Tijdens de Hot Line-sessie over coronaire ziekten en beeldvorming werden de resultaten gepresenteerd van 5 studies, waarvan ik hieronder de belangrijkste punten voor u kort samenvat.

CONSERVE-studie

Direct catheterization versus selective catheterization guided by Coronary Computed Tomography in patients with stable suspected Coronary Artery Disease. H. Chang (Seoel, KR)

De CONSERVE-studie vergeleek het gebruik van de coronaire CT-angiografie om te beslissen bij welke patiënten er een coronarografie moet worden uitgevoerd versus het meteen uitvoeren van dat onderzoek. Op twee derde van de coronarografieën die zonder voorafgaande screening worden uitgevoerd, zijn immers geen obstructieve coronairaandoeningen te zien.

De bestudeerde populatie omvatte stabiele patiënten die werden doorverwezen voor een angiografie. Patiënten met een klasse I- of klasse III-indicatie voor coronarografie werden uitgesloten.

De resultaten van de studie, waarin 1 500 patiënten werden opgenomen, tonen geen verschil in majeure cardiovasculaire evenementen tussen beide groepen. De incidentie van MACE tijdens de 12 maanden bedroeg 4,6 % in beide groepen.

Wat het economische evaluatiecriterium betreft, verlaagt een coronaire CT-angiografie als beslissingsfactor voor een coronarografie de kostprijs van dat onderzoek met de helft. Het aantal coronarografieën daalt met 78 % en het aantal revascularisaties met 41 %.

De conclusie van prof. dr. Chang luidt dan ook dat bij patiënten met een klasse II-indicatie voor coronarografie volgens de richtlijnen, het gebruik van een coronaire CT-angiografie evenwaardig is op klinisch vlak en het aantal coronarografieën met bijna 80 % verlaagt.

Tijdens de bespreking herinnerde prof. dr. Achenbach (Erlangen, DE) eraan dat het in geval van een stabiele coronaire ziekte moeilijk is om de aanwezigheid van een coronaire stenose te voorspellen. Hij wees erop dat de studie uitgevoerd werd bij een populatie met een erg laag risico (klasse II-indicatie voor coronarografie). Hij benadrukt dat er een goed uitgevoerde studie nodig is die meer informatie oplevert over het gebruik van de coronaire CT-angiografie, waardoor het gebruik daarvan zou kunnen evolueren van een klasse IIa- bewijsgraad C naar een graad B in de richtlijnen.

DOCTORS-studie

Does Optical Coherence Tomography Optimise Results of Stenting? N. Meneveau (Besançon, FR)

Een OCT (Optical Coherence Tomography) heeft voordelen ten opzichte van een angiografie met betrekking tot de morfologische identificatie van de atheroomplaat en de evaluatie van het resultaat na de procedure. Volgens de literatuurgegevens kan die informatie in 2/3 van de gevallen invloed hebben op de beslissing van de arts tijdens de angioplastiek. De invloed op de uitkomst van de procedure is evenwel nog niet vastgesteld.

Met deze studie werd onderzocht hoe een OCT klinisch nuttige informatie kan opleveren in vergelijking met een angiografie alleen, en in welke mate die informatie invloed heeft op de beslissing van de arts en de functionele resultaten die verkregen worden bij evaluatie van de FFR (fractional flow reserve) op het eind van de procedure.

Een populatie van 240 patiënten met een acuut coronair syndroom van het type NSTEMI werd in de studie opgenomen en toegewezen aan een groep met OCT-geleide (120) en een groep met angiografie-geleide (120).

De resultaten tonen aan dat de groep met OCT-geleide een statistisch significant verschil vertoonde op het vlak van de eind-FFR (0,94 vs. 0,92, p = 0,005), wat vooral toe te schrijven was aan het aantal patiënten met een eind-FFR > 0,9 (82,5 % vs. 64,2 %, p = 0,0001 -figuur 1).

Er werden vaker een trombus en calcificaties aangetoond in de OCT-groep, wat leidde tot een hoger gebruik van een GP IIb/IIIa-remmer. In de OCT-groep werd de procedure ook vaker geoptimaliseerd, met een statistisch significant verschillende einddiameter op QCA tussen de twee groepen.

Prof. dr. Meneveau concludeerde dat de OCT nuttige informatie oplevert die een rechtstreekse invloed heeft op de beslissing van de arts, die in de helft van de gevallen tot een aanpassing van de strategie leidt en gepaard gaat met een hogere FFR-waarde op het einde van de procedure. Die verbetering is vooral het gevolg van een betere expansie van de stent.

Hij sluit af met de opmerking dat er meer prospectieve studies met klinische eindpunten nodig zijn voor OCT wordt opgenomen in de standaardbehandeling van patiënten met een acuut coronair syndroom.

Prof. dr. Windecker (Bern, CH) herinnerde eraan dat OCT momenteel een klasse IIb, niveau C-aanbeveling is voor de optimalisering van de plaatsing van een stent.

De DOCTORS-studie heeft aangetoond dat de angioplastiek op OCT-geleide tot een matige verbetering leidt van het functionele resultaat, gemeten aan de hand van een FFR op het einde van de procedure, bij een populatie van 'ideale' patiënten (uniek letsel zonder diffuse aantasting). Hij benadrukt echter het grote verschil in aantal patiënten met een FFR > 0,9 op het einde van de procedure. Hij vraagt zich af welke impact dat kan hebben op het klinische resultaat.

CE-MARC 2-studie

A randomized trial of 3 diagnostic strategies in patients with suspected coronary heart disease. J. Greenwood (Leeds, GB)

Momenteel raden de guidelines aan om bij stabiele angor een waarschijnlijkheidsmodel voor coronairziekten te gebruiken. Dat model lijkt het risico op coronairziekten te overschatten, waardoor het aantal coronarografieën paradoxaal toeneemt.

De studie ging na hoe het gebruik van een cardiale MRI het aantal onnodige coronarografieën over 12 maanden kon verminderen in vergelijking met een myocardscintigrafie en het model van de NICE-guidelines (National Institute for Health and Care Excellence).

In het geval van de coronarografie werd een FFR (fractional flow reserve) uitgevoerd in alle coronairarteriën van meer dan 2,5 mm die een stenose tussen 40 en 90 % vertoonden. Als een FFR onmogelijk was, werd een QCA uitgevoerd.

In een populatie van 1 202 patiënten hebben er over de periode van 12 maanden 265 (22 %) een coronarografie gekregen, 42,5 % in de groep met de NICE guidelines, 17,7 % in de MRI-groep en 16,2 % in de SPECT-groep.

Het aantal onnodige coronarografieën bedroeg 28,8 % in de groep met de NICE guidelines, 7,5 % in de MRIgroep en 7,1 % in de SPECT-groep. Er was een statistisch significant verschil (p < 0,001) tussen de MRI-groep en de groep met de NICE guidelines en geen statistisch significant verschil tussen de MRI-groep en de SPECT-groep.

Het aantal positieve coronarografieën was vergelijkbaar tussen de groepen en het aantal MACE na 1 jaar was 3 % in de volledige cohort, zonder verschil tussen de groepen.

Prof. dr. Greenwood concludeerde dat bij een patiënt met een stabiele angor een cardiale MRI tot een lager risico op een onnodige coronarografie leidt dan het model van de NICE guidelines. Er is daarentegen geen enkel verschil tussen de cardiale MRI en de myocardscintigrafie. Tot slot was het percentage MACE na 1 jaar vergelijkbaar tussen de groepen.

Hij wees nog op het belang van een evaluatie van de levenskwaliteit en van een economische analyse voor die technieken klinisch worden toegepast.

PACIFIC-studie

Head-to-head comparison of coronary CT angiography, myocardial perfusion SPECT, PET, and hybrid imaging for diagnosis of ischemic heart disease. I. Danad (Amsterdam, NL)

Bij een vermoeden van coronairlijden worden tal van niet-invasieve diagnostische tests uitgevoerd, maar er zijn weinig bewijzen welke de beste is.

In de PACIFIC-studie worden de vaakst gebruikte tests bij de evaluatie van myocardischemie vergeleken. De PET-scan werd vergeleken met de SPECT en met de coronaire CT-angiografie en met combinaties van die technieken (PET/ coronaire CT-angiografie of SPECT/ coronaire CT-angiografie). De uitvoering van een FFR (fractional flow reserve) tijdens de coronarografie wordt als een gouden standaard beschouwd.

De resultaten van de FFR tonen aan dat 44,2 % van de gerekruteerde patiënten een significante coronaire aandoening had.

Van de verschillende niet-invasieve technieken bleken de resultaten van de PET-scan het best te correleren met de gouden standaard (85 %).

De gevoeligheid bedroeg 87 % voor de PET, 90 % voor de coronaire CTangiografie en 57 % voor de SPECT, en de specificiteit bedroeg respectievelijk 60 %, 94 % en 84 %.

Het gebruik van een hydride methode verhoogt het aantal valsnegatieven en verlaagt het aantal valspositieven.

Prof. dr. Rademakers (Leuven, BE) wees in zijn bespreking op een selectiebias, aangezien de patiënten doorgestuurd waren voor een coronarografie. Hij vermeldde ook het gebrek aan uniforme definities van positiviteit tussen de verschillende technieken (visueel, semiquantitatief). Bovendien evalueert de FFR die als gouden standaard werd gebruikt alleen de epicardiale afwijkingen en niet de stoornissen in de microcirculatie.

AMERICA-studie

Systematic detection and management of multivascular involvement of atherothrombosis in coronary patients in comparison with treatment of coronary disease only. J-P. Collet (Parijs, FR)

De aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden in combinatie met coronairlijden verdubbelt het cardiovasculaire risico van de patiënt. Momenteel bestaat er een consensus om de enkel-armindex te meten bij patiënten met coronairlijden (klasse IIa, bewijsniveau C).

De prevalentie en het daarmee gepaard gaande risico van een asymptomatisch perifeer arterieel vaatlijden bij patiënten met coronairlijden is niet bekend.

Het doel van deze studie was om de superioriteit aan te tonen van een strategie voor opsporing en behandeling van extracoronair arterieel vaatlijden in combinatie met een intensieve medicamenteuze secundaire preventie vergeleken met een conservatieve benadering en een standaard medicamenteuze behandeling.

Het extracoronaire arterieel vaatlijden wordt opgespoord met de enkel-armindex, een echo-doppler of een ander beeldvormingsonderzoek.

Het primaire evaluatiecriterium was een samengesteld eindpunt van overlijden, alle ischemische evenementen die leiden tot heropname in het ziekenhuis of elk teken van orgaanfalen (hartinsufficiëntie, cognitieve stoornis, acute of acuut geworden nierinsufficiëntie, boezem- of ventrikelaritmie en maligne hypertensie) tijdens de 2 jaar van de follow-up.

Het secundaire evaluatiecriterium was een samengesteld eindpunt van algemene mortaliteit, myocardinfarct, CVA of elke revascularisatie.

Er werd geen enkel significant verschil tussen de twee groepen gezien bij de 521 gerekruteerde patiënten voor het samengestelde eindpunt (overlijden, alle ischemische evenementen die leiden tot een heropname en alle tekenen van orgaanfalen) (47,4 % vs. 46,9 % - figuur 2). Er werd geen enkel verschil teruggevonden in de analyse van de vooraf gespecificeerde subgroepen.

Prof. dr. Collet wees op meerdere beperkingen, zoals de lage frequentie van extracoronair arterieel vaatlijden en dus van revascularisatie.

Hij concludeerde dat extracoronaire atherosclerose gezien wordt bij 1/5 van de patiënten met coronairlijden en dat deze studie niet aantoont dat systematische opsporing van extracoronair arterieel vaatlijden een voordeel biedt.

In zijn bespreking wees prof. dr. Fuster (New York, VS) erop dat extracoronair arterieel vaatlijden gezien werd bij 21 % van de patiënten in de proactieve groep maar dat slechts een erg laag percentage revascularisaties (1 %) werd uitgevoerd, waardoor de opsporing geen voordeel bood.