Le traitement médicamenteux de l'hypertension artérielle (HTA) vient d'être édicté par les Sociétés Européennes d'Hypertension (ESH, en 2023) et de Cardiologie (ESC, en 2024). Le présent article vise à reprendre les recommandations principales en matière d'initiation du traitement antihypertenseur ainsi qu'en matière de titration jusqu'à l'atteinte des cibles tensionnelles dans la population générale. Les différentes classes médicamenteuses antihypertensives sont détaillées, avec une attention particulière prêtée aux populations spécifiques que sont les patients coronariens, insuffisants cardiaques, diabétiques, insuffisants rénaux et/ou d'origine africaine. Les différences entre les recommandations de l'ESH 2023 et de l'ESC 2024 sont mises en évidence, tout en insistant sur la grande similitude dans les consignes de prise en charge médicamenteuse de l'HTA.

Introduction

Les recommandations révisées en 2023 par la Société Européenne d'Hypertension (ESH)¹ et en 2024 par la Société Européenne de Cardiologie (ESC)² ont actualisé les indications des traitements antihypertenseurs en fonction des sous-populations de patients. Cet article détaille ces recommandations et souligne les quelques différences qui existent entre elles (tableau 1).

Rappel des principes de base de la gestion de l'HTA

Les recommandations insistent sur un traitement individualisé selon le profil de risque, les comorbidités et les effets secondaires. Une évaluation des niveaux de pression artérielle (PA) en ambulatoire est recommandée. Pour la majorité des patients, le seuil de PA au-dessus duquel un traitement est indiqué est ≥ 140/90 mmHg en consultation.^1,2 Toutefois, un seuil plus strict (≥ 130/80 mmHg) est recommandé par l'ESH pour les patients avec une maladie cardio-vasculaire (CV) établie, surtout une coronaropathie.¹ Pour l'ESC, ce seuil ≥ 130/80 mmHg est recommandé chez tout patient présentant une maladie CV mais également des comorbidités telles que l'insuffisance rénale chronique (IRC), le diabète de type II, une hypercholestérolémie familiale, des lésions des organes cibles de l'hypertension artérielle (HTA) ou encore un très haut risque CV.² Une tolérance plus importante est accordée par l'ESH pour la population âgée (≥ 80 ans) et les patients fragiles, pour lesquels le seuil au-dessus duquel introduire un traitement varie de 140 à 160 mmHg.^1,2 Pour l'ESC, le seuil ≥ 130/80 mmHg chez les patients à haut risque est revu à ≥ 140/90 mmHg chez les patients ≥ 85 ans, fragiles ou avec une hypotension orthostatique symptomatique.²

Les mesures hygiéno-diététiques sont à appliquer chez tous les patients hypertendus, y compris en cas d'HTA de la blouse blanche.^1,2 L'ESC recommande également leur application en cas de PA élevée (120-139/70-89 mmHg en consultation).² Chez les patients présentant une HTA < 150/95 mmHg en consultation, sans lésion d'organe cible et à faible risque CV, ces mesures peuvent selon l'ESH être envisagées seules pour un délai de trois à six mois.¹ Selon l'ESC, il est recommandé d'introduire d'emblée un traitement antihypertenseur en cas de PA ≥ 140/90 mmHg en consultation, quitte à revoir ce traitement dans un second temps, si les mesures hygiéno-diététiques seules suffisent.²

Selon l'ESH, la cible de PA à atteindre sous antihypertenseur est < 130/80 mmHg jusqu'à l'âge de 65 ans, voire 80 ans si le traitement est bien toléré. Une cible < 140/80 mmHg est recommandée au-delà de 65 ans, et même de 80 ans si le traitement est bien toléré. Une cible < 150/90 mmHg est envisageable à partir de 80 ans. Les cibles sont à individualiser chez les patients fragiles, ainsi que selon le risque CV et les comorbidités. 1 L'ESC recommande également une cible < 130/80 mmHg, mais chez tous les patients, quel que soit leur âge, et une cible personnalisée (< 140/90 mmHg) peut être envisagée chez les patients ≥ 85 ans, fragiles ou avec une hypotension orthostatique symptomatique.² Une cible < 120/70 mmHg n'est pas recommandée, à la fois selon l'ESC et l'ESH. La cible tensionnelle est à atteindre dans les trois mois qui suivent l'instauration d'un traitement.^1,2

L'ESH comme l'ESC recommandent de débuter le traitement avec une bithérapie faiblement dosée, sauf chez les personnes âgées ou fragiles ainsi que dans les populations à haut risque, lorsque leur PA se situe entre 130/80 et 139/89 mmHg.^1,2 Selon l'ESH, une monothérapie pourra également être introduite chez les patients à faible risque CV avec PA < 150/95 mmHg, alors que l'ESC recommande d'emblée une bithérapie chez ces patients.^1,2 Selon l'ESH,¹ la bithérapie sera progressivement majorée aux doses maximales tolérées, puis une trithérapie sera introduite si nécessaire. Selon l'ESC,² la bithérapie faiblement dosée fait directement place à la trithérapie faiblement dosée si la PA n'est pas contrôlée. Une seule prise des traitements par jour, idéalement le matin, est recommandée par l'ESH et l'ESC, de même que l'utilisation en priorité de combinaisons en un seul comprimé, afin de favoriser la compliance au traitement. Un délai d'un mois est généralement conseillé avant de modifier le traitement.^1,2

Cinq classes médicamenteuses ont fait leurs preuves concernant la baisse de la PA et la diminution des événements CV : les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les sartans (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou ARAII), les antagonistes des canaux calciques (ACC), les diurétiques thiazidiques ou apparentés (TZD/A) ainsi que les bêtabloquants (BB).^1,2 La bithérapie initiale recommandée comprend un IEC ou un ARAII associé à un ACC ou un TZD/A. Ces trois classes s'associeront si nécessaire au sein de la trithérapie. L'HTA est dite « résistante » en cas de PA demeurant supérieure ou égale à 140/90 mmHg avec une trithérapie adéquate aux doses maximales tolérées. Une consultation spécialisée est alors requise afin de rechercher une cause d'HTA secondaire, et le recours à la dénervation rénale est à envisager. Les BB peuvent être ajoutés à n'importe quelle étape du traitement si certains critères sont rencontrés (cf. infra).^1,2

Classes médicamenteuses utilisées dans l'HTA

Inhibiteurs du système rénine-angiotensine

Les IEC et les ARAII constituent le pilier principal du traitement antihypertenseur. Leurs effets antihypertenseurs et protecteurs semblent équivalents pour la population générale hypertendue. Les ARAII sont en général mieux tolérés que les IEC, lesquels présentent un risque de toux chez 1,5 à 11 % des patients (surtout les femmes et les patients asiatiques). La survenue extrêmement rare d'oedème angioneurotique est également décrite avec les IEC. La combinaison d'un IEC et d'un ARAII est contre-indiquée. Les inhibiteurs directs de la rénine (aliskirène) ne sont presque plus utilisés, au vu de leurs effets indésirables.^1,2

Antagonistes des canaux calciques (ACC)

Les ACC comprennent les dihydropyridines (DHP), sélectives pour les vaisseaux, et les non-DHP. Ils sont utilisés en bithérapie en association avec un inhibiteur du système rénine-angiotensine (SRAi), ou en trithérapie si la bithérapie initiale comprenait un SRAi associé à un diurétique. Les bithérapies ACC et TZD/A, non recommandées en première intention, ont néanmoins montré leur synergie.^1,2

Antagonistes des canaux calciques non-dihydropyridines (ACC non-DHP)

Le diltiazem et le vérapamil peuvent réduire la fréquence cardiaque, raison pour laquelle ils sont une alternative aux BB (mais leur combinaison est contre-indiquée). Ces médicaments sont à éviter chez les patients avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (HFrEF) en raison de leurs effets inotropes négatifs. De plus, ils peuvent augmenter les niveaux plasmatiques d'autres médicaments, comme certaines statines et les anticoagulants oraux.^1,2

Antagonistes des canaux calciques dihydropyridines (ACC DHP)

Les ACC DHP, tels que l'amlodipine, peuvent quant à eux être utilisés pour contrôler la PA élevée chez les patients atteints d'HFrEF et ont peu d'interactions médicamenteuses.^1,2

Diurétiques

Thiazidiques et apparentés (TZD/A)

Les diurétiques thiazidiques (comme l'hydrochlorothiazide (HCT)) et apparentés (comme la chlorthalidone et l'indapamide) font partie des principaux traitements antihypertenseurs, avec les SRAi et les ACC. La chlorthalidone et l'indapamide sont plus puissants que l'HCT, mais provoquent davantage d'effets secondaires. Les dernières études n'ont pas montré d'effet moindre de l'HCT pour la prévention d'événements CV³, raison pour laquelle l'HCT, la chlorthalidone et l'indapamide sont considérés comme équivalents dans les recommandations. Les TZD/A peuvent entraîner une hypokaliémie et une photosensibilité, et augmenter la résistance à l'insuline.^1,2

Diurétiques de l'anse

Les diurétiques de l'anse, tels que le furosémide, la bumétanide ou encore le torasémide, sont utilisés chez les patients présentant une IRC avancée (stades 4 et 5) ou de la surcharge. Une utilisation en cas de GFR < 45 ml/min peut également être envisagée malgré l'absence de surcharge. Les TZD/A sont recommandés en association avec les diurétiques de l'anse dans l'HTA résistante en cas de GFR < 30 ml/min.^1,2,4

Diurétiques d'épargne potassique

L'amiloride et le triamtérène sont utilisés en combinaison avec les TZD/A ou les diurétiques de l'anse pour traiter l'HTA résistante ou l'insuffisance cardiaque tout en évitant l'hypokaliémie. Des études ont montré une réduction plus importante de la PA avec ces diurétiques en combinaison avec l'HCT plutôt qu'avec l'HCT seul.^1,2

Antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM)

Les ARM, tels que la spironolactone et l'éplérénone, sont des traitements établis dans l'HFrEF et l'hyperaldostéronisme primaire. Bien que son utilisation dans l'HTA soit limitée en raison des risques d'hyperkaliémie et d'effets secondaires hormonaux, la spironolactone a montré son efficacité dans l'HTA résistante (étude PATHWAY-2)⁵ et constitue la quatrième molécule à ajouter à la trithérapie initiale.^1,2 L'éplérénone est moins puissante et a une durée d'action plus courte. Elle est utilisée lorsque la spironolactone n'est pas tolérée.²

Plusieurs nouveaux ARM, non stéroïdiens cette fois et sans effets secondaires hormonaux, sont en cours d'investigation pour les patients souffrant d'HTA, de diabète de type II ou d'IRC. Parmi ceux-ci, la finérénone, qui a montré une réduction de la PA systolique de 2,7 mmHg lorsqu'elle était administrée en complément d'un SRAi.^1,2

Bêtabloquants (BB)

Les BB de première et deuxième générations, tels que le propranolol, l'aténolol et le métoprolol, ont un effet similaire aux autres antihypertenseurs en matière de baisse de la PA, mais présentent une prévention moins efficace des accidents vasculaires cérébraux. Les BB augmentent également le risque de diabète de novo chez les personnes prédisposées. Certains BB de troisième génération, comme le nébivolol et le carvédilol, ont des propriétés vasodilatatrices et présentent un profil d'effets secondaires plus favorable, notamment sur la fonction sexuelle. L'utilisation des BB dans l'HTA isolée est plus limitée, mais ils sont à ajouter à n'importe quelle étape du traitement de l'HTA lorsque certaines situations spécifiques se présentent, parmi lesquelles : l'insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire, l'angine de poitrine, la cardiopathie ischémique, chez les femmes hypertendues enceintes ou avec un projet de grossesse.^1,2 Selon l'ESH, d'autres situations peuvent favoriser l'emploi des BB, telles que : fréquence cardiaque au repos > 80/min, glaucome, hyperthyroïdie, tremblement essentiel, migraines, etc.¹ En dehors de ces situations spécifiques, les BB sont à ajouter au traitement de l'HTA résistante, en remplacement de la spironolactone si celle-ci est mal tolérée, ou en supplément si elle s'avère insuffisante.^1,2 L'ESC recommande l'utilisation des BB de deuxième et surtout de troisième générations.²

Alpha-1 bloquants

Des études ont montré que la doxazosine est plus efficace qu'un placébo, mais l'est moins que la spironolactone dans l'HTA résistante (PATHWAY-2).⁵ L'usage des alpha-1 bloquants peut entraîner des hypotensions orthostatiques et une rétention de liquide, notamment chez les patients âgés. Les alpha-1 bloquants peuvent être ajoutés au traitement antihypertenseur dans l'HTA résistante aux molécules précédemment citées.^1,2

Médicaments à action centrale

Les médicaments à action centrale, tels que la réserpine, le méthyldopa, la clonidine, la moxonidine et la rilménidine, sont de moins en moins utilisés en raison de l'absence d'études randomisées et contrôlées sur leurs résultats cliniques et de leur moindre tolérabilité. La clonidine a néanmoins récemment montré un effet antihypertenseur similaire à la spironolactone dans l'HTA résistante.⁸ Ces médicaments sont réservés aux cas d'HTA résistante ou à des situations spécifiques, comme l'utilisation du méthyldopa pendant la grossesse.^1,2,6

Vasodilatateurs

L'utilisation de puissants vasodilatateurs comme l'hydralazine et le minoxidil a diminué en raison d'effets secondaires graves, tels que la tachycardie réflexe et la rétention de liquide. L'hydralazine peut encore être utilisée dans l'HTA résistante, en dernier recours, mais en combinaison avec des BB et des diurétiques.^1,2

Inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine et de la néprilysine (ARNI)

Les ARNI sont une combinaison chimique d'un ARAII, le valsartan, et de l'inhibiteur de la néprilysine, le sacubitril. Des études ont montré qu'ils réduisent de manière significative la PA, mais ces médicaments ne sont pas approuvés en Europe ou aux États-Unis pour traiter l'HTA.^1,2

Spécificités du traitement de l'HTA dans certaines populations de patients

Le patient coronarien

Chez le patient coronarien hypertendu, l'ESC place les IEC et les ARAII sur un pied d'égalité.² L'ESH recommande en revanche l'utilisation en priorité des IEC, car seuls ces derniers ont démontré leur capacité à améliorer les résultats CV de ces patients.^1,2 Les BB font également partie de la bithérapie antihypertensive de base et peuvent, s'ils sont mal tolérés, être remplacés par un ACC non-DHP.^1,2

Le patient insuffisant cardiaque

À fraction d'éjection réduite (HFrEF)

La quadrithérapie conseillée par l'ESH tout comme l'ESC comprend un IEC (un ARAII pourra lui être substitué en cas de mauvaise tolérance) ou un ARNI, un BB, un ARM et un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2). En cas de surcharge ou en cas d'HTA persistante et de GFR < 30 ml/min, un diurétique de l'anse pourra être ajouté au traitement. En cas de GFR > 30 ml/min et en l'absence de surcharge, un TZD/A sera préféré. Un ACC DHP sera ensuite ajouté en cas d'équilibre tensionnel demeurant non atteint. Les ACC non-DHP sont en revanche contre-indiqués en raison de leurs effets inotropes négatifs.^1,2

À fraction d'éjection préservée (HFpEF)

Les études randomisées contrôlées n'ont pas permis de mettre en évidence un réel bénéfice d'une stratégie thérapeutique par rapport à une autre. Au vu des mécanismes physiopathologiques assez proches, la même ligne thérapeutique que pour l'HFrEF peut être recommandée, selon l'ESH.¹ L'ESC recommande quant à elle, chez les patients symptomatiques avec une PA non contrôlée, la prescription d'un ARAII et/ou d'un ARM en plus de celle d'un iSGLT2.²

Le patient diabétique

La stratégie thérapeutique ne diffère pas de celle de la population générale hypertendue, mais il faut prêter une attention particulière à l'hypotension orthostatique et à l'HTA nocturne. Le seuil pour instaurer un traitement est cependant généralement plus bas (≥ 130/80 mmHg) dans les nouvelles recommandations de l'ESC.² Les iSGLT2 sont recommandés pour réduire les complications CV et rénales et peuvent avoir un effet bénéfique sur l'HTA. La finérénone peut également être prescrite dans la néphropathie diabétique, avec des effets néanmoins plus légers concernant la PA. Les BB et les TZD/A sont défavorables sur le plan métabolique, mais peuvent néanmoins être utilisés s'ils sont nécessaires à l'obtention du contrôle tensionnel.^1,2

Le patient insuffisant rénal chronique

Les seuil et cible tensionnels ne diffèrent pas de ceux de la population générale hypertendue selon l'ESH¹, mais un seuil ≥ 130/80 mmHg pour instaurer le traitement est retenu par l'ESC.² Une cible < 120/70 mmHg comme préconisée dans les KDIGO⁷ n'est pas recommandée par l'ESH ni par l'ESC. Un SRAi titré à la posologie maximale est recommandé en cas de micro- ou de macroalbuminurie.^1,2 Les iSGLT2 sont recommandés en cas de protéinurie si la GFR demeure ≥ 20 ml/min, et la finérénone chez les diabétiques de type II, si la GFR demeure ≥ 25 ml/min et la kaliémie < 5 mmol/l. Lorsque la GFR est < 30 ml/min, un diurétique de l'anse est à envisager, et un TZD/A pourra lui être ajouté en cas d'HTA résistante.⁴ La spironolactone n'est pas recommandée en cas de GFR < 30 ml/min.^1,2

Le patient originaire d'Afrique subsaharienne

La bithérapie la plus efficace dans cette population comprend un ACC associé à un SRAi ou à un TZD/A. Une bithérapie comprenant un SRAi et un TZD/A s'est montrée moins efficace, de même qu'une monothérapie par SRAi ou BB.^1,2 L'ESC recommande l'utilisation préférentielle des ARAII par rapport aux IEC chez le patient africain, en raison d'un taux plus fréquent d'oedème angioneurotique dans cette population.²

Conclusion

Les recommandations de l'ESH 2023 et de l'ESC 2024 fournissent une approche fondée sur les preuves pour le traitement de l'HTA, en mettant l'accent sur l'individualisation des traitements. Les IEC et les ARAII demeurent des traitements de première ligne. Les ACC, BB et diurétiques sont également essentiels. Il est également à noter que, bien que des différences existent entre les recommandations 2023 de l'ESH et 2024 de l'ESC telles qu'illustrées dans cet article, ces recommandations se rejoignent sur de nombreux points dans la pratique clinique.^1,2

Références

1. Mancia, G., Kreutz, R., Brunström, M. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Associat. J Hypertens, 2023, 41 (12), 1874-2071.
2. McEvoy, J.W., McCarthy, C.P., Bruno, R.M. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J, Published online August 30, 2024.
3. Ishani, A., Cushman, W.C., Leatherman, S.M. et al. Chlorthalidone vs. Hydrochlorothiazide for Hypertension-Cardiovascular Events. N Engl J Med, 2022, 387 (26), 2401-2410.
4. Agarwal, R., Sinha, A.D., Cramer, A.E. et al. Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med, 2021, 385 (27), 2507-2519.
5. Dale, A., Hartley, P., Goldacre, B. PATHWAY-2: spironolactone for resistant hypertension. Lancet, 2016, 387 (10026), 1372-1373.
6. Krieger, E.M., Drager, L.F., Giorgi, D.M.A. et al. Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension, 2018, 71 (4), 681-690.
7. Cheung, A.K., Chang, T.I., Cushman, W.C. et al. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, 2021, 99 (3S), S1-S87. Accessed December 10, 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/33637192/