Inleiding

De laatste Europese richtlijn voor de aanpak van acuut en chronisch hartfalen belicht bij de comorbiditeiten heel duidelijk het nut van evaluatie van ijzertekort in deze populatie. Daarnaast geven ze een IIa-aanbeveling aan de behandeling waarbij die als volgt gedefinieerd wordt: 'Intraveneuze ijzercarboxymaltose dient overwogen te worden bij symptomatische patiënten met een serumferritine < 100 ng/ml of bij serumferritine tussen 100 en 299 ng/ml met transferrinesaturatie (TSAT) van minder dan 20 % om de symptomen van hartfalen te verlichten, de inspanningscapaciteit en kwaliteit van leven te verbeteren'.¹

In dit artikel schetsen we een voorbeeld van hoe dit in de praktijk concreet geïmplementeerd kan worden.

Ijzerdeficiëntie bij hartfalen

Voor een uitgebreid literatuuroverzicht verwijzen we naar uitstekende overzichten die recent in dit tijdschrift gepubliceerd werden.^2-4 Een kleine samenvatting van de duidelijkste boodschappen in deze context is wel interessant om de rationale van de praktijktoepassing te duiden.

IJzertekort wordt beschouwd als een van de frequentste comorbiditeiten binnen de hartfalenpopulatie en gaat samen met mindere kwaliteit van leven, frequente hospitalisaties en toegenomen mortaliteit.⁵ Afhankelijk van de bron wordt ijzertekort in deze populatie gerapporteerd in 30 tot 50 % van de patiënten.^{6, 7} De laatste jaren verschenen verschillende studies^8-11 die het effect van intraveneuze substitutie nagingen bij hartfalenpatiënten waarbij 2 grote dubbelblinde placebogecontroleerde studies, nl. de FAIR-HF-studie¹² en de CONFIRM-HF-studie¹³ de basis vormen voor de huidige aanbeveling. De FAIR-HF-studie en CONFIRM-HFstudie tonen aan dat er een duidelijke verbetering vastgesteld werd op het gebied van NYHA-klasse, kwaliteit van leven, patiëntgerapporteerde klachten en inspanningscapaciteit (weergegeven in vooruitgang bij de 6 minutenwandeltest) bij hartfalenpatiënten met verminderde linkerventrikelejectiefractie (LVEF), respectievelijk LVEF lager dan 40 % bij NYHA-klasse 2, of lager dan 45 % bij NYHA-klasse 3 in de FAIRHF- trial, of LVEF lager dan 45 % in de CONFIRM-HF-trial, die ijzertekort hadden volgens hierboven gedefinieerde criteria, onafhankelijk van aanwezigheid van anemie. Daarenboven stelden de CONFIRM-HF-studie en een metaanalyse¹⁴ een verminderde opnameratio in het kader van hartfalen vast.

Hoewel we vandaag de dag geen studies hebben die het effect van ijzersubstitutie staven op harde eindpunten als mortaliteit, kunnen we er niet langer omheen dat bij mensen met gedaalde linkerventrikelfunctie en een ijzertekort, substitutie verschillende voordelen biedt, onafhankelijk van de aanwezigheid van anemie. Studies naar het nut van ijzercorrectie bij patiënten met bewaarde linkerventrikelfunctie worden momenteel uitgevoerd.

Praktijk

Graag overlopen we even de praktische punten voor implementatie in de praktijk. Hiervoor baseren we ons op de FAIR-HF-studie, de CONFIRM-HFstudie, een algoritme dat door McDonagh et al.¹⁵ werd voorgesteld en de bijsluiter van Injectafer® ( een voorbeeld van ijzercarboxymaltose). Uiteindelijk besluit ik graag in een alternatief algoritme, makkelijk implementeerbaar in onze Belgische, drukke cardiale praktijk (figuur 1).

Populatie

Chronische hartfalenpatiënten in NYHAklasse 2 tot 4 met LVEF ≤ 40-45 %.

Evaluatie ijzertekort

Klachten van ijzertekort zijn vaak vaag en aspecifiek. Daarom is het interessant om systematisch een bepaling van ijzertekort te implementeren bij evaluatie van onze hartfalenpatiënt. Dit kan bijvoorbeeld gepland worden na hospitalisatie in het kader van hartfalen. Hierbij is het noodzakelijk het serumferritine, TSAT en hemoglobine (Hb) te bepalen voor een correcte interpretatie. Als we een anemie vaststellen, gedefinieerd als Hb < 13 g/dl bij de man of Hb < 12 g/dl bij de vrouw, moet eerst de oorzaak worden bepaald en behandeld alvorens ijzersubstitutie op te starten.

Vorm van substitutie

Perorale inname van ijzer zorgt voor een zwakke absorptie waardoor een snelle correctie onmogelijk is. Daarenboven geeft het veel ongewenste bijwerkingen ter hoogte van de gastro-intestinale tractus of een storende metaalsmaak die de therapiecompliantie beperken. Intraveneuze substitutie geeft het lichaam de kans om snel het tekort te corrigeren en het ijzergehalte op peil te houden. Om al deze redenen verkiest intraveneuze substitutie de voorkeur. Er zijn verschillende ijzerpreparaten op de markt waarbij de meeste allergische reacties waargenomen worden bij preparaten die dextranen bevatten. Bijgevolg gaat de voorkeur naar ijzercarboxymaltose voor onze populatie, die tevens het product is dat we in de uitgevoerde studies terugvinden.

Terugbetaling in België

Terugbetaling voor intraveneus ijzer in België voor deze populatie wordt verkregen op basis van malabsorptie.

Dosering

De dosering is afhankelijk van het product dat gebruikt wordt. In tabel 1 vindt u de gegevens bij gebruik van Injectafer®.

AANDACHT BIJ DOSERING

• Maximaal 1 000 mg per week, bijgevolg moet de patiënt soms tweemaal komen voor IV-substitutie.
• Patiënten met lichaamsgewicht van 35 tot < 50 kg maximaal 20 mg ijzer per kg.
• Een cumulatieve ijzerdosis van 500 mg mag niet overschreden worden voor patiënten met een lichaamsgewicht van < 35 kg.
• Hb > 14 g/dl: maximale dosering 500 mg ijzer, onafhankelijk van het lichaamsgewicht.
• Geen literatuur voorhanden voor toediening bij Hb boven de 15 g/dl.

Toediening

Ondanks de keuze voor ijzercarboxymaltose blijft de kans op anafylactische reactie bestaan. Daarom moet de toediening gebeuren onder medische supervisie en moet de patiënt 30 minuten geobserveerd worden na toediening.

Contra-indicaties

Intraveneus ijzer kan niet toegediend worden in de volgende gevallen:

• IJzerstapeling of stoornissen in het ijzerverbruik
• Bekende ernstige overgevoeligheid voor parenterale ijzerpreparaten
• Zwangerschap tijdens het eerste trimester
• Patiënten met leverfunctiestoornissen
• Patiënten die een chronische infectie, astma, eczeem of atopische allergieën hebben
• Actieve ziekte-episode bv. griep, verkoudheid, infectie
• Patiënten met systemische lupus erythematosus of reumatoïde artritis
• Slechte nierfunctie: te plannen in overleg met nierspecialist of via dialyse

Besluit

Ondanks de betere aanpak en management van onze hartfalenpatiënten blijft de prognose van de hartfalenpatiënt niet echt goed betreffende overleving en morbiditeit. Verschillende kleinere studies en grotere RCT's toonden de laatste jaren duidelijk aan dat wanneer er een significante ijzerdeficiëntie is bij hartfalenpatiënten met gereduceerde linkerventrikelfunctie, intraveneuze substitutie een duidelijke verbetering oplevert op het gebied van symptomatologie, inspanningscapaciteit en ratio van hospitalisaties ten gevolge van hartfalen. Bijgevolg kan elke hartfalenspecialist vandaag de dag niet langer zijn hartfalenpatiënten de benefit van deze therapie ontzeggen. Via dit artikel hopen we een eenvoudige manier van werken aan te reiken om in elke praktijk intraveneuze substitutie met ijzer te kunnen aanbieden aan de patiënt.

Referenties

1. Ponikowski, P., Voors, A.A., Anker, S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2016; 37, 2129-2200.
2. Van Craenenbroeck, E. 2e European Iron Academy - congresverslag. Tijdschr Cardiol, 2015, 27 (3), 163-170.
3. Martens, P., Mullens, W. IJzertekort in hartfalen, een niet te missen therapeutisch target. Tijdschr Cardiol, 2016, 28 (1), 7-15.
4. Goethals, M. Intraveneus ijzer bij hartfalen. Tijdschr Cardiol, 2016, 28 (4), 183-188.
5. Jankowska, E.A., Von Haehling, S., Anker, S.D., Macdougall, I.C., Ponikowski, P. Iron deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectives. Eur Heart J, 2013, 34, 816-829.
6. Jankowska, E.A., Rozentryt, P., Witkowska, A. et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure. Eur Heart J, 2010, 31 (15), 1872-1880.
7. Klip, I.T., Comin-Colet, J., Voors, A.A. et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J, 2013, 165, 575-582.
8. Bolger, A.P.,Barlett, F.R., Penston, H.D. et al. Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol, 2006, 48, 1225-1227.
9. Okonko, D.O., Grzeslo, A., Witkowski, T. et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC- HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol, 2008, 51, 103-112.
10. Tobbli, J.E., Lombraña, A., Duarte, P., Di Gennaro, F. Intravenous iron reduces NT-pro-brain natriuretic peptide in anemic patients with chronic heart failure and renal insufficiency. J Am Coll Cardiol, 2007, 50, 1657-1665.
11. Usmanov, R.I., Zueva, E.B., Silverberg, D., Shaked, M. Intravenous iron without erythropoietin for the treatment of iron deficiency anemia in patients with moderate to severe congestive heart failure and chronic kidney insufficiency. J Nephrol, 2008, 21, 236-422.
12. Anker, S.D., Comin-Colet, J., Filippatos, G. et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med, 2009, 361 (25), 2436-2448.
13. Ponikowski, P., van Veldhuizen, D.J., Comin-Colet, J. et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J, 2015, 36 (11), 657-668.
14. Jankowska, E.A., Tkaczyszyn, M., Suchocki, T. et al. Effects of intravenous iron therapy in iron-deficient patients with systolic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Heart Fail, 2016, Jan 28. doi: 10.1002/ejhf.473.
15. McDonagh, T., Macdougall, I.C. Iron therapy for the treatment of iron deficiency in chronic heart failure: intravenous or oral? Eur J Heart Fail, 2015, 17 (3), 248-262.