Op 28 mei 2016 vond in het Universitaire Ziekenhuis van Antwerpen (Edegem, België) voor het derde jaar op rij het unieke, educatieve congres plaats dat de Mayo Clinic (Rochester) en het Universitaire Ziekenhuis van Antwerpen samen organiseren. Het interactieve symposium werd bijgewoond door cardiologen uit de Benelux. Andermaal gaven uitstekende sprekers state-of-theartupdates van actuele onderwerpen als ischemisch hartlijden, hartkleplijden en hartfalen. Tijdens de laatste sessie, 'Het onbekende exploreren', werd een boeiende mix van intrigerende gevallen besproken. Hieronder vatten we een selectie van topics uit de twintig presentaties samen. Dit interactieve symposium werd bijgewoond door cardiologen uit de Benelux.

Ischemisch hartlijden

Coronairlijden: niet meer wat het geweest is

Het symposiumwerd geopend door prof. Veronique Roger (Mayo), die de evolutie van coronairlijden tijdens de laatste 20 jaar besprak op grond van gegevens uit populatiestudies. In die studies werd gebruikgemaakt van een systematische benadering om bevestigd coronairlijden te meten en op die manier inzicht te krijgen in de trends en de uitkomsten als constante criteria qua tijd, plaats en persoon worden gehanteerd (ARIC, Worcester Heart Attack Study, MONICA, Olmsted County Study). De belangrijkste vragen voor de reële klinische praktijkvoering zijn: 1) Hoe is het acuut coronair syndroom(ACS) mettertijd veranderd? 2) Wat betekent dat voor de klinische praktijk? 3) Wat betekent dat voor opleiding en onderzoek?

In de totale populatie is de incidentie van myocardinfarct (MI) blijkbaar niet veranderd tussen het midden van de jaren tachtig en de jaren negentig. Bij mannen is de incidentie gedaald, maar bij vrouwen was er dan weer een stijging. En de daling in de incidentie vanQ-golf-MI werd tenietgedaan door een toename van MI zonder Q-golf. Er was ook een stijging qua leeftijd van de patiënten die een MI doormaken en van de patiënten die het overleven. De overleving is vooral verbeterd dankzij preventie (rookstop en behandeling met statines) en grootschalige revascularisatie tijdens de acute fase. De ernst van angiografisch coronairlijden is een indicator van hartfalen na MI, ongeacht het type hartfalen en ongeacht of er al dan niet een recidiefinfarct optreedt.

De laatste tien jaar is er een stijging van de pre-ziekenhuissterfte als gevolg van congestief hartfalen dat niet door eenMI wordt veroorzaakt (figuur 1). Professor Roger wees er ook op dat patiënten met hartfalen vaak comorbiditeit vertonen als gevolg van de ongebreidelde obesitasepidemie en de stijgende incidentie van diabetes. De comorbiditeit verschilt naargelang van het type hartfalen en het geslacht. Daarom moeten we proberen om een beter inzicht te krijgen in de klinische gevolgen van multipele chronische aandoeningen bij patiënten met hartfalen.

Requiem voor het inspannings-ecg

herinnerde eraan dat het inspannings-ecg, ondanks ons steeds groter arsenaal van technieken om coronairlijden te evalueren, nog altijd het onderzoek is dat het vaakst aangevraagd wordt om angina pectoris te diagnosticeren. De ESCrichtlijnen van 2013 voor de behandeling van stabiel coronairlijden geven de voorkeur aan functionele beeldvormende technieken boven een inspannings-ecg bij patiënten met een intermediair tot hoog risico (66-90 % volgens de CAD consortium prediction rule).¹ De laatste richtlijnen van de AHA en het ACC (2012) raden een inspannings-ecg aan als eerste onderzoek bij patiënten met een lage tot intermediaire (20-70 %) pretestwaarschijnlijkheid die een inspanning kunnen leveren en geen relevante ST-T-afwijkingen vertonen in rust. Figuur 2 vat het initiële diagnostische beleid samen bij patiënten die mogelijk angina pectoris hebben.

Beeldvormend onderzoek voor evaluatie van coronairlijden op de afdeling Spoed

Prof. dr. Bharati Shivalkar (UZA) zei dat pijn in de borstkas en buikpijn de belangrijkste redenen zijn (telkens 9-11%) waarom patiënten naar de Spoed gaan. Bijna 35 % van die patiënten wordt in het ziekenhuis opgenomen of verwezen naar een gespecialiseerde eenheid om een myocardinfarct uit te sluiten. Toch blijkt slechts 13 % van die patiënten een acuut coronair syndroom te vertonen. De kosten om een myocardinfarct uit te sluiten na de initiële selectie van de patiënten zijn zeer hoog. Daarom zouden patiënten met pijn in de borstkas die een laag risico lopen, eerst naar hun huisarts moeten gaan. Die kan op grond van de patiënt zijn toestand uitmaken of verder onderzoek noodzakelijk is. Van stressechocardiografie is bewezen dat het een diagnostisch en prognostische waardevolle techniek is, maar er bestaat geen enkele stresstest waarmee je niet-obstructief coronairlijden kunt detecteren, ook al kan die aandoening fenomenen uitlokken die het overlijdensrisico verhogen. Vier recente, gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat CT-coronarografie beter is dan het gebruikelijke beleid in termen van tijd tot het stellen van de diagnose, duur van het ziekenhuisverblijf en kosten voor het verblijf op de spoedeisende hulp en in het ziekenhuis. Zelfs in het tijdperk van hs-troponine resulteert CT-coronariografie in minder ambulante onderzoeken en minder totale directe kosten. CT-coronariografie krijgt ook goede punten in een recente richtlijn voor het goede gebruik van cardiovasculair beeldvormend onderzoek bij patiënten die zich op de Spoed aanmelden wegens pijn in de borstkas.² De nieuwe richtlijnen van het NICE, die allicht in september 2016 gepubliceerd zullen worden, raden CT-coronarografie aan als eerste diagnostische testtechniek bij patiënten met een intermediair tot hoog risico met een stabiele angina pectoris zonder bewezen coronairlijden. Uiteindelijk moet je bij de keuze van de tests altijd het principe van 'zo weinig als redelijkerwijs mogelijk' volgen wat betreft stralingsblootstelling. De plaatselijke beschikbaarheid en expertise zullen echter de doorslag geven.

Belang van evaluatie van de levensvatbaarheid bij terminaal ischemisch hartlijden

De levensvatbaarheid van het myocard bepaalt de prognose. Prof. dr. Grace Lin (Mayo) besprak het rationale van evaluatie van de levensvatbaarheid bij ischemisch hartfalen met dobutaminestressechocardiografie, SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), PET-scan (Positron Emission Tomography) en magnetische kernspinresonantie van het hart aan de hand van enkele gevalsbesprekingen. Tot dusver hebben meerdere observationele studies aangetoond dat functieverbetering die via levensvatbaarheidsevaluatie is aangetoond en een verbeterde functionele capaciteit samengaan met een betere overleving na revascularisatie. Volgens prospectieve, gerandomiseerde studies, zoals de STICH-substudie en de PARR-2-studie, heeft de levensvatbaarheid echter geen invloed op de overleving. Toch hebben die studies verschillende minpunten. Een belangrijke beperking bijvoorbeeld is het feit dat ze niet krachtig genoeg waren, vanwege zeer weinig patiënten zonder levensvatbaar myocard. De ACC/AHA-richtlijnen voor ischemisch hartlijden raden een evaluatie van de levensvatbaarheid aan (klasse IIa-richtlijn). Evaluatie van de levensvatbaarheid van het myocard is vooral nuttig voor een geschikte patiëntenselectie.

Hartkleplijden

Waar staan we vandaag?

Prof. Maurice Sarano (Mayo) gaf een zeer boeiende state-of-the-artlezing. Zijn er redenen om somber te zijn over hartkleplijden? De prevalentie van hartkleplijden stijgt exponentieel na de leeftijd van 50 jaar. Door de vergrijzing stevenen we af op 6,6 miljoen mensen met aortaen mitraliskleplijden wereldwijd (4,0 miljoen met mitralisinsufficiëntie en 2,6 miljoenmet aortaklepstenose). De prevalentie van hartkleplijden bij kinderen en adolescenten in endemische streken was 10- tot 15-maal hoger bij actieve opsporing van reumatisch hartlijden door middel van echocardiografie dan bij klinisch onderzoek.3 In Cambodja en Mozambique bijvoorbeeld bedraagt de prevalentie respectievelijk 22 en 30 per 1000 kinderen. In India en Nieuw-Zeeland werd een prevalentie gerapporteerd van respectievelijk 50 en 45 per 1000 kinderen. Bij analyse van de demografische kenmerken zat 14-30 % van de kinderen in een NYHA-klasse III-IV als gevolg van atriumfibrillatie (AF), pulmonale hypertensie, congestief hartfalen en CVA. Het Global Rheumatic Heart Disease Registry (REMEDY-study) heeft aangetoond dat mitralisinsufficiëntie frequenter is bij zeer jonge mensen (< 10 jaar) en dat tot 60 % van de patiënten tussen 10 en 70 jaar een gemengd aorta- en mitraliskleplijden vertoont. Momenteel hebben 500 miljoen mensen in de wereld en 25 miljoen mensen in de VS hartkleplijden. Die cijfers stijgen naarmate de bevolking ouder wordt. De prevalentie van hemodynamisch significant hartkleplijden is hoog: 2,5 % vertoont een mitralisklepprolaps, 1,4 % een bicuspide aortaklep en 1,3 % een matige tot significante tricuspidalisinsufficiëntie. Andere oorzaken van hartkleplijden zijn radiotherapie, endocarditis, een pacemaker en iatrogene oorzaken zoals inname van moederkoornalkaloïden. Gegevens van de Olmsted County study wijzen op een significant slechtere overleving dan verwacht (RR 1,75) bij patiënten met hartkleplijden. De manier waarop aortaklepstenose (AS) zich aandient kan voor problemen zorgen, vooral bij oudere patiënten, wegens het optreden van comorbiditeit. 55 % van de patiënten met ernstige AS krijgt nooit de mogelijkheid van chirurgie aangeboden. Verschillende bronnen wijzen erop dat een aortaklepoppervlakte < 1,0 cm² de beste voorspeller van een slechtere overleving is. Populatiestudies leren dat slechts 15 % van de patiënten met ernstige mitralisinsufficiëntie een chirurgische behandeling aangeboden krijgt (75 % herstelchirurgie en 25 % plaatsing van een kunstklep) en dat de overleving zonder behandeling significant lager is (RR 2,23) dan verwacht. De prognose van hartkleplijden blijkt somber te zijn: hartkleplijden vormt een zware belasting, heeft een zeer sterke weerslag op de overleving en wordt sterk onderbehandeld. Voor de meeste vormen van hartkleplijden bestaan er overigens geen gestandaardiseerde diermodellen en tot nog toe blijkt regeneratieve geneeskunde weinig soelaas te bieden bij hartkleplijden.

Dr. Sarano vond wel dat we 'we optimistisch moeten zijn' wat hartkleplijden betreft. De laatste jaren heeft de geneeskunde immers meerdere nieuwe opportuniteiten geboden. Een samenvatting:

Een nieuwe en uitgebreide objectieve evaluatie van hartkleplijden:

Kwantitatieve meting van klepinsufficiëntie met de PISAmethode om het efficiënte regurgiterende orificium (ERO) te bepalen. Een ERO ≥ 0,4 mm² bij structurele mitralisof tricuspidalisinsufficiëntie en een ERO ≥ 0,2 mm² bij functionele mitralisinsufficiëntie zijn prognostisch ongunstig.

Een linkeratriumvolume-index ≥ 60 ml/m² is eveneens prognostisch ongunstig.

Met 3D-technologie is een accurate mechanistische evaluatie mogelijk. Dat geeft de chirurg een beter theoretisch beeld, stelt hem in staat om het herstel te plannen en biedt peroperatieve hulp.

Complementaire technieken zoals een CT-scan van het hart om verkalkingen van de aortaklep op te sporen en te meten. Een sterk verkalkte aortaklep voorspelt een slechte overleving, ongeacht de gradiënt over de aortaklep.

Biomarkers zoals B-type Natriuretic peptide blijken een objectieve marker van ernstig hartkleplijden te zijn.

Recentere ontwikkelingen in de basiswetenschappen met nieuwe platforms om de fundamentele biologie van klepcellen te onderzoeken en genetische mutaties als oorzaken van hartkleplijden zoals een mitralisklepprolaps. Dat geeft een beter inzicht en kan helpen bij het corrigeren van de onevenwichtigheden die leiden tot hartkleplijden.

Nieuwe technieken bij de behandeling van hartkleplijden

Dr. Sarano eindigde zijn uiteenzetting als volgt: hoewel de belasting van hartkleplijden aanzienlijk is en door de vele uitdagingen nog toeneemt, zien we een boeiende vooruitgang: nieuwe researchtechnieken, nieuw beeldvormend onderzoek, nieuwe biomarkers en nieuwe therapeutische hulpmiddelen.

Overzicht van 3D-echografie

Prof. dr. Sorin Pislaru (Mayo) gaf een uitstekend overzicht van 3D-echocardiografie geïllustreerd met meerdere voorbeelden. 3D-echocardiografie kan een aanvulling vormen op 2D-beeldvormend onderzoek, zeker in geval van een moeilijke oriëntatie met een complexe anatomie. De huidige beperkingen van 3D-echocardiografie zijn de lage 'frame rate en de aanzienlijke leercurve. Hij gaf tot slot enkele tips om 3D-beeldvormend onderzoek te verbeteren.

TAVI: uitdagingen en oplossingen

Vervolgens gaf prof. dr. Johan Bosmans (UZA) een exposé met als onderwerp 'TAVI: uitdagingen en oplossingen'. Een betere patiëntenselectie door een multidisciplinair team, met o.m. evaluatie van de 'frailty' bij ouderen en een multidimensionale geriatrische evaluatie, blijkt de prognose na 1 jaar te verbeteren. Prognostisch ongunstige factoren zijn een bredere distributie van de rode bloedcellen (RDW, zeer wisselende grootte van de rode bloedcellen met een hogere kans op vernietiging), een voorgeschiedenis van AF, belangrijke cardiovasculaire complicaties en een voorgeschiedenis van CABG. Recentelijk is aangetoond dat toegang via de truncus brachiocephalicus nog een ander alternatief is voor toegang via de art. femoralis. Recente ontwikkelingen zijn ook: het nut van 3D-simulatie bij bepaling van de grootte en plaatsing van de klep en de waarde van een echocardiografie na TAVI om respectievelijk een prognostisch relevante aortaklepinsufficiëntie na TAVI te voorspellen en te evalueren. Tot slot zei hij dat gedegenereerde bioprothesen en patiënten met een intermediair risico ook in aanmerking zouden kunnen komen voor TAVI.

Het verband tussen niet-permanente atriumfibrillatie en permanente atriumfibrillatie

Prof. dr. Marc Claeys (UZA) gaf een interessante voordracht over het verband tussen niet-permanente AF (paroxismale en/of persisterende AF) en permanente AF, en de langetermijneffecten ervan op mitralis- en tricuspidalisinsufficiëntie, 'de eeuwige vraag over de kip of het ei'. Het percentage patiënten dat evolueert naar matige tot ernstige klepinsufficiëntie, is significant hoger bij patiënten met permanente AF. Onafhankelijke voorspellers van evolutie naar matige tot ernstige klepinsufficiëntie zijn de leeftijd (per schijf van tien jaar, OR 1,89), hypertensie (OR 2,08), permanente AF (OR 5,21), de linkeratriumvolume-index (OR 1,15) en de diameter van de mitralisannulus (OR 8,39). Er zijnmeer interventionele studies (ablatie van AF) nodig om het oorzakelijke verband tussen AF en mitralis- en tricuspidalisinsufficiëntie te evalueren.

De vergeten klep

Prof. dr. Vuyisile Nkomo (Mayo) gaf een uitstekend overzicht over 'De vergeten klep', de tricuspidalisklep. Aan de hand van klinische voorbeelden besprak hij de oorzaken en mechanismen van functionele tricuspidalisinsufficiëntie en primaire tricuspidalisinsufficiëntie (intrinsiek kleplijden), en legde hij uit hoe je de ernst van een tricuspidalisinsufficiëntie kan meten en wat de optimale timing is voor een interventie. Hij vatte zijn voordracht als volgt samen: tricuspidalisinsufficiëntie komt vaak voor; het wordt almaar duidelijker dat tricuspidalisinsufficiëntie een onafhankelijke voorspeller van de overleving is; primaire tricuspidalisinsufficiëntie gaat gepaard met AF; tricuspidalisinsufficiëntie wordt te weinig chirurgisch behandeld, en een grondige echocardiografische evaluatie is belangrijk.

Kunnen alle kleppen hersteld worden?

De volgende voordracht had als titel 'Kunnen alle kleppen hersteld worden?'. Dr. Dina De Bock (UZA) gaf een uitgebreid overzicht van het herstel van de mitralisklep, hoofdzakelijk bij degeneratief mitraliskleplijden. Ze zei dat elke klep hersteld kan worden, maar de techniek kan enigszins verschillen volgens de patiënt (leeftijd, comorbiditeit, anatomie van de klep) en de chirurg (hersteltechniek die de voorkeur geniet van de chirurg). Het is belangrijk om na te gaan of een klep hersteld kan worden en om een balans op te maken van de letsels die gecorrigeerd moeten worden uitgaande van de functionele toestand van de patiënt en de objectieve gegevens van pre- en perioperatieve echocardiografie. Ze legde het verschil uit tussen fibro-elastische deficiëntie en de ziekte van Barlow, en besprak de hersteltechnieken voor de behandeling van mitralisinsufficiëntie. Een recidief van mitralisinsufficiëntie na chirurgie resulteert in een minder goede overleving. Factoren die correleren met plaatsing van een kunstklep zijn een hogere leeftijd, sterkere symptomen (NYHA III-IV), een verkalkte mitralisklep en prolaps van het voorste klepblaadje of van twee klepblaadjes. De meeste patiënten met degeneratieve mitralisinsufficiëntie vertonen die kenmerken echter niet.

Hartfalen

Implanteerbare hulpmiddelen voor hartfalen

Prof. Peter Brady (Mayo) gaf een uitstekende voordracht over 'Implanteerbare hulpmiddelen voor hartfalen'. Hij had het vooral over de belangrijkste oorzaken waardoor cardiale-resynchronisatietherapie kan mislukken. Hij illustreerde de volgende checklist mooi met klinische voorbeelden: 1) Zit de elektrode in de sinus coronarius op de beste plaats (basolaterale positie beter dan inferoapicale)?. 2) Is er > 98 % biventriculaire pacing? 3) Werkt de elektrode goed? En 4) Is er een ritmestoornis (AF of VES) die het percentage biventriculaire pacing vermindert.

Indicaties voor linkerventrikelassistentie bij hartfalen

Prof. dr. Inez Rodrigus (UZA) gaf een voordracht over 'Indicaties voor linkerventrikelassistentie bij hartfalen'. Ze gaf een historisch overzicht van de vroegere en de huidige systemen voor linkerventrikelassistentie (LVAD). Die systemen worden almaar kleiner en hebben een almaar langere levensduur. Ze toonde de evolutie van het gebruik van LVAD in de wereld sinds 2006 en legde de Belgische situatie ter zake uit (in België is LVAD nog geen definitieve behandeling). Ze besprak de richtlijnen voor plaatsing van een LVAD en de patiëntenselectie. De criteria voor plaatsing van een LVAD zijn dezelfde als die voor harttransplantatie. Ze beschreef ook de ervaring van het UZA met LVAD's en BIVAD's, en de problemen en uitdagingen die daarbij rijzen. LVAD's verbeteren de functionele klasse en de overleving bij geselecteerde patiënten met gevorderd hartfalen, maar rechterhartfalen na chirurgie blijft frequent en is moeilijk te voorspellen.

Beeldvormend onderzoek voor LVAD's

Prof. dr. Grace Lin (Mayo) gaf een uitstekende voordracht over 'Beeldvormend onderzoek voor LVAD's'. Aan de hand van klinische voorbeelden besprak hij de selectiecriteria en de mogelijke complicaties, de waarde van echocardiografie bij het evalueren van de hartkleppen voor het plaatsen van een LVAD en van een controle-echocardiografie van een LVAD (optimalisering van de pompfunctie, opsporen van een trombose van de pomp, evaluatie van alarmen, het hartdebiet en problemen).

Levenseinde en palliatieve zorg bij hartfalen

Prof. dr. Veronique Roger (Mayo) gaf een voordracht over 'Levenseinde en palliatieve zorg bij hartfalen'. Ze besprak het belang van palliatieve zorg bij terminaal hartfalen om de levenskwaliteit van de patiënten en hun gezin te verbeteren. Palliatieve zorg heeft niet tot doel het overlijden te versnellen of uit te stellen, maar bevestigt het leven en beschouwt sterven als een normaal proces. De voordelen van palliatieve zorg zijn een betere aanpak van de symptomen en een hogere tevredenheid van de patiënt en diens familie. De patiënten zullen gemakkelijker thuis sterven, met minder procedures en minder intensive care. De kosten voor de zorg zullen dan ook lager zijn.

Het onbekende exploreren

Het ecg liegt nooit

Tijdens deze boeiende en zeer didactische, op concrete gevallen gebaseerde sessie gaf prof. dr. Peter Brady (Mayo) een voordracht met als titel 'Het ecg liegt nooit'.Hij toonde het ecg van een 15-jarige asymptomatische jongen (figuur 3), wiens 41-jarige moeder een implanteerbare defibrillator had gekregen wegens hartkloppingen. De toehoorders moesten de meest waarschijnlijke diagnose kiezen uit de volgende opties: 1) myotone dystrofinopathie, 2) hypertrofische cardiomyopathie, 3) brugadasyndroom, 4) aritmogene rechterventrikeldysplasie en 5) voorwandischemie. Hij toonde voor elke optie de typische ecg's en legde de mechanismen ervan uit.

SUDS: echt plotseling en onverklaard?

Prof. dr. Bart Loeys (UZA) en prof. dr. Johan Saenen (UZA) gaven daarna een uiteenzetting met als titel 'SUDS: echt plotseling en onverklaard?' Plotselinge onverklaarde cardiale dood (sudden unexplained cardiac death, SUDS) bij iemand > 45 jaar is waarschijnlijk toe te schrijven aan ischemisch hartlijden, tot het tegendeel bewezen is. Ook < 45 jaar is SUDS waarschijnlijk toe te schrijven aan ischemisch hartlijden tot het tegendeel bewezen is, maar in 80 % van de gevallen betreft het een erfelijke aandoening. De toehoorders kregen een uitgebreid overzicht van de implicaties van een cardiogenetisch onderzoek. De sprekers beschreven drie gevallen van SUDS, om aan te tonen hoe een geïntegreerde aanpak (familiale antecedenten, vroegere symptomen, autopsie) samen met een genetische/moleculaire autopsie kan helpen om het mysterie op te lossen. Dat heeft ook preventieve implicaties voor andere familieleden.

De laatste uiteenzettingen

Prof. dr. Steven Haine (UZA) gaf vervolgens een uitstekende, op klinische gevallen gebaseerde voordracht met als titel 'Progressieve verstikking' met pulmonale hypertensie en multiorgaanlijden als gevolg van een veno-occlusieve ziekte. De voordracht van prof. dr. Sorin Pislaru (Mayo) luidde 'Verhaal van 2 patiënten', een beschrijving van twee virtueel identieke gevallen van mitraliskleplijden met een totaal andere postoperatieve evolutie. Hij toonde zeer elegant aan hoe preoperatief beeldvormend onderzoek van de misvorming de uitkomst kan voorspellen. Dr. An Van Berendoncks (UZA) presenteerde het ongewone geval van 'Een jonge vrouw met een syncope' die intraveneuze leiomyomatose had, met aantasting van het hart. Ze gaf een uitstekend overzicht van die zeldzame ziekte. Tot slot toonde prof. dr. Vuyisile Nkomo (Mayo) in 'De kleine hartles' een peroperatief geval van plaatsing van een mitraliskunstklep, waarbij de anatomische oriëntatie en de oriëntatie van de pledgets van de mechanische klep kunnen leiden tot hemodynamische instabiliteit. Hij legde ook uit hoe je met transoesofageale 3D-echocardiografie problemen kan detecteren.

Referenties

1. Genders, T.S.S., Steyerberg, E.W., Alkadhi, H. et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J, 2011, 32, 1316-1330.
2. Rybicki, F.J., Udelson, J.E., Peacock, F.W. et al. 2015 ACR/ACC/AHA/AATS/ACEP /ASNC/NASCI/SAEM/ SCCT/SCMR/SCPC/SNMMI/STR/STS Appropriate Utilization of cardiovascular Imaging in Emergency Department PatientsWith Chest Pain. J Am Coll Cardiol, 2016, 67 (7), 853-879.
3. Marijon, E., Phalla, O., Celermajer, D.S. et al. Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening. N Engl J Med, 2007, 375, 470-476.