Session organized by the Belgian Working Group on Heart Failure (BWGHF)

De sessie van de BWGHF op 9 februari 2017 begon met een uiteenzetting door prof. Stefan Anker (Göttingen, Duitsland) over de nieuwe richtlijnen voor de behandeling van hartfalen.1 Daarna toonden twee sprekers aan de hand van klinische gevallen hoe moeilijk het is om die richtlijnen in de Belgische context toe te passen. Tot slot gaf dr. Pieter Martens (ZOL Genk), laureaat van de Best Abstract, een uiteenzetting over ijzertekort, een frequente comorbiditeit bij hartfalen.

Presentation of the new Heart Failure guidelines

Prof. S. Anker (voormalig voorzitter van de Heart Failure Association (HFA)) presenteerde de nieuwe richtlijnen voor de behandeling van hartfalen in de vorm van 10 geboden. Hij legde de nadruk op het nieuwe diagnostische algoritme, dat uitgaat van de kliniek, de bepaling van de natriuretische peptiden en de transthoracale echocardiografie (TTE). Hij legde uit hoe belangrijk bepaling van de natriuretische peptiden is bij het diagnostische beleid, al wordt die in België nog altijd niet terugbetaald.

TTE speelt nog altijd een belangrijke rol bij het diagnostische beleid: analyse van de structuur van het myocard, meting van de linkerventrikelejectiefractie (LVEF), bevestiging van de diagnose en evaluatie van het type hartfalen. Er is immers een nieuwe classificatie ingevoerd, die gebaseerd is op een echocardiografische meting van de LVEF. We onderscheiden nu 3 vormen van hartfalen:

• hartfalen met verminderde LVEF (HFrEF, LVEF < 40 %)
• hartfalen met een mid range LVEF (HFmrEF, LVEF: 40-49 %)
• hartfalen met een gevrijwaarde LVEF (HFpEF, LVEF ≥ 50 %)

De invoering van een aparte groep voor intermediaire vormen van hartfalen (HFmrEF) dient om het onderzoek naar de kenmerken, de pathofysiologie en de behandeling van die vorm van hartfalen te stimuleren.

Bij de behandeling van hartfalen moet je ook proberen om het optreden van hartfalen te voorkomen of tegen te gaan door een optimale controle van de cardiovasculaire risicofactoren en door tijdig een ACE-remmer en een β-blokker te starten bij patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct of asymptomatische linkerventrikeldisfunctie. Bij patiënten met een symptomatisch hartfalen met verminderde LVEF (HFrEF) wordt aangeraden te starten met een combinatie van een ACE-remmer (of een ARB als ACE-remmers niet worden verdragen), een β-blokker en een MRA (klasse IAindicaties). Diuretica worden uiteraard voorgeschreven om de symptomen te verlichten en het aantal ziekenhuisopnames wegens stuwing te verlagen. Als de symptomen aanhouden ondanks die drievoudige combinatietherapie, moet je overwegen om de ACE-remmer (of de ARB) te vervangen door een nieuwe therapeutische klasse (ARNI) met LCZ696 (combinatie van sacubitril, een neprilysineremmer, en valsartan, een sartan). LCZ696 werd opgenomen in de richtlijnen op grond van de resultaten van de PARADIGM-HF-studie,² waarin een significant effect op de sterfte en het aantal ziekenhuisopnames werd vastgesteld. Waakzaamheid blijft evenwel geboden wat de indicaties en de follow-up ervan betreft.

Wat de elektrische behandeling betreft, besprak prof. Anker eerst de inplanting van een ICD bij patiënten in de secundaire preventie en in geval van hartfalen met een LVEF ≤ 35 % (ondanks een optimale medische behandeling sinds minstens 3 maanden). Inplanting van een ICD wordt niet aanbevolen binnen 40 dagen na een myocardinfarct omdat dat geen invloed heeft op de prognose. Cardialeresynchronisatietherapie (CRT) is geïndiceerd bij symptomatische patiënten met een LVEF ≤ 35 % in sinusritme met een VLBTB en een QRS ≥ 130 msec. en bij patiënten met een QRS ≥ 150 msec om de symptomen te verlichten en de morbiditeit en de mortaliteit te verlagen. CRT is echter gecontra-indiceerd als het QRS smaller is dan 130 msec.

De behandeling van comorbiditeit bij patiënten met hartfalen is essentieel en meer nog bij patiënten met een HFpEF. Er zijn zestien vormen van comorbiditeit geïdentificeerd. De belangrijkste zijn: diabetes, hypertensie, slaapapneu, depressie, anemie, ijzertekort, COPD, nierinsufficiëntie en cachexie. Je moet bijzondere aandacht besteden aan ijzertekort, waarvan we twee vormen onderscheiden: een absoluut en een functioneel ijzertekort. Studies als FAIR-HF en CONFIRM-HF hebben aangetoond dat correctie van een ijzertekort gunstige effecten heeft.

Bij diabetes is metformine de eerstelijnstherapie, behalve bij ernstige nier- of leverinsufficiëntie. De EMPAG-REGstudie heeft evenwel aangetoond dat empagliflozine, een SGLT2-remmer, de sterfte en het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen verlaagt bij patiënten met diabetes en een hoog cardiovasculair risico. Verdere studies zijn noodzakelijk om na te gaan of het een klasse-effect is en om die gegevens te bevestigen. Bij de aanpak van patiënten met een vermoeden van acuut hartfalen moet het diagnostische en therapeutische beleid geoptimaliseerd worden; tijdens de initiële fase moet een snelle evaluatie gebeuren van de noodzaak tot circulatoire en/of ventilatoire ondersteuning. Het is ook zeer belangrijk om het algoritme toe te passen dat gebaseerd is op de initiële klinische presentatie naargelang van stuwing en perifere hypoperfusie. Kritieke, levensbedreigende situaties moet je snel herkennen en behandelen. Je kan die onthouden met het letterwoord CHAMP (acute Coronary syndrome, Hypertension emergency, Arrhythmia, acute Mechanical cause, Pulmonary embolism).

Patiënten met hartfalen vergen een multidisciplinaire aanpak om het risico op ziekenhuisopname en sterfte te verlagen (klasse IA). Je moet ook rekening houden met de leeftijd en het fragiele karakter van bejaarde patiënten. Je moet daarbij een holistische visie hanteren en zo nodig samenwerken met een geriater om de behandeling in die context te herzien en aan te passen.

Two clinical cases regarding the new guidelines and the difficulties to implement these guidelines in Belgium

How a little cardiologist of periphery can do his best to deal with HF patients?

Dr. Philippe Blouard (Clinique Saint Luc - Bouges) presenteerde een casus om de realisatie van de richtlijnen in de praktijk en de evolutie van de behandeling tijdens de laatste 20 jaar te illustreren. Hij pleitte voor het gebruik van een checklist en algoritmes om het therapeutische beleid te verbeteren. Voorts vindt hij het belangrijk dat je een gegevensbank opricht en nauwgezet up-to-date houdt om de patiënten te monitoren en de behandeling te optimaliseren. Hij besprak ook het belang van een multidisciplinaire aanpak. Concreet betekent dat: groepswerk met een competente staf die kan zorgen voor educatie van de patiënten en organisatie van een frequente follow-up bij ontslag uit het ziekenhuis, en die de moeilijke vragen kan aanpakken die rijzen bij gevorderd hartfalen (MitraClip, LVAD, transplantatie …). Het verdient stellig aanbeveling om patiënten op te nemen in een programma voor cardiale revalidatie. In België is het aantal centra echter beperkt en zijn die ongelijkmatig verspreid. Hij wees er ook op dat het Belgische systeem faalt als je de richtlijnen bekijkt: de bepaling van natriuretische peptiden wordt niet terugbetaald, er is onvoldoende aanbod van centra voor cardiale revalidatie en er is geen erkenning van HF nurses. Wat dat laatste betreft, zei hij dat in België specifieke opleidingen inzake hartfalen werden opgestart op grond van de laatste richtlijnen. Vlaanderen is daarmee begonnen in de herfst van 2016 en het Franstalige landsgedeelte zal daar dit jaar mee beginnen. Tot slot riep hij de cardiologen op om centra voor hartfalen op touw te zetten om het stijgende aantal nieuwe patiënten te kunnen opvangen.

Applying the HF guidelines in Belgium

Dr. Matthias Dupont (Ziekenhuis Oost- Limburg, Genk) besprak het diagnostische beleid in het licht van de laatste richtlijnen. Hij legde uit welke laboratoriumonderzoeken je moet aanvragen en dat je zeker ijzertekort moet opsporen. De casus van ijzertekort bij een patiënt met hartfalen gaf aan dat de richtlijnen voor opsporing en behandeling van die comorbiditeit onvoldoende gevolgd worden.

Hij vestigde de aandacht op het gebrek aan optimalisering van de medicamenteuze en niet-farmacologische behandeling (inplanting van een ICD, CRT, inclusie in cardiale-revalidatieprogramma's). Zo krijgt slechts 22,5 % van de patiënten die beantwoorden aan de criteria voor CRT, daadwerkelijk een CRT, en van de patiënten die beantwoorden aan de criteria voor een ICD, krijgt maar 32,7 % zo'n toestelletje.^3-4 Daarna nam hij het therapeutische algoritme door volgens de presentatie wet-dry cold. Hij concludeerde dat de richtlijnen in België onvoldoende nageleefd worden en dat de cardiologen en de overheid in dat verband een gedeelde verantwoordelijkheid dragen.

Prevalence and impact of iron deficiency with and without anaemia on heart failure related outcome

De sessie eindigde met een presentatie van dr. Pieter Martens (ZOL - Genk), laureaat van de Best Abstract, over de prevalentie en de impact van ijzertekort in België uitgaande van de gegevens van een centrum. De studie heeft de prevalentie van ijzertekort geëvalueerd in één centrum volgens het type hartfalen (HFrEF, HFmrEF en HFpEF) evenals de impact ervan op de kliniek en de inspanningscapaciteit. Meer dan 50 % van de onderzochte patiënten vertoonde ijzertekort en de prevalentie steeg met de ernst van het hartfalen. Distributie van de frequentie van ijzertekort: HFpEF > HFmrEF > HFrEF. Het ijzertekort had significante invloed op de inspanningscapaciteit, het aantal nieuwe ziekenhuisopnames en de sterfte. IJzertekort komt frequent voor bij hartfalen, ongeacht het type hartfalen, en correleert met een slechte prognose en minder goede lichamelijke prestaties. IJzertekort heeft een impact, ook als er geen anemie is.

Tot slot was deze sessie in meer dan één opzicht verrijkend door de kwaliteit van de uiteenzettingen en sprekers en door de presentatie van nieuwe behandelingen met hun mogelijke toepassingen voor de Belgische markt. We hopen dan ook dat die aanbevelingen en concepten opgevolgd zullen worden en ruime toepassing zullen vinden in België.

Referenties

1. Ponikowski, P., et al. 2016 ESC Guidelines for heart failure. Eur Heart J, 2016, 14, 37 (27), 2129-2200.
2. McMurray, J.J.V. et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure, N Engl J Med, 2014, 371(11), 993-1004.
3. Maggioni, E.T. al. HeartFailure Pilot Survey. Eur J HeartFail, 2010, 12, 1076-1084.
4. Van Veldhuisen, et al. Eucomedregistry. Eur J Heart Fail, 2009, 11, 1143-1151.