Compte rendu du congrès de la BSC - session 5

L'électrophysiologie traverse une ère d'avancées technologiques inédites. Lors du congrès annuel de la BSC, la session 'New technologies in electrophysiology' nous a offert un aperçu fascinant des dernières techniques en date, avec les contributions d'experts tels que Jean-Benoît le Polain de Waroux (AZ Sint-Jan), Rachel ter Bekke (Maastricht UMC+), Nathalie Antole (CHC Liège) et Antanas Strazdas (CHU Brugmann).

La session s'est penchée sur quatre traitements novateurs : la neuromodulation cardiaque pour la syncope vaso-vagale, la radiothérapie stéréotaxique d'ablation pour la tachycardie ventriculaire réfractaire, l'ablation par champ pulsé comme nouvelle source d'énergie pour l'ablation par cathéter et l'optimisation de l'ablation par cryoballon pour l'isolation des veines pulmonaires.

Introduction

La syncope vaso-vagale (SVV) constitue la forme la plus fréquente de syncope et est estimée survenir au moins une fois chez 40 % de la population avant l'âge de 60 ans. Cette affection est généralement considérée comme bénigne mais, pour les patients qui connaissent des épisodes récurrents, elle peut avoir un impact considérable sur leur qualité de vie.¹

La physiopathologie se révèle complexe, une activité parasympathique accrue occasionnant une hypoperfusion cérébrale temporaire via une réponse vasodépressive et/ou cardio-inhibitrice.¹ La raison de ce réflexe n'est pas encore élucidée.

Neuromodulation cardiaque : la théorie

La neuromodulation cardiaque cible l'ablation des plexus ganglionnaires (PG) qui contiennent des neurones parasympathiques postsynaptiques localisés dans le tissu adipeux épicardique (figure 1). Suite à l'innervation vagale réduite du myocarde et du système de conduction, la composante cardio-inhibitrice du réflexe vaso-vagal est bloquée, ce qui diminue le risque de bradycardie et d'asystolie pendant une réaction vaso-vagale.²

La localisation s'effectue via une combinaison de cartographie électro-anatomique 3D et d'intégration de clichés TDM (figure 1). Les principales cibles pour l'ablation sont le plexus ganglionnaire droit antérieur (PGDA) et le plexus ganglionnaire droit inférieur (PGDI) (figure 2).

Efficacité et preuves scientifiques

La neuromodulation cardiaque semble sûre et efficace, 85 à 90 % des patients traités étant exempts de syncope.^3-5 Dans de rares cas, une tachycardie sinusale symptomatique (> 100/min) peut survenir après l'ablation, nécessitant l'administration d'un bêtabloquant ou d'ivabradine.⁶ Il n'existe pas encore d'études randomisées, et la plupart des études menées n'ont inclus qu'un nombre limité de patients et présentent une certaine hétérogénéité quant à la méthode de cartographie et d'ablation. CardNMH-III, une étude randomisée, contrôlée par une procédure fictive, en double aveugle, menée en Belgique par P. Debruyne, apportera plus de clarté dans les mois à venir.

Sélection des patients et mise en oeuvre clinique

Critères de sélection des patients selon le récent document de consensus de l'EHRA⁷ :

• Âge : patients principalement jeunes (< 60 ans) chez qui l'implantation d'un stimulateur cardiaque n'est pas préconisée selon les recommandations actuelles.
• Charge en termes de syncope : épisodes fréquents avec impact significatif sur la qualité de vie.
• Type de réaction vaso-vagale : composante cardio-inhibitrice établie (asystolie > 3 s ou bradycardie < 40/min pendant la syncope), documentée via un test d'inclinaison ou un moniteur cardiaque implantable (MCI).
• Antécédents cardiaques : les patients qui ont subi un infarctus du myocarde ou qui souffrent de coronaropathies ne sont actuellement pas considérés comme candidats en raison du risque théorique de probabilité accrue de mort subite cardiaque en cas de dénervation du coeur.

Conclusion

La neuromodulation cardiaque par ablation des plexus ganglionnaires constitue une nouvelle thérapie sûre et efficace pour les patients atteints de syncope vaso-vagale résistante, 85 à 90 % des patients traités étant exempts de syncope. Le traitement s'adresse aux patients jeunes qui ont une composante cardio-inhibitrice établie et subissent un impact substantiel sur leur qualité de vie, pour lesquels les actuelles options de traitement sont limitées.

Radiothérapie pour tachycardie ventriculaire réfractaire

La radiothérapie stéréotaxique d'ablation (RSTA) est un traitement prometteur pour les patients qui souffrent de tachycardie ventriculaire réfractaire et qui ne présentent pas de réponse adéquate ou ne sont pas éligibles à une thérapie conventionnelle telle que l'ablation par cathéter et les médicaments.

La tachycardie ventriculaire se produit le plus souvent par réentrée dans un tissu cardiaque structurellement anormal.⁸ Bien que des études randomisées aient démontré la supériorité de l'ablation par cathéter de ces circuits de réentrée par rapport au traitement médicamenteux, 30 % environ de ces patients développeront une récidive dans un délai de 1 à 2 ans après l'ablation.⁹ Le principal défi réside dans l'inaccessibilité de certains substrats arythmogènes, qui sont parfois situés dans l'épicarde ou dans le myocarde moyen.

La radiothérapie comme solution alternative

La RSTA se profile peut-être comme une nouvelle option pour traiter un substrat inaccessible. Le patient est soumis à une radiothérapie ciblée au niveau de la zone arythmogène, sélectionnée sur la base des données électrophysiologiques et de l'imagerie. Il s'agit d'une intervention unique et le traitement dure environ 20 minutes.

Expérience pratique

Plusieurs études ont été publiées depuis le premier rapport de cas de RSTA, en 2015. Une série initiale de cinq patients gravement malades a montré une diminution remarquable des récidives de TV après la radiothérapie.¹⁰ Cependant, de récentes méta-analyses dévoilent un tableau plus contrasté : bien que la prévention complète de TV ne soit pas toujours atteinte, on constate bel et bien une réduction significative de la charge de la TV, entraînant une diminution des interventions et des chocs du DAI. La mortalité demeure toutefois élevée dans ce groupe de patients, principalement en conséquence d'une insuffisance cardiaque progressive.¹¹

Sur une période de deux ans, quatre patients du CHU de Maastricht ont été inclus (trois avec cardiomyopathie ischémique, un avec laminopathie), tous ayant de nombreux antécédents d'ablations endocardiques et épicardiques. Les premiers résultats obtenus chez ces quatre patients traités sont encourageants, même si un patient a présenté une récidive au niveau d'une zone soumise à une radiothérapie plus conservatrice en raison de sa proximité avec les coronaires. Ce patient est resté exempt d'arythmie suite à une radiothérapie supplémentaire. Aucun effet indésirable n'a été déclaré.

Conclusion

RSTA constitue une stratégie thérapeutique prometteuse pour les patients qui souffrent de tachycardie ventriculaire réfractaire et qui ne présentent pas de réponse adéquate ou ne sont pas éligibles à une thérapie conventionnelle telle que l'ablation par cathéter et les médicaments. Les premières expériences cliniques montrent un effet bénéfique sur la charge de la TV et une diminution des interventions du DAI, ce qui peut améliorer la qualité de vie de cette population de patients.

Ablation par champ pulsé

L'ablation par champ pulsé (ACP) est la dernière source d'énergie en date pour l'ablation par cathéter et promet une approche plus sûre et plus efficace que les techniques thermiques conventionnelles en raison de sa spécificité tissulaire.

Mécanisme d'action de l'ACP

L'ACP utilise de courtes impulsions électriques, très puissantes, entraînant la formation de pores dans la bicouche lipidique de la membrane cellulaire. Ces pores peuvent être temporaires (électroporation réversible) ou permanents (électroporation irréversible), la dernière option induisant la mort cellulaire via différents mécanismes, dont l'apoptose, la nécrose ou la dégénérescence hydropique.

Un avantage important de l'ACP réside dans la protection des structures avoisinantes, grâce à sa spécificité tissulaire. Les cellules myocardiques sont plus sensibles à l'électroporation que les autres cellules, moyennant une valeur seuil d'environ 400 volts par centimètre, ce qui est bien inférieur par rapport aux neurones (3800 V/cm), aux cellules endothéliales (1750 V/cm), aux cellules musculaires lisses (1600 V/cm) et aux globules rouges (1600 V/cm).¹²

Les sources d'énergie thermiques, comme la RF, la cryoablation ou le laser, peuvent induire des lésions qui s'étendent sans différenciation aux tissus environnants. Cela peut donner lieu à des complications telles que sténose des veines pulmonaires, parésie du nerf phrénique ou fistule atrio-oesophagienne.¹²

Effets indésirables

L'ACP est cardiosélective, mais quelques effets indésirables ont malgré tout été signalés. Le vasospasme constitue une complication connue de l'ACP, tel que cela a été démontré en cas d'application dans l'isthme cavo-tricuspide à proximité de l'artère coronaire droite. Bien qu'il soit généralement réversible suite à l'administration de nitrates, il peut aussi entraîner des complications temporaires telles qu'un bloc AV complet. Une récente étude suggère la possibilité de formation de lésions à long terme dans le système vasculaire. La prudence est de mise lorsque l'ACP est appliquée à proximité des coronaires, comme au niveau de l'isthme cavo-tricuspide ou de l'isthme mitral au niveau de l'oreillette gauche (près du rameau circonflexe).¹³ L'ACP peut induire une hémolyse potentiellement associée à une insuffisance rénale aiguë, bien que le cas soit rare au vu du grand nombre d'applications qu'il nécessite (> 54 ou > 71 dans différentes études). À titre de comparaison, une isolation des veines pulmonaires nécessite en général 32 applications.^{13, 14}

Technologie de cathéter

L'efficacité de l'ACP est déterminée par différents paramètres du champ électrique, comme la forme d'onde, le caractère monopolaire ou bipolaire, le nombre d'impulsions et l'onde d'impulsion. La morphologie du cathéter a également une influence sur la lésion créée. Divers cathéters sont disponibles sur le marché, des cathéters 'single-shot' et des cathéters focaux.

Les cathéters 'single-shot' sont spécialement conçus pour l'isolation des veines pulmonaires dans la fibrillation auriculaire. Ces cathéters raccourcissent considérablement la procédure (durée moyenne de 52 minutes, avec un minimum de 12 minutes dans l'oreillette gauche pour les dispositifs les plus récents) (figure 3).¹⁵

Les cathéters focaux sont conçus pour l'ablation 'point par point' et permettent de générer d'autres lésions en plus de l'isolation des veines pulmonaires. Certains sont dotés d'une pointe plus grosse pour une création plus rapide de lésions. Certains cathéters combinent l'ACP et la RF, permettant ainsi le traitement de diverses arythmies chez un même patient.

Résultats cliniques

Une étude récente avec le cathéter CENTURY PFA a montré un taux de réussite de 90 % dans la fibrillation auriculaire paroxystique et de 70 % dans la fibrillation auriculaire persistante après un suivi d'un an.²¹ Ces résultats sont comparables à ceux des techniques conventionnelles, mais avec un profil de sécurité plus favorable.¹⁷

Conclusion

L'ablation par champ pulsé constitue un changement de paradigme dans l'électrophysiologie et semble représenter l'avenir de l'ablation par cathéter. La technique se distingue surtout par la spécificité tissulaire, entraînant un profil de sécurité considérablement amélioré par rapport aux techniques thermiques conventionnelles.

La rapidité de la procédure, notamment en cas d'utilisation de cathéters 'singleshot', offre d'importants avantages logistiques. Face au vieillissement de la population et à la détection croissante des fibrillations auriculaires grâce aux nouveaux outils diagnostiques, le besoin de techniques d'ablation efficaces ne fera que grandir. Les récentes recommandations, qui préconisent l'isolation des veines pulmonaires comme traitement de première intention, ne feront que stimuler cette demande. De par son efficacité et sa sécurité, l'ACP a le potentiel de combler ce besoin.

La technologie est toujours en cours de développement. Dans ce processus, il est important de trouver le bon équilibre entre la sécurité et l'efficacité pour chaque cathéter et chaque application. Les paramètres du champ électrique (forme d'onde, intensité, durée, etc.) doivent être réglés soigneusement pour obtenir des résultats optimaux. Le développement de cathéters focaux et de systèmes hybrides, qui combinent ACP et RF, va encore étendre le champ d'application à différents types d'arythmies.

En tant que technique relativement neuve, l'ACP va indubitablement encore s'affiner, mais les avantages fondamentaux de spécificité tissulaire et de rapidité la positionnent comme une innovation prometteuse susceptible de transformer radicalement le domaine de l'électrophysiologie dans les années à venir. Il revient à la génération actuelle d'électrophysiologistes d'adopter cette technologie, de l'affiner et de l'intégrer en pratique clinique quotidienne, afin de garantir une prise en charge optimale pour les patients atteints de troubles du rythme cardiaque.

Optimisation de l'ablation par cryoballon pour l'isolation des veines pulmonaires

L'ablation par cryoballon est aujourd'hui devenue l'une des méthodes standard pour l'isolation des veines pulmonaires. Cette étude, menée au sein de l'hôpital ZAS Middelheim, a évalué l'efficacité de la technique conventionnelle d'ablation par cryoballon et a identifié de potentielles lacunes en termes d'atteinte d'une isolation optimale des veines pulmonaires. Avec leur diamètre fixe (23 ou 28 mm), les ballons actuellement disponibles peuvent produire une isolation sous-optimale, des zones potentiellement arythmogènes comme la carène et la zone située entre les veines pulmonaires n'étant pas suffisamment traitées.

Les résultats indiquent la plus-value potentielle d'une ablation segmentaire complémentaire par cryoballon non occlusif pour améliorer l'isolation, surtout dans la veine pulmonaire supérieure gauche et dans les régions postérieures.

Méthodologie

Un aspect unique de cette étude a été l'utilisation de la cartographie 3D pour toutes les procédures. Cette cartographie était réalisée à l'aide d'un cathéter lasso et d'un système de cartographie CARTO, fournissant une vue détaillée de la situation tant avant qu'après l'ablation (figure 4).

Résultats

L'étude a analysé 100 patients pour un total de 392 veines pulmonaires. Les principaux résultats étaient les suivants :

• Une isolation ostiale (au lieu de l'isolation antrale souhaitée) a été observée chez 68 % des patients, ce qui correspond à 110 veines (28 % de toutes les veines étudiées) ;
• La veine pulmonaire supérieure gauche présentait le plus souvent l'isolation ostiale (dans 42 % des cas) ;
• La non-ablation de carènes a été observée dans 11 % des veines pulmonaires gauches et 16 % des veines pulmonaires droites ;
• La plupart des ablations non optimales concernaient des zones situées à la face postérieure des veines pulmonaires.

Conclusion et implications cliniques

Les investigateurs ont conclu que l'isolation ostiale des veines pulmonaires et la non-ablation des carènes se produisaient chez un nombre considérable de patients traités par la technique conventionnelle d'ablation par cryoballon. La répartition spatiale a indiqué une prédominance de la veine pulmonaire supérieure gauche et de la région postérieure comme principaux sites.

Ces résultats suggèrent la potentielle nécessité d'applications d'ablation segmentaire complémentaire par cryoballon non occlusif après une ablation conventionnelle jusqu'au niveau de l'antre et pour traiter efficacement les carènes. La complexité anatomique de la veine pulmonaire supérieure gauche, notamment le calibre et l'orientation variables, contribue possiblement aux défis à relever pour atteindre une ablation optimale dans cette zone. L'impact clinique de l'ajout d'applications d'ablation segmentaire complémentaire par cryoballon non occlusif à l'ablation conventionnelle doit encore être démontré dans le cadre d'études randomisées.

Considération

Bien que les résultats actuels de l'IVP sans cartographie 3D ni applications d'ablation segmentaire complémentaire par cryoballon non occlusif soient déjà raisonnablement bons, cette étude suggère qu'il y a de la marge pour l'optimiser encore davantage. Pour la pratique quotidienne, cela signifie que les cardiologues qui effectuent l'ablation par cryoballon doivent être conscients de ses potentiels manquements, surtout au niveau de la veine pulmonaire supérieure gauche et des zones postérieures. Le recours à la cartographie 3D avant et après la procédure peut aider à identifier une isolation inadéquate dans certaines zones, nécessitant un traitement complémentaire.

La question se pose toutefois de savoir si la mise en oeuvre systématique d'une cartographie 3D pour toutes les procédures d'ablation par cryoballon présente un bon rapport coût/efficacité compte tenu du temps, des moyens et de l'expérience supplémentaires qu'elle exige. On pourrait envisager une approche plus sélective, où la cartographie 3D serait appliquée chez les patients à risque accru de récidive et en cas de variantes anatomiques complexes.

Les résultats de cette étude soulèvent aussi la question de la possibilité d'améliorer la conception des cryoballons actuels. Bien que les ballons existants, de 23 et 28 mm, se révèlent efficaces pour la plupart des anatomies, une plus grande diversité de taille ou de forme pourrait permettre une meilleure isolation antrale, notamment pour la veine pulmonaire supérieure gauche.

D'un point de vue physiologique, il est intéressant de s'interroger sur la durabilité de l'isolation dans des zones où l'ablation n'est que marginale. On sait que l'efficacité d'une ablation dépend de la profondeur et de la continuité de la lésion. Les zones qui n'ont pas pu faire l'objet d'une ablation complète pourraient entraîner une reconnexion à plus long terme.

Enfin, cette étude souligne l'importance d'une évaluation critique continue de techniques appliquées de longue date en cardiologie. Il reste toujours une marge d'affinement et d'innovation, y compris dans les procédures dont l'efficacité est établie comme l'ablation par cryoballon.

Références

1. Brignole, M., Moya, A., de Lange, F.J., Deharo, J.C., Elliott, P.M., Fanciulli, A. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J, 2018, 39 (21), 1883-1948.
2. Brignole, M., Russo, V., Arabia, F., Oliveira, M., Pedrote, A., Aerts, A. et al. Cardiac pacing in severe recurrent reflex syncope and tiltinduced asystole. Eur Heart J, 2021, 42 (5), 508-516.
3. Pachon, J.C., Pachon, E.I., Cunha Pachon, M.Z., Lobo, T.J., Pachon, J.C., Santillana, T.G. Catheter ablation of severe neurally meditated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: cardioneuroablation long-term results. Europace, 2011, 13 (9), 1231-1242.
4. Debruyne, P., Rossenbacker, T., Janssens, L., Collienne, C., Ector, J., Haemers, P. et al. Durable Physiological Changes and Decreased Syncope Burden 12 Months After Unifocal Right-Sided Ablation Under Computed Tomographic Guidance in Patients With Neurally Mediated Syncope or Functional Sinus Node Dysfunction. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2021, 14 (6), e009747.
5. Vandenberk, B., Lei, L.Y., Ballantyne, B., Vickers, D., Liang, Z., Sheldon, R.S. et al. Cardioneuroablation for vasovagal syncope: A systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm, 2022, 19 (11), 1804-1812.
6. Pachon-M, J.C., Pachon-M, E.I., Pachon, C.T.C., Santillana-P, T.G., Lobo, T.J., Pachon-M, J.C. et al. Long-Term Evaluation of the Vagal Denervation by Cardioneuroablation Using Holter and Heart Rate Variability. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2020, 13 (12), e008703.
7. Aksu, T., Brignole, M., Calo, L., Debruyne, P., Di Biase, L., Deharo, J.C. et al. Cardioneuroablation for the treatment of reflex syncope and functional bradyarrhythmias: A Scientific Statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace, 2024, 26 (8).
8. de Bakker, J.M., van Capelle, F.J., Janse, M.J., Tasseron, S., Vermeulen, J.T., de Jonge, N. et al. Slow conduction in the infarcted human heart. 'Zigzag' course of activation. Circulation, 1993, 88 (3), 915-926.
9. Ravi, V., Poudyal, A., Khanal, S., Khalil, C., Vij, A., Sanders, D. et al. A systematic review and meta-analysis comparing radiofrequency catheter ablation with medical therapy for ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathies. J Interv Card Electrophysiol, 2023, 66 (1), 161-175.
10. Cuculich, P.S., Schill, M.R., Kashani, R., Mutic, S., Lang, A., Cooper, D. et al. Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med, 2017, 377 (24), 2325-2336.
11. Miszczyk, M., Hoeksema, W.F., Kuna, K., Blamek, S., Cuculich, P.S., Grehn, M. et al. Stereotactic arrhythmia radioablation (STAR)-A systematic review and metaanalysis of prospective trials on behalf of the STOPSTORM.eu consortium. Heart Rhythm, 2025, 22 (1), 80-89.
12. Reddy, V.Y., Dukkipati, S.R., Neuzil, P., Anic, A., Petru, J., Funasako, M. et al. Pulsed Field Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol EP Clinical Electrophysiology, 2021, 7 (5), 614-627.
13. Reddy, V.Y., Petru, J., Funasako, M., Kopriva, K., Hala, P., Chovanec, M. et al. Coronary Arterial Spasm During Pulsed Field Ablation to Treat Atrial Fibrillation. Circulation, 2022, 146 (24), 1808-1819.
14. Popa, M.A., Venier, S., Menè, R., Della Rocca, D.G., Sacher, F., Derval, N. et al. Characterization and Clinical Significance of Hemolysis After Pulsed Field Ablation for Atrial Fibrillation: Results of a Multicenter Analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2024, 17 (10), e012732.
15. Magni, F.T., Mulder, B.A., Groenveld, H.F., Wiesfeld, A.C.P., Tieleman, R.G., Cox, M.G. et al. Initial experience with pulsed field ablation for atrial fibrillation. Front Cardiovasc Med, 2022, 9, 959186.
16. Anić, A., Phlips, T., Brešković, T., Mediratta, V., Girouard, S., Jurišić, Z. et al. Pulsed Field Ablation Using Focal Contact Force-Sensing Catheters for Treatment of Atrial Fibrillation: 1-Year Outcomes of the ECLIPSE AF Study. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2025, 18 (1), e012794.
17. Reddy, V.Y., Gerstenfeld, E.P., Natale, A., Whang, W., Cuoco, F.A., Patel, C. et al. Pulsed Field or Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2023, 389 (18), 1660-1671.