Door een effectievere aanpak van cardiovasculaire risicofactoren en van de acute coronaire syndromen is de overleving van patiënten met coronair vaatlijden sterk verbeterd. Hierdoor is ischemisch hartlijden meer een chronische aandoening geworden met een stijgende prevalentie van hartfalen en voorkamerfibrillatie als gevolg van een ischemische cardiomyopathie.

Er is uitgebreide wetenschappelijke evidentie dat coronaire-arteriëlebypasschirurgie (CABG) een effectieve behandeling is voor patiënten met ernstige klachten van angina pectoris. CABG verbetert in vergelijking met medicatie significant de levensverwachting van patiënten met een uitgebreid meertakscoronairvaatlijden en een duidelijke linker ventriculaire disfunctie. Deze evidentie komt van studies die meer dan 40 jaar geleden uitgevoerd werden op een ogenblik dat de huidige optimale behandeling met medicijnen voor ischemisch hartlijden en hartfalen nog niet beschikbaar was. Alhoewel deze studies in vele aspecten voorbijgestreefd zijn, blijven zij de basis voor de moderne richtlijnen voor myocardrevascularisatie.

In deze oude klinische studies werden patiënten met ernstig uitgebreid coronair vatenlijden en/of een ernstige verminderde linkerventrikelfunctie en/of symptomatisch hartfalen meestal uitgesloten. Dankzij verbeterde cardio-anaesthesie en cardioprotectie wordt een groeiend aantal patiënten met hartfalen met een verminderde linkerventrikel functie verwezen voor CABG vaak met chirurgische correctie van een aan het hartfalen geassocieerde mitralisklepinsufficientie.

Onlangs werden de langetermijnresultaten van de STICH-studie (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) gepubliceerd.¹ In een klinische opvolgingsperiode tot 10 jaar na de originele studie werd in de patiënten met hartfalen en een ernstige verminderde linkerventrikelfunctie (ejectiefractie minder dan 35 %) die behandeld werden met een CABG een significante daling (-21 %) waargenomen van de cardiovasculaire mortaliteit, evenals van het aantal hospitalisaties in vergelijking met de patiënten die alleen medicamenteus behandeld werden. In tegenstelling met vroegere revascularisatiestudies kregen de patiënten die in de STICH-studie een CABG ondergingen een LIMA-ent in plaats van een veneuze bypass op de LAD en werden zij verder behandeld met optimale medische therapie inclusief statines wat vermoedelijk heeft bijgedragen tot het goede klinische resultaat tot 10 jaar na de ingreep. Op basis van de STICH-studie moet bij patiënten met hartfalen en sterk verminderde linkerventrikelfunctie zeker het belangrijke prognostische voordeel van een chirurgische myocardrevascularisatie afgewogen worden tegenover het operatieve risico.

Talrijke studies hebben het nut van een percutane coronaire interventie (PCI) vergeleken met dat van CABG bij patiënten met klachten van stabiele angina en een meertakslijden. Uitgezonderd bij diabetespatiënten werd geen verschil qua cardiovasculaire mortaliteit en incidentie van acuut myocardinfarct waargenomen tussen beide revascularisatiemethoden. Aanvankelijkwaren deze studies verrichtmet bare-metal stents maar later met drug-eluting stents van de eerste generatie. Door de technologische verbetering van de drug-eluting stents zijn de meeste klinische studies die PCI vergelekenmet CABG bij patiëntenmet meertakslijden inmiddels al gedateerd geworden.De huidige drug-eluting stentsmet hun veel dunnere struts, een biologisch compatibele polymeer coating en een verfijnde gedoseerde vrijstelling van everolimus of zotarolimus zijn oneindig veel beter dan die van de eerste generatie. Deze stents zijn flexibeler waardoor ze vlot opgevoerd en geplaatst kunnen worden in de meest complexe coronaire anatomie; zij zijn in langere lengten beschikbaar waardoor zij lange zieke coronaire segmenten kunnen bedekken zonder veel flow naar de zijtakken te bedreigen; zijn gaan gepaard met zeer lage frequentie van coronaire restenose en acute stenttrombose. Het verhoogd gebruik van de a. radialis als toegangsweg, indicatiestelling op basis van de functionele impact van de coronaire stenoses door intracoronaire FFR-meting, periprocedurele hemodynamische ondersteuning in zeerhoogrisicogroepen en het gebruik van zeer potente antitrombotica zowel periprocedureel als in de nabehandeling hebben er allemaal toe geleid dat PCI met een zeer grote veiligheid en efficaciteit toegepast kan worden, niet alleen in eenvoudige eentakziekten, maar ook in complexe meertaksziekten. Het gebruik van CABG neemt daardoor zienderogen af …

In een recente retrospectieve observationele studie op patiënten met een meertakziekte en een sterk verminderde linkerventrikelfunctie (ejectiefractie ≤ 35 %) die geselecteerd werden vanuit de PCI- en CABG-registers van de staat New York werd de klinische outcome over een periode van 4 jaar na een revascularisatie door PCI met een everolimus vrijstellende stent vergeleken met die na een klassieke CABG.² De langetermijnmortaliteit vertoonde geen significant verschil tussen beide groepen. Er waren minder beroertes na PCI (-43 %), maar wel meer myocardinfarcten (+116 %) en meer nieuwe revascularisaties (+154 %) dan na een CABG. Dit resultaat suggereert dat PCI met moderne drugeluting stents een valabel alternatief kan zijn voor CABG in patiënten met een ernstige ischemische cardiomyopathie en een meertaksziekte.

Gezien het lager risico op beroerte en mogelijk ook op overlijden geassocieerd aan de initiële interventie en de snellere reconvalescentie is PCI mogelijk de te verkiezen aanpak in een groot aantal patiënten met een meertaksziekte en een ernstige linkerventrikeldisfunctie, vooral wanneer een volledige revascularisatie bereikt kan worden. In deze laatste groep was er in de recente studie een duidelijke trend naar een lagere mortaliteit (-12 %) en een lagere incidentie van acuut myocardinfarct (-42%). Alhoewel CABG bij aanvang eenmeer volledige revascularisatie garandeert is het te verwachten dat het risico op infarct op langere termijn (> 4 jaar) wellicht hoger zal zijn dan na PCI wegens de progressieve sluiting van veneuze bypassenten. Een volledige revascularisatie werd in de registry-studie slechts bereikt in een vijfde van de patiënten die met een PCI behandeld waren. Het is evenwel te verwachten dat in de toekomst met PCI in een almaar groter deel van de patiënten een volledige revascularisatie verkregen zal worden dankzij de vooruitgang in de technieken en de slaagkansen van de coronaire interventies voor chronische totale occlusies.

Een groot deel van de patiënten met een ischemische cardiomyopathie vertoont een hemodynamisch belangrijke mitralisklepregurgitatie, functioneel door ringdilatatie, door postinfarctretractie van een mitralisklepblad of door een geassocieerde degeneratieve aandoening van het mitralisklepapparaat. Deze patiënten hebben voorlopig nog een voordeel met een chirurgische myocardrevascularisatie gecombineerd met een corrigerende mitralisklepchirurgie. Herstellende mitralisklepchirurgie gaat in deze indicatie echter gepaard met een hoge frequentie (59 %) van recidief mitralisklepregurgitatie met meer hartfalencomplicaties en hospitalisaties dan klepvervanging.³

De resultaten met mitralisklepclipping zijn daarentegen veel belovend en deze interventies zijn weinig of niet belastend voor de patiënt waardoor deze techniek een valabel alternatief vormt voor klepchirurgie bij patiënten met een ischemische cardiomyopathie waar het onmiddellijk operatief risico sterk verhoogd is.⁴ Binnen de volgende 5 à 10 jaar is wellicht ook een doorbraak te verwachten in de percutane vervanging van de mitralisklep -mogelijk als een hybride cardiochirurgisch-cardiologische interventie via een minithoracotomie - waardoor ook de chirugische mitralisklepvervanging voor een groot deel dreigt te verdwijnen.^{5, 6}

Samenvattend lijkt een revascularisatie door PCI met moderne drugeluting stents van de tweede generatie een valabel alternatief te zijn voor chirurgische myocardrevascularisatie ook bij patiënten met een meertaksziekte en een ernstig verminderde linkerventrikelfunctie. Samen met nieuwe percutane technieken voor correctie en vervanging van de mitralisklep in geval van geassocieerde mitralisklepregurgitatie riskeert dit de toekomst van de cardiochirurgie nog verder te doen krimpen…

Referenties

1. Velazquez, E.J., Lee, K.L., Jones, R.H., Al-Khalidi, H.R., Hill, J.A., Panza, J.A. et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med, 2016, 374 (16), 1511-1520.
2. Bangalore, S., Guo, Y., Samadashvili, Z., Blecker, S., Hannan, E.L. Revascularization in PatientsWith Multivessel Coronary Artery Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction: Everolimus- Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation, 2016, 133 (22), 2132-2140.
3. Goldstein, D., Moskowitz, A.J., Gelijns, A.C., Ailawadi, G., Parides,M.K., Perrault, L.P. et al. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe IschemicMitral Regurgitation. N Engl J Med, 2016, 374 (4), 344-353.
4. Feldman, T., Kar, S., Elmariah, S., Smart, S.C., Trento, A., Siegel, R.J. et al. Randomized Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation5-Year Results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol, 2015, 66 (25), 2844-2854.
5. Figulla, H.R., Webb, J.G., Lauten, A., Feldman, T. The transcatheter valve technology pipeline for treatment of adult valvular heart disease. Eur Heart J, 2016, [Epub ahead of print].
6. Nishimura, R.A., Vahanian, A., Eleid, M.F., Mack, M.J. Mitral valve disease—current management and future challenges. Lancet, 2016, 387 (10025), 1324-1334.