In het jaar 2015 hebben we zoals verwacht weer heel wat bijgeleerd. Hoewel we op het gebied van acuut coronair syndroom (ACS) en interventionele cardiologie in het algemeen al ver gevorderd zijn, werd in 2015 toch weer belangrijke vooruitgang geboekt, vooral wat betreft de indicaties. Ook werden bepaalde praktijken op de helling gezet. Andere nieuwigheden in 2015 waren het verdere onderzoek naar de optimale revascularisatiestrategie bij patiënten met meertakscoronairlijden en de behandeling tijdens en na een infarct.

BACC: naar nieuwe regels voor bepaling van ultragevoelig troponine bij de diagnose van infarct

De BACC-studie (Biomarkers in Acute Cardiovascular Care) heeft een algoritme geëvalueerd voor een snelle aanpak van ACS door bepaling van het ultragevoelige troponine I (hsTnI) (STAT hsTnI; Abbott Diagnostics). Troponinebepaling is fundamenteel in het algoritme op de spoedeisende hulp voor patiënten bij wie een ACS vermoed wordt. De richtlijnen van de ESC zijn gebaseerd op de evolutie van de concentratie van cardiaal troponine na 3 uur. De BACC-studie¹ heeft twee belangrijke parameters geëvalueerd, namelijk de afbreekwaarde van de eerste meting en de initiële evolutie van het troponinegehalte in dat algoritme:

• De eerste nieuwigheid betreft de drempel die gehandhaafd wordt voor detectie van myocardlijden bij de eerste hsTnI-bepaling. Die is met 6 ng/l zeer laag in vergelijking met de drempel van 27 ng/l die gewoonlijk gehanteerd wordt (percentiel 99 van een gezonde populatie).
• De tweede nieuwigheid betreft het interval tussen de twee bepalingen. Dat wordt nu verkort tot slechts 1 uur. Concomitante bepaling van het copeptinegehalte zou de voorspellende waarde van troponine verhogen.

Katheterisatie via de arteria radialis

De MATRIX-studie, die in 2015 in The Lancet gepubliceerd werd, bewijst andermaal dat katheterisatie via de arteria radialis beter is dan katheterisatie via de arteria femoralis.² In die studie werden 8404 patiënten met een ACS gerandomiseerd naar katheterisatie via de radialis of via de femoralis. De frequentie van klinische accidenten was 17 % lager bij toegang via de radialis (significant verschil). Dat was vooral te danken aan een daling van de incidentie van ernstige BARC-bloedingen met 1/3 en aan een daling van de totale sterfte met 28%.

Angioplastiek: alleen van de oorzakelijke kransslagader of van alle hemodynamisch significante letsels bij een STEMI?

Ongeveer 40%van de patiënten die een primaire angioplastiek ondergaan, vertoont meertakscoronairlijden. De Amerikaanse en Europese richtlijnen pleiten voor een angioplastiek die beperkt blijft tot het letsel dat aan de basis ligt van de acute fase. Volgens de recente studies PRAMI en CULPRIT zou een volledige revascularisatie echter beter zijn. De auteurs halen daar de volgende redenen voor aan:

• beperking van de grootte van het infarct en van de zone rond het infarct door een betere bloedstroom door de collateralen.
• minder ischemie van segmenten die niet bevloeid worden door de oorzakelijke slagader. Dat zou een belangrijke factor zijn bij de pathogenese van ernstige cardiovasculaire accidenten na een MI.
• een korter ziekenhuisverblijf en minder onderzoeken om ischemie na een ACS op te sporen.

De DANAMI 3-PRIMULTI-studie heeft een iets andere strategie onderzocht bij patiënten met meertakscoronairlijden van wie de oorzakelijke kransslagader met succes behandeld werd tijdens de acute fase van het infarct. De patiënten werden gerandomiseerd naar al dan niet een geprogrammeerde angioplastiek op geleide van de FFR van de andere kransslagaders (angioplastiek van alleen de oorzakelijke kransslagader versus volledige revascularisatie op geleide van bepaling van de FFR op dag 2).³ 627 patiënten van gemiddeld 64 jaar, overwegend personen met een onderwandinfarct, werden gerandomiseerd. De procedure duurde 34 minuten langer. Gemiddeld werden 2 kransslagaders behandeld en werden 2-maal meer stents gebruikt bij een volledige revascularisatie. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van overlijden, infarct en revascularisatie van niet-oorzakelijke kransslagaders. De frequentie van het primaire eindpunt na 36 maanden was significant lager in geval van een volledige revascularisatie (HR: 0,56 [0,38-0,83]; p = 0,004), vooral doordat er minder nieuwe revascularisatieprocedures uitgevoerd moesten worden (HR: 0,31 [0,18-0,53]; p < 0,001), waaronder dringende procedures (6 % vs. 2%; p = 0,03) (figuur 1).

Tromboaspiratie wordt niet meer stelselmatig aanbevolen tijdens de acute fase van een infarct

Met de presentatie van de TOTAL-studie is een definitief einde gekomen aan de discussie over al dan niet een systematische tromboaspiratie bij een primaire angioplastiek. TOTAL is een grote, gerandomiseerde studie,⁴ die 10 700 patiënten bij wie binnen 12 uur na het begin van de symptomen een primaire angioplastiek uitgevoerd was, gerandomiseerd heeft naar al dan niet trombo-aspiratie. De patiënten waren gemiddeld 61 jaar oud. 40 % van de patiënten had een voorwandinfarct.

Tromboaspiratie verlengde de duur van de procedure met 4 minuten en gaf aanleiding tot meer directe stenting (38,3% vs. 21,3 %; p < 0,001). Het percentage TIMI 3-flow was identiek in de 2 groepen (93,1 %), zij het met minder distale embolisatie (1,6 % vs. 3,0 %; p < 0,001) en een lager percentage van niet normaal worden van het ST-segment (27,0 % vs. 30,2 %; p < 0,001) in de tromboaspiratiegroep. Er werd na 6 maanden geen verschil waargenomen in het primaire eindpunt, een samengesteld eindpunt van cardiovasculaire sterfte, infarct, CVA of cardiogene shock: 6,9 % vs. 7,0 % (p = 0,86). De incidentie van CVA was tweemaal hoger in de tromboaspiratiegroep (figuur 2).

Ontgoochelend resultaat met aldosteronantagonist in de vroege fase van een ACS

De ALBATROSS-studie⁵ heeft het effect geëvalueerd van een vroege behandeling met een aldosteronantagonist tijdens een acuut coronair syndroom (STEMI/ NSTEMI) zonder hartfalen. Meer dan 1 600 patiënten werden binnen 72 uur na het begin van het ACS gerandomiseerd naar een open behandeling met aldosteron (i.v. en daarna per os) of een klassieke behandeling. Het primaire eindpunt na 6 maanden was een samengesteld eindpunt van totale sterfte, gereanimeerde hartstilstand, ventriculaire ritmestoornissen en optreden van hartfalen.

De aldosteronantagonist bleek de prognose van de patiënten niet te verbeteren (11,8 % vs. 12,2 %; HR = 0,97 [0,73- 1,28]; p = 0,81). Er waren significant meer gevallen van hyperkaliëmie (> 5,5 mmol/l) in de groep die de mineralocorticoïdreceptorantagonist (MRA) gekregen had (3%vs. 0,2%; p < 0,0001) (figuur 3).

Ciclosporine verkleint het infarct bij een STEMI niet

De Franse CIRCUS-studie⁶ is op een teleurstelling uitgelopen. Doel van de studie: de myocardletsels als gevolg van reperfusie bij een myocardinfarct (STEMI) verminderen. De studie heeft het effect van een intraveneuze bolus ciclosporine versus een placebo voor angioplastiek geëvalueerd bij patiënten met een STEMI van de voorwand die binnen 12 uur in het ziekenhuis opgenomen waren. Er werd geen verbetering van het primaire eindpunt waargenomen. In die studie werden 395 patiënten behandeld met ciclosporine en 396 met een placebo. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van totale sterfte, nieuwe ziekenhuisopname wegens hartfalen, verergering van het hartfalen tijdens de eerste ziekenhuisopname en pathologische remodeling van het myocard (stijging van het einddiastolische linkerventrikelvolume met 15 % of meer). De incidentie van accidenten was vergelijkbaar in de twee groepen (59 % vs. 58,1 %; HR = 1,04 [0,78-1,39]; p = 0,77).

Nog altijd discussie over de duur van behandeling met twee plaatjesaggregatieremmers

Sinds de publicatie van de studiesDAPT en PEGASUS blijft er discussie bestaan over de duur van een behandeling met twee plaatjesaggregatieremmers (DAPT). Daarom werd reikhalzend uitgekeken naar de presentatie van de OPTIDUAL-studie.⁷ In die studie werden de patiënten na een angioplastiek gedurende 12 maanden (klassieke duur) of gedurende 48 maanden (dus 36 maanden langer) behandeld met een combinatie van twee plaatjesaggregatieremmers, in casu aspirine en clopidogrel. Deze multicentrische, Franse studie werd uitgevoerd bij 1 385 patiënten bij wie een angioplastiek was uitgevoerd met plaatsing van minstens één actieve stent (35 % stents van de eerste generatie), meestal in het kader van stabiel coronairlijden (een derde ACS).

Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van overlijden ongeacht de oorzaak, myocardinfarct, CVA en ernstige bloeding. Er was geen significant verschil in het primaire eindpunt tussen de twee groepen (7,5 % met monotherapie vs. 5,8 % met DAPT; p = 0,17). De sterfte bedroeg respectievelijk 3,5 % en 2,3 % (p = 0,18). De incidentie van stenttrombose (0,4 % vs. 0,3 %; p = ns) en die van ernstige bloedingen (2 % vs. 2 %; p = 0,95) waren laag en vergelijkbaar in de twee groepen. Bij een post-hocanalyse van een eindpunt van ischemie (overlijden, infarct, CVA) was het verschil net niet significant (6,4 % vs. 4,2 %; HR = 0,64 [0,40-1,02); p = 0,06) (figuur 4).

De nieuwe ESC-richtlijnen bij een STEMI pleiten nog altijd voor een DAPT van 12 maanden. Bij patiënten met een hoog bloedingsrisico mag die duur ingekort worden tot 3-6 maanden (graad IIB, bewijskracht niveau A) of verlengd na herevaluatie van het bloedingsrisico en het risico op ischemie dat de patiënt loopt (graad IIB, bewijskracht niveau A).

MATRIX: korte of langere behandeling met bivalirudine na een angioplastiek wegens ACS

Er is nog altijd discussie over het nut van bivalirudine bij een ACS om het bloedingsrisico te verlagen, gezien de hogere incidentie van acute stenttrombose. Die acute trombose zou verklaard kunnen worden doordat het bivalirudine-infuus na de angioplastiek te vroeg stopgezet wordt. De Europese MATRIX-studie² heeft 7213 patiënten ingedeeld in meerdere behandelingsgroepen: heparine ± GPIIbIIIa-receptorantagonist (n = 3603), bivalirudine enkel tijdens de angioplastiek (n = 1811) en een infuus van bivalirudine gedurende 4 uur na de angioplastiek (n = 1 799). De incidentie van het samengestelde eindpunt van overlijden, MI, CVA, trombose van de stent, dringende revascularisatie en bloedingen) na 30 dagen was vergelijkbaar in de twee bivalirudinegroepen, ongeacht of het infuus al dan niet werd verlengd (11,0 % vs. 11,9%; HR = 0,91; p = 0,34). Er was geen verschil in het primaire eindpunt na 30 dagen tussen de bivalirudine- en de heparinegroep (respectievelijk 11,2 % en 12,4%; RR = 0,89 [0,78- 1,03]; p = 0,12). Bivalirudine verlaagde het aantal bloedingen (1,4 % vs. 2,5 %; RR = 0,55 [0,39-0,78]; p < 0,001) en de totale sterfte (1,7 % vs. 2,3 %; RR = 0,71 [0,51-0,99]; p = 0,04) (tabel 1).

Referenties

1. Roffi, M., Patrono, C., Collet, J.P. et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2016, 37 (3), 267-315.
2. Valgimigli, M., Gagnor, A., Calabró, P. et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomized multicentre trial. Lancet, 2015, 385, 2465-2476.
3. Engstrom, T., Kelbaek, H., Helqvist, S. et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patientswith ST-segment elevationmyocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2015; 386, 665-671
4. Jolly, S.S., Cairns, J.A., Yusuf, S. et al. Randomized trial of primary PCIwith orwithout routinemanual thrombectomy. N Engl J Med, 2015, 372, 1389-1398.
5. Beygui, F., Cayla, G., Roule, V. et al. Aldosterone lethal effects blockade in acute myocardial infarction treated with or without reperfusion to improve outcome and survival at six months follow-up. Hotline ESC 2015.
6. Cung, T.T., Morel, O., Cayla, G. et al. Cyclosporine before PCI in patients with acute myocardial infarction. NEJM, 2015, 373, 1021-1031.
7. Helft, G., Le Feuvre, C., Georges, J.L. et al. Efficacy and safety of 12 versus 48 months of dual antiplatelet therapy after implantation of a drug-eluting stent: The OPTIDUAL trial. Eur Heart J, 2015 [Epub ahead of print].