te bepalen.

2 ASD en preventie van stroke

Peter Ewert, München, DE

Deze uiteenzetting begon met een korte herhaling van de geschiedenis van de sluiting van atriumseptumdefecten (ASD's). Die procedure heeft heel wat tegenwind gekregen sinds de publicatie in 2012 van de CLOSURE I-studie, waarin geen daling van een recidief van cryptogeen CVA kon worden aangetoond na sluiting van het ASD. De prothese die op dat moment werd gebruikt (Starflex), verhoogde echter sterk het risico op postoperatieve atriumfibrillatie, wat de slechte resultaten van de studie minstens gedeeltelijk kan verklaren.

Vervolgens is de RESPECT-studie verschenen, die in 2013 gepubliceerd werd in de New England Journal of Medicine. In die gerandomiseerde studie werden 980 patiënten opgenomen die in de 270 dagen voordien een cryptogeen CVA hadden vertoond. Uit de studie bleek dat sluiting van het ASD de kans op recidief van cryptogeen CVA met 54 % verminderde in vergelijking met de klassieke medische behandeling. De studie toonde ook aan dat het verwachte voordeel groter is als de patiënt jonger is, de shunt groter is en het septum een aneurysma vertoont.

Bovendien heeft een auditeur opgemerkt dat de restshunt kleiner was in de RESPECT-studie dan in de CLOSURE I-studie, wat het waargenomen voordeel deels kan verklaren. De spreker herinnerde eraan dat het grotere voordeel dat in RESPECT werd gezien, vooral te wijten is aan het feit dat de huidige devices minder postprocedurele complicaties, waaronder AF, veroorzaken. De aanwezigen wezen er dan ook op dat die procedures uitgevoerd moeten worden in centra met veel ervaring en benadrukten dat het percentage carotisstenosen hoger was in de CLOSURE I-studie.

Tot slot werd vermeld dat in RESPECT een groter aandeel van de patiënten een CVA had gehad (ten opzichte van het aantal TIA's), wat ook kan bijdragen tot het grotere voordeel van sluiting van het ASD aangezien de diagnose van een TIA altijd onzekerder is.

3 Occlusie in het linkerhartoortje

Werner Budts, UZ Leuven, BE

Deze uiteenzetting begon met een korte herhaling van de epidemiologische gegevens met betrekking tot het verband tussen atriumfibrillatie en trombo-embolie. Zoals bekend is AF de belangrijkste oorzaak van ischemisch CVA (ongeveer 25 % kan daaraan worden toegeschreven). Veruit de meeste (ongeveer 90 %) van de trombi die worden gezien bij patiënten met AF bevinden zich in het linkerhartoortje, wat ongetwijfeld te wijten is aan de bijzondere anatomische kenmerken daarvan. Vandaar ook het idee dat exclusie van het hartoortje bescherming zou kunnen bieden tegen het risico op een cerebrovasculair accident.

De eerste pogingen tot exclusie van het hartoortje dateren al van een hele tijd geleden. Al in 1949 werd het hartoortje chirurgisch verwijderd bij 2 patiënten, die daar niet aan overleden zijn. Dat bewees dat een mens zonder hartoortje kan.

De eerste studies naar percutane sluiting gebeurden met PLAATO, een materiaal dat niet meer wordt gemaakt. De studie die in 2010 gepubliceerd werd, toonde aan dat percutane sluiting van het hartoortje het risico op een ischemisch CVA significant verlaagt, maar een belangrijk percentage periprocedurale complicaties (vooral bloedingen) met zich meebrengt.

Ook in de PROTECT-AF-studie (waar in het device 'Watchman' van Boston werd gebruikt) werd aangetoond dat sluiting van het hartoortje het risico op CVA verlaagt, eveneens met een belangrijk percentage periprocedurele complicaties (vooral bloedingen). Net zoals in PLAATO werden patiënten met een contraindicatie voor vitamine K-antagonisten echter uitgesloten uit de studie.

Naarmate de devices beter worden en de ervaring van de operatoren toeneemt, kan het bloedingsrisico afnemen ten opzichte van de eerste groepen. Dat is gebleken uit de in 2013 gepubliceerde PREVAIL-studie: het percentage postprocedurele complicaties daalde van 11 naar 2,2 %.

De patiënten van St. Jude bij wie een occlusie is uitgevoerd met het materiaal 'Amplatzer' worden gevolgd in het Amplatzer Cardiac Registry, een gegevensbank die meer dan duizend patiënten volgt die een bloedingscomplicatie of een recidief van CVA hebben vertoond terwijl ze een vitamine K-antagonist kregen. Aan de hand van dat register kunnen we stellen dat het risico op recidief van stroke met bijna 60 % daalt na implantatie van het device en het voorspelde risico op bloeding met bijna 61 %.

Ook in België bestaat een dergelijk register. Het bevat ongeveer 400 patiënten. De afname van het risico op cerebrovasculaire accidenten bedraagt momenteel naar schatting 70 % en die van het risico op bloeding 46 %.

Sinds 1 januari 2017 wordt de procedure terugbetaald in België, maar met een maximum van 300 procedures per jaar. De goedgekeurde indicaties zijn momenteel patiënten met niet-valvulaire AF met een CHADS-VASc-score van 2 of meer die het volgende vertonen of vertoond hebben:

• een recidief van CVA of TIA onder anticoagulantia;
• een intracraniale bloeding, waardoor de mogelijkheden voor verdere anticoagulatie beperkt zijn;
• een andere ernstige spontane bloeding;
• herhaalde kleine bloedingen;
• terminale nierinsufficiëntie, aangezien het bloedingsrisico onder anticoagulantia in dat geval hoger is.

Uit het publiek kwam de vraag naar de oorzaak van een recidief van CVA na occlusie van het hartoortje. De spreker wees erop dat er verschillende mogelijke oorzaken zijn: een CVA met een andere etiologie blijft mogelijk (atheromatose in de hersenen of de carotiden enz.), en in zeldzamere gevallen kan er een trombose ontstaan in de prothese zelf. Er zijn ook gevallen waarin de occlusie onvolledig was en er een belangrijke restshunt blijft bestaan. Over de follow-up van patiënten met een implantaat bestaat nog discussie. Momenteel gaat men ervan uit dat die patiënten gedurende 6 weken na de implantatie een dubbele antistolling moeten krijgen (met een vitamine K-antagonist en aspirine) en vervolgens gedurende 6 maanden een behandeling met aspirine alleen.

4 TAVI en preventie van stroke

Axel Linke - Herzzentrum Leipzig, DE

De spreker wees er eerst op dat veel studies de incidentie van pauci-symptomatische stroke na TAVI onderschatten, omdat er over het algemeen geen systematische neurologische evaluatie gebeurt. Preventieve plaatsing van een device om embolie te voorkomen in de carotiden tijdens percutane vervanging van de aortaklep, verlaagt het aantal nieuwe hersenletsels op de MRI met 57 %. Die extra voorzorgsmaatregel vermindert ook de cognitieve achteruitgang onmiddellijk na TAVI, ook al is die zonder device 1 maand na de procedure niet significant verminderd.

In de SENTINEL-studie, waarin 363 patiënten werden opgenomen, werd de onschadelijkheid van die procedure aangetoond, met een verlaging van het aantal ernstige cardiale of cerebrale complicaties na 30 dagen met 1,6 %. Uit het publiek kwam de opmerking dat het aantal hersenletsels dat op MRI wordt ontdekt hoog blijft. De spreker antwoordde daarop dat dit type van hulpmiddel geen gevallen van stroke voorkomt die voor of net na de procedure optreden.

5 Stroke en LVAD

Bart Meyns, UZ Leuven, BE

De spreker stelt vast dat het aantal plaatsingen van een ondersteuningsapparaat voor het linkerventrikel sinds 2009 sterk is toegenomen, en dat de toename van de 2 jaarsoverleving daar nagenoeg parallel mee verloopt. Vervolgens bespreekt hij de prevalentie van stroke, dat de 2e oorzaak van mortaliteit blijft bij patiënten die ventrikelondersteuning krijgen. Die gevallen van stroke, waarvan de oorzaken in de loop der tijd lijken te variëren, komen het vaakst voor tijdens de eerste acht maanden. Eén van de belangrijkste risicofactoren voor een cerebrovasculair accident is het optreden van een lokale infectie (die vooral vroege CVA's veroorzaakt) of van een systemische infectie (die over het algemeen latere CVA's veroorzaakt). De aanwezigheid van hypertensie en het type device lijken de incidentie van stroke te beïnvloden.

Het Heart Mate 2-device, dat de gouden standaard geworden is (geïmplanteerd bij meer dan 10 000 patiënten), verlaagt het risico op stroke dankzij een centrifugale flux. De leeftijd van de patiënt, de ernst van de aortaklepstenose en de aan- of afwezigheid van atriumfibrillatie hebben daarentegen geen invloed op de incidentie van CVA. We herinneren er op dat vlak aan dat patiënten met ventrikelondersteuning een therapeutische dosis aspirine en anticoagulantia krijgen. De spreker sloot af met de tussentijdse resultaten van de lopende studie met 'Heart Mate 3' (centrifugale pomp waarvan de rotor 'opgehangen' wordt met een magnetisch veld). Het aantal gevallen van trombose van de pomp neemt af, maar momenteel zien we geen daling van het aantal strokes.