Inleiding

Optische coherentietomografie (OCT) is een beeldvormingstechniek waarmee de wanden van de coronaire arteriën in beeld worden gebracht met behulp van een optische vezel en licht. Door de hoge resolutie van ongeveer 10 μm is het met die techniek mogelijk om de atheroomplaat te onderzoeken (samenstelling, fibreus kapsel, oppervlak van de stenose), maar vooral ook om de mogelijke complicaties in te schatten van een onmiddellijke of latere angioplastiek, zoals dissectie van een coronair, verkeerde plaatsing van de stent, restenose in de stent en nieuwe endotheelvorming in de mazen. Het zou ook mogelijk zijn om de duur van de antistollingsbehandeling te bepalen aan de hand van de resultaten van de OCT.

De resolutie van de OCT is beter dan die van de intravasculaire echografie (IVUS). Het beeld wordt ook sneller verkregen (50 cm in 3 seconden), maar de weefselpenetratie is minder goed (tussen 1 en 2 mm) en er moet minstens 14 ml contrastproduct worden gebruikt. OCT blijft momenteel voorbehouden voor bepaalde complexen waarover de coronariografie onvolledige informatie geeft. Het nut van die techniek als diagnostisch hulpmiddel (of na een angioplastiek) moet nog worden aangetoond in gerandomiseerde, gecontroleerde prospectieve studies.

Klinische gevallen

Casus nr. 1

Een patiënte van 78 jaar, met als cardiovasculaire risicofactoren actief roken en hypertensie, komt op de consultatie cardiologie voor een kortstondige pijn op de borst die optrad in rust. Het initiële onderzoek met een elektrocardiogram in rust en een transthoracale echocardiografie levert geen bijzonderheden op. Er wordt een ambulante, niet-invasieve myocardscintigrafie gepland. Een week later komt de patiënte op de dienst spoedgevallen voor een recidief van pijn op de borst in rust, die ditmaal lang aanhield (> 20 min.). Het bloedonderzoek vertoont geen verhoogde waarde van hstroponine, maar het elektrocardiogram vertoont afwijkingen, met negatieve T-toppen in de anteroseptale afleidingen. Aangezien dit klinische beeld sterk suggestief is voor een coronairziekte, wordt snel een coronariografie uitgevoerd.

Die toont een focale, niet-verkalkte atheroomplaat van 40 % in de ramus anterior descendens (LAD) (figuur 1). Er wordt geen metherginetest uitgevoerd om een coronair spasme uit te sluiten. De patiënte krijgt een bètablokker en een statine bovenop haar gebruikelijke behandeling met een sartan, cardioaspirine en molsidomine.

Vierentwintig uur na de coronarografie vertoont de patiënte opnieuw een erg hevige, toesnoerende pijn op de borst. Dit keer toont het elektrocardiogram een optrekking van het ST-segment in de anterieure afleidingen en het optreden van salvo's van ventriculaire tachycardie (figuur 2).

De pijn wordt snel verlicht met intraveneuze toediening van een nitraat, en er wordt een tweede, dringende coronariografie uitgevoerd.

Het beschreven letsel in de LAD lijkt ernstiger te zijn, in de ordegrootte van 70 %, maar is niet kritiek, en opnieuw wordt geen enkel ander coronairletsel of trombotisch beeld waargenomen (figuur 3).

Er wordt een OCT uitgevoerd om een kwetsbare atheroomplaat of een ruptuur van een atheroomplaat in de proximale LAD uit te sluiten, zeer belangrijke informatie die niet met een gewone angiografie kan worden verkregen. De OCT toont een concentrische atheroomplaat met een fibreus kapsel van 100 μm, zonder uitgesproken vetafzetting en zonder tekenen van dissectie, trombus of ruptuur (figuur 4). De ernst van het letsel wordt geëvalueerd op 60 %, volgens de verhouding tot het oppervlak.

Er wordt een diagnose gesteld van spastische angor op een middelmatige stenose van de proximale LAD met ventrikelaritmie. Gezien de ligging van die stenose, die de bevloeiing van een uitgebreide myocardzone in het gedrang kan brengen, wordt een drug-eluting stent geplaatst. Na drie maanden is de klinische evolutie gunstig, zonder recidief van angor.

Casus nr. 2

Een patiënte van 57 jaar met als cardiovasculaire risicofactoren hypertensie, actief roken en dyslipidemie, wordt in het ziekenhuis opgenomen wegens een acuut coronair syndroom van het type voorwandinfarct met ST-evelatie (STEMI). Dat wordt gecompliceerd met een hartstilstand op ventrikelfibrillatie, en wordt initieel behandeld met een trombolyse. Daarop verdwijnen de afwijkingen op het ecg. Als de patiënte stabiel en asymptomatisch is, wordt ze overgebracht naar ons coronariografiecentrum, waar een coronariografie met radiale toegangsweg wordt uitgevoerd. Die toont een atheromateuze proximale LAD over 20 mm, gevolgd door een niet-verkalkte middelmatige stenose van 60 % (figuur 5). De coronaire reserve (FFR)wordt niet gemeten omdat die parameter niet gevalideerd is bij eenmyocardinfarct vanminder dan 5 dagen oud.

Er wordt een OCT uitgevoerd, die een ruptuur van een atheroomplaat in de proximale LAD zonder trombus toont, met een bevredigende residuele diameter die overeenkomt met de atheromateuze zone die zichtbaar is op de angiografie en met het oorzakelijke letsel (figuur 6). Distaal daarvan zien we een verkalkte, fibreuze atheroomplaat met een dun fibreus kapsel van 60 μm,met een stenose van 85 % over een lengte van 15 mm.

Op basis van de gegevens die de OCT oplevert, kan de operator zijn strategie aanpassen aan de ernst en de kwetsbaarheid van de atheroomplaat. Er wordt bij deze patiënte een angioplastiek van de proximale LAD uitgevoerd met plaatsing van een lange drug-eluting stent. Na 4 maanden is de klinische evolutie gunstig, zonder recidief van pijn op de borst of trombose.

Bespreking

Het klinische nut van een OCT is aangetoond in ILUMIEN I, een niet-gerandomiseerde studie die heeft aangetoond dat de uitvoering van een OCT in vergelijking met een klassieke strategie gebaseerd op een coronariografie alleen, de therapeutische strategie in 57 % van de gevallen wijzigt voor de angioplastiek en in 27 % van de gevallen na de angioplastiek.¹

Tot dusver is er geen gecontroleerde, gerandomiseerde studie uitgevoerd die heeft aangetoond dat het gebruik van een OCT de mortaliteit gunstig beïnvloedt. We willen er echter de aandacht op vestigen dat de studie CLI-OPCI een correlatie heeft aangetoond tussen de prognose van de patiënt met betrekking tot MACE (major adverse cardiac events) en een onvoldoende ontplooiing van de stent.²

Theoretisch gezien kan de OCT een onmisbaar hulpmiddel worden om de angioplastiek te leiden en te optimaliseren want, zoals bekend, zijn de resultaten van die techniek nog voor verbetering vatbaar. Observatieregisters tonen immers een vrij hoog percentage verkeerde plaatsing (29 %), onvoldoende ontplooiing (11 %), distale of proximale dissectie (14 %) en trombose (22 %).^{3, 4}

Volgens de huidige Europese aanbevelingen valt de indicatie voor een OCT na een angioplastiek om de plaatsing van de stent te optimaliseren onder de klasse IIb.⁵

In onze eerste klinische casus konden we met behulp van de OCT een ruptuur van de atheroomplaat zorgvuldig uitsluiten en de kenmerken en de ernst van het letsel in de proximale LAD evalueren. In de tweede klinische casus hebben de beelden van de OCT onze therapeutische strategie volledig gewijzigd en de oorzaak van het acute coronaire syndroom aangetoond.

Conclusie

Deze twee klinische gevallen tonen duidelijk aan dat de OCT een nuttig nieuw hulpmiddel kan worden om de therapeutische strategie te helpen bepalen bij moeilijk te interpreteren angiografieën, en zo tot betere resultaten kan leiden.

Het klinische nut van die techniek voor de patiënt staat nog niet vast en daarvoor zijn gerandomiseerde studies nodig. Onder andere om die reden wordt deze complexe techniek in België nog niet terugbetaald.

Referenties

1. Wijns,W., Shite, J., Jones,M.R. et al. Optical coherence tomography imaging during percutaneous coronary intervention impacts physician decision-making: ILUMIEN I study. Eur Heart J, 2015, 36, 3346-3355.
2. Prati, F., et al. Clinical impact of OCT findings during PCI. The CLI-OPCI II Study. J Am Coll Cardiol Img, 2015, 8, 1297-305.
3. Prati, F. et al. Angiography alone versus angiography plus optical coherence tomography to guide decisionmaking during percutaneous coronary intervention: the Centro per la Lottacontro l'Infarto-Optimisation of Percutaneous Coronary Intervention (CLI-OPCI) study. EuroIntervent, 2012, 8, 823-829.
4. Soeda, T. et al. Incidence and Clinical Significance of Poststent Optical Coherence Tomography Findings. One-Year Follow-Up Study from a Multicenter Registry. Circulation, 2015, 132, 1020-1029.
5. Windecker, S. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J, 2014, doi:10.1093/eurheartj/ehu278.