Introduction

La thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) par stimulation biventriculaire (BIV) est un traitement efficace pour les patients présentant une insuffisance cardiaque (IC), une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) réduite et des QRS larges, essentiellement un bloc de branche gauche (BBG). Plusieurs études ont montré que cette technique permet d'améliorer la qualité de vie et la capacité à l'effort et de réduire le nombre d'hospitalisations liées à l'IC (HFH) ainsi que la mortalité.^1-5 La BIV-CRT est également un traitement accepté chez les patients souffrant d'IC chez qui on s'attend à des besoins de stimulation élevés, comme en cas de bloc auriculo-ventriculaire (AV) complet ou d'ablation programmée du noeud AV.⁶ En dépit des solides preuves existantes, la BIV-CRT présente également d'importantes limitations telles que l'échec de la procédure (e. a. suite à une anatomie veineuse inadéquate), l'absence ou l'insuffisance de réponse du patient à la thérapie, la stimulation du nerf phrénique, des seuils de stimulation croissants, entraînant parfois une perte de capture, et un pacing chronique à partir de l'apex du ventricule droit.^7-10 En outre, la direction de la dépolarisation et de la repolarisation myocardiques est inversée pendant la BIV-CRT, suite à une stimulation épicardique, et la conduction se fait par une conduction lente de cellule à cellule. Ceci conduit à un mode de stimulation moins physiologique.

En raison de ces limitations, on a cherché d'autres méthodes pour réaliser la TRC au cours des dernières décennies, notamment via la stimulation directe du tissu de conduction cardiaque. Initialement, la stimulation du faisceau de His (HBP) a été testée dans ce cadre. Bien que la HBP puisse conduire à une stimulation physiologique du tissu de conduction cardiaque, l'étude His-SYNC a montré qu'aucune activation du tissu de conduction distal ne se produisait chez jusqu'à 48 % des patients, de sorte qu'il a fallu passer à la BIV-CRT traditionnelle.¹¹ En outre, lors du suivi, on a fréquemment observé des seuils de stimulation élevés, une perte de capture du système de conduction, ainsi qu'un far field P wave oversensing et une capture auriculaire involontaire.^11-13 En outre, il existe un risque de voir apparaître un bloc de conduction distal au cours du suivi, de sorte qu'il faut toujours une électrode ventriculaire droite de secours.

En remédiant aux limitations susmentionnées, le pacing de la branche gauche (LBBAP) s'est de plus en plus imposé ces dernières années comme la nouvelle forme physiologique de stimulation cardiaque. Grâce à une zone cible plus large, l'implantation est également techniquement plus simple que la HBP. En outre, on peut souvent lever un BBG préexistant, d'une part, en stimulant plus distalement dans le tissu de conduction, souvent au-delà du bloc. D'autre part, on sait qu'un bloc est dépendant de la puissance et qu'il peut souvent être levé par un stimulus (de pacing) suffisamment puissant. Étant donné les avantages susmentionnés, le LBBAP est également proposé comme alternative à la BIV-CRT pour la resynchronisation cardiaque chez les patients souffrant d'IC et d'un BBG.

Preuves en faveur de l'utilisation du LBBAP chez les patients souffrant d'IC

Bien que la HBP puisse également corriger un BBG et améliorer la fonction cardiaque chez certains patients souffrant d'IC¹⁴, elle n'a pas été en mesure de démontrer un avantage clair comparativement à la BIV-CRT.^{15, 16} Ceci s'explique probablement par les taux de succès relativement faibles en termes de véritable pacing His-corrective.^{15, 16} En ce qui concerne le LBBAP, de nombreuses études randomisées en cours testent l'utilisation du LBBAP par rapport à la BIV chez les patients ayant une indication de TRC, mais on n'a pas encore beaucoup de résultats. Pour le moment, on dispose de données de trois études randomisées. La première ECR publiée a été l'étude LBBP-RESYNC, qui a randomisé 40 patients souffrant d'une cardiomyopathie non ischémique et d'un BBG vers un traitement par LBBAP-CRT et BIV-CRT, respectivement. Un croisement était possible si l'une des deux techniques s'avérait infructueuse. Le critère d'évaluation primaire était la différence de FEVG. Après une période de suivi prédéterminée de six mois, le groupe LBBAP présentait une meilleure FEVG que le groupe BIV (différence médiane 5,6 %, IC 95 % 0,3-10,9 ; P = 0,039), ainsi qu'une diminution plus importante du volume télésystolique du VG et du NT-proBNP. On n'a pas noté de différences en ce qui concerne la classe NYHA, le test de marche de 6 minutes, la durée des QRS et la proportion de répondeurs à la TRC. On a noté un croisement chez 10 % des patients LBBAP et 20 % des patients BIV (figure 1).¹⁷ Citons également l'étude HOT-CRT, dans laquelle on a comparé la BIV-CRT (N = 50) à la HBP-CRT (N = 4), au LBBAP-CRT (N = 39) ou à la LOT-CRT (N = 5). Étant donné la prépondérance des procédures LBBAP dans le groupe contrôle, les résultats concernant cette technique sont certainement intéressants. Après une période de suivi de 6 mois, on a constaté que le groupe contrôle présentait une meilleure FEVG que les patients traités par BIV-CRT (augmentation de 12,4 % +/- 7,3 % vs 8,0 % +/- 10,1 %; P = 0,02), et ce, sans différences statistiquement significatives sur le plan des complications majeures.¹⁸ Enfin, il y a les données de l'étude CONSYST (encore uniquement présentée sous forme d'un résumé lors du congrès 2024 de l'ESC). Il s'agit d'une étude de non-infériorité dans laquelle des patients ayant une recommandation de classe I pour une TRC ont été randomisés vers un pacing du système de conduction (CSP, N = 67, avec > 90 % de LBBAP) ou une BIV (N = 67). Au bout d'une période de suivi de 12 mois, on n'a pas observé de différences sur le plan du critère d'évaluation primaire constitué de la mortalité toutes causes, d'une transplantation cardiaque, des HFH ou des modifications de la FEVG. Ici aussi, un croisement était autorisé, et on y a eu recours chez 26,9 % des patients LBBAP (dont la moitié présentait un retard de conduction intraventriculaire) et 7,5 % des patients BIV.

Malgré le manque d'études randomisées à grande échelle, de nombreuses études observationnelles ont opposé le LBBAP à la BIV chez des patients ayant une indication de TRC. L'étude la plus importante a été publiée en 2023 par Vijayaraman et al.¹⁹ Dans cette analyse rétrospective, on a inclus 1778 patients traités par BIV-CRT (N = 981) ou LBBAP-CRT (N = 797) pour une IC symptomatique avec une FEVG < 35 % et un BBG, ou chez qui on escomptait des besoins de stimulation > 40 %. Après une période de suivi médiane de 33 mois, la BIV-CRT, comparée à la LBBAP-CRT, s'est avérée significativement plus associée au critère d'évaluation primaire composite de HFH et de mortalité toutes causes (HR 1,495 ; IC 95 % (1,213-1,842) ; P < 0,001). En outre, la LBBAP-CRT était associée à un raccourcissement de la durée des QRS stimulés et à une amélioration plus importante de la FEVG. Par ailleurs, une sous-étude de la même cohorte a montré que la LBBAP-CRT entraînait un risque moindre de tachycardie/fibrillation ventriculaire (TV/FV), d'orage de TV et de fibrillation auriculaire de novo.²⁰ Une méta-analyse récente d'études déjà publiées a inclus 13 études portant sur un total de 3239 patients (LBBAP-CRT 1338, BIV-CRT 1901) et a montré une nette diminution de la mortalité toutes causes (9,3 % vs 12,5 %, RR 0,70 (IC 95 % 0,57-0,86) ; P < 0,001), ainsi que du nombre de HFH chez les patients traités par LBBAP-CRT vs BIV-CRT (11,3 % vs 19,5 %, RR 0,60 (IC 95 % 0,50-0,71) ; P < 0,00001).²¹ En outre, la durée de l'intervention et le temps de fluoroscopie étaient nettement plus courts avec la LBBAP-CRT, et on a observé une durée des QRS plus courte ainsi qu'une meilleure FEVG après l'intervention. Il est intéressant de noter que les hommes ayant bénéficié d'une LBBAP-CRT présentent un risque plus faible de mortalité toutes causes ou de HFH comparativement à la BIV-CRT, mais que cette différence ne semble pas exister chez les femmes.²² Il est possible que ce soit dû au fait que les femmes répondent en moyenne mieux à la BIV-TRC.²² Le tableau 1 résume les principales études qui ont comparé les effets de la LBBAP-CRT par rapport à ceux de la BIV-CRT.

Malgré ces bons résultats, certains facteurs sont également liés à l'échec d'une procédure de LBBAP : la présence d'une IC (OR 2,75 ; IC 95 % 2,1-3,6 ; P < 0,001), un diamètre diastolique du VG plus important (OR 1,85 ; IC 95 % 1,59-2,16) ; P < 0,001 par augmentation de 10 mm), la présence d'un BBG, d'un retard de conduction intraventriculaire ou d'un bloc bifasciculaire (OR 2,38 ; IC 95 % 1,78-3,19 ; P < 0,001) et un upgrade du dispositif.²³ Ainsi, contrairement à une indication de stimulation classique chez un patient indemne de cardiopathie structurelle, l'implantation d'un pacemaker de LBBA chez un patient ayant une indication de TRC nécessite plus d'expertise.

Place et timing du LBBAP chez les patients souffrant d'IC

La place du LBBAP dans le traitement des patients souffrant d'IC qui ont besoin d'une resynchronisation cardiaque peut être envisagée de trois manières : comme solution de secours, en tant que stratégie primaire ou en association avec la BIV.

Le LBBAP comme solution de secours en cas d'échec de la BIV ou de non-réponse

Auparavant, les patients chez qui une tentative de mise en place d'une électrode transveineuse dans le sinus coronaire avait échoué étaient généralement adressés en vue de l'implantation chirurgicale d'une électrode épicardique. Dans de telles situations, il est prouvé que le LBBAP diminue la largeur des complexes QRS et qu'il améliore la FEVG, et qu'il peut donc être envisagé comme une solution de secours, bien qu'on manque de données au sujet des critères d'évaluation concrets.²⁴ Le LBBAP comme solution de secours en cas d'échec de la BIV ou de non-réponse s'est vu attribuer une recommandation de classe IIA dans la recommandation HRS/APHRS/LAHRS.

Le LBBAP en tant que stratégie initiale pour la TRC

Une étude de cohorte rétrospective multicentrique menée par Vijayaraman et al, dans laquelle on a utilisé le LBBAP chez 325 patients présentant une indication de TRC a montré qu'on a obtenu une resynchronisation cardiaque chez 85 % des patients, avec une diminution significative de la durée des QRS et une amélioration de la FEVG.²⁵ Toutefois, dans cette étude, on n'a pas effectué de comparaison avec la BIV-CRT, et aucun critère d'évaluation concret n'a été examiné. Le LBBAP en tant que stratégie initiale de TRC est une recommandation de classe IIB dans la recommandation HRS/APHRS/LAHRS.

Dans une étude prospective observationnelle portant sur 371 patients souffrant d'IC symptomatique, ayant soit une FEVG < 35 % et un BBG, soit une FEVG < 40 % et des besoins de stimulation a priori élevés, 243 patients ont reçu un pacemaker BIV et 128 un pacemaker LBBA. Après une période de suivi médiane de 340 jours, les patients ayant bénéficié de LBBAP-CRT présentaient une incidence nettement plus faible du critère d'évaluation primaire composite de HFH et de mortalité toutes causes (HR 0,621 ; IC 95 % 0,415-0,93 ; P = 0,021), principalement due à une diminution des HFH.²⁶ En outre, le temps de fluoroscopie et la durée de la procédure étaient plus courts, le QRS stimulé était plus étroit et la FEVG et la classe NYHA étaient meilleures chez les patients ayant bénéficié de LBBAP-CRT. On ne dispose pas encore d'études randomisées pour utiliser la LBBAP-CRT comme stratégie primaire chez les personnes ayant une indication classique de TRC (voir le paragraphe consacré au 'futur'), mais les données observationnelles sont d'ores et déjà prometteuses.

Le LBBAP combiné avec le BIV

Une troisième option consiste à combiner les deux techniques, la TRC optimisée de la branche gauche (LOT-CRT), décrite pour la première fois par Vijayaraman.²⁷ Ici, on connecte une électrode du sinus coronaire standard dans le port VG du pacemaker et une électrode de LBBAP supplémentaire dans le port VD. Cette technique s'est avérée associée à un QRS plus étroit, une meilleure FEVG et une incidence moindre de HFH et de mortalité toutes causes comparativement à la BIV-CRT seule.²⁸ La LOT-CRT peut donc être envisagée chez les patients chez qui le LBBAP seul donne un QRS stimulé insuffisamment étroit, le plus souvent en raison d'un BBG distal ou d'un retard de conduction intraventriculaire aspécifique (AICV). Ceci ressort également des résultats primaires récents de l'étude CSPOT.²⁹ Cette étude a comparé la réponse hémodynamique (sous la forme de dP/dtmax du VG) entre les techniques de BVP-CRT, LBBAP-CRT et LOT-CRT chez 48 patients présentant une conduction AV intacte mais des complexes QRS larges (29 avec une AICV et 19 avec un BBG). Il en ressort que la LOT-CRT et la BIV-CRT ont entraîné une amélioration de la dP/dtmax du VG chez ces patients, comparativement à la LBBAP-CRT, et que seule la LOT-CRT a entraîné un rétrécissement marqué des complexes QRS (principalement chez les patients présentant un BBG, moins chez les patients atteints d'AICV).²⁹ Ainsi, comme alternative à la BIV-CRT chez les patients atteints d'AICV, la LOT-CRT semble plus indiquée que le LBBAP.

Le timing de la LBBAP-CRT chez le patient souffrant d'IC

Les recommandations actuelles préconisent au moins trois mois de traitement médicamenteux optimal (TMO) chez les patients souffrant d'IC d'apparition récente avec une fraction d'éjection réduite et un BBG, avant d'envisager la BIV-CRT.⁶ Cependant, chez des patients souffrant d'une cardiomyopathie non ischémique et d'un BBG, l'étude NEOLITH a montré que la FEVG s'améliorait peu sous TMO, mais bien après la BIV-CRT.³⁰ Une petite étude rétrospective de Sinner et al a confirmé ces résultats et a montré que la BIV-CRT est associée à une amélioration des dimensions et de la fonction du VG, indépendamment du TMO préalable, chez les patients présentant une cardiomyopathie non ischémique et un BBG.³¹ Ici, on peut supposer que le BBG est en soi un des principaux moteurs de l'IC et que la resynchronisation donne donc de meilleurs résultats que le TMO. Ceci ressort également du fait que la BIV-CRT semble également contrer la progression de l'IC chez les patients souffrant d'un BBG et dont la FEVG n'est que légèrement à modérément réduite.³² Pour l'instant, cependant, les données sont insuffisantes pour recommander également la BIV-CRT chez les patients souffrant d'IC avec une fraction d'éjection > 35 % et/ou à un stade précoce de la maladie (donc avant le TMO).³³ On ne dispose pas (encore) de données et/ou de recommandations pour la LBBAP-CRT.

Complications

Si le LBBAP est une stratégie de stimulation sûre, avec des taux de complications relativement faibles, quelques complications sont toutefois clairement décrites. La première complication décrite est la perforation septale. La perforation septale perprocédurale est relativement fréquente et se produit dans ~ 4 % des cas.²³ Contrairement à une perforation lors du placement d'une électrode dans l'apex du VD ou le sinus coronaire, la perforation du septum du VG lors d'une procédure de LBBAP n'a généralement aucune conséquence. Dans la plupart des cas, aucune intervention supplémentaire n'est nécessaire. Il suffit de retirer l'électrode et de la repositionner à un autre endroit. Une perforation postopératoire tardive est plutôt rare, avec une incidence rapportée de 0,08-0,33 %.³⁴ Deuxièmement, comme pour les positions conventionnelles, l'électrode peut se déplacer, entraînant donc une perte de capture. Troisièmement, on a décrit une fracture de l'électrode. Étant donné l'utilisation d'électrodes (avec ou sans stylet) qui ont été développées pour les localisations de pacing endocardique conventionnel, on s'inquiète de l'apparition de fractures aux endroits où l'électrode est soumise à des contraintes supplémentaires pendant le LBBAP, typiquement juste à l'extérieur du septum, où l'électrode subit des flexions répétitives. Toutefois, une récente étude observationnelle portant sur 8255 patients ayant subi un LBBAP a révélé un taux d'incidence très faible en ce qui concerne les fractures d'électrodes (0,04 % avec les électrodes sans lumière et 0,4 % avec les électrodes à stylet).³⁵ Quatrièmement, on a décrit l'apparition d'un hématome du septum interventriculaire. Il faut y penser chez un patient qui présente des douleurs thoraciques et une élévation des troponines après une procédure de type LBBAP.³⁶ Souvent, on peut adopter une attitude attentiste, l'hématome disparaissant spontanément au cours des mois qui suivent. Occasionnellement, un coiling de l'artère responsable peut être nécessaire. Cinquièmement, une lésion transitoire de la branche droite est possible, mais on observe souvent une normalisation avant la fin de la procédure. Chez les patients présentant un BBG préexistant, ceci peut malgré tout conduire à un bloc cardiaque complet intermittent. Il est dès lors préférable que l'implanteur prenne des précautions à cet égard, par exemple en plaçant temporairement l'électrode auriculaire dans l'apex du ventricule droit, pour un pacing back-up si nécessaire. Sixièmement, des lésions des artères coronaires, principalement de la première perforante septale, ont été décrites.³⁷ Le plus souvent, une approche conservatrice est suffisante et la taille du shunt est minime. Enfin, une insuffisance tricuspide peut se produire, suite à la fixation du feuillet valvulaire septal ou des cordages tendineux. Ceci se produit principalement lorsque l'électrode est vissée dans le septum, à proximité de l'anneau tricuspide.³⁸ Dans l'ensemble, l'incidence des complications aiguës et tardives du LBBAP est estimée à 11 %.²³

L'avenir du LBBAP chez les patients souffrant d'IC

L'introduction de la BIV-CRT il y a 25 ans a révolutionné le traitement de l'IC, mettant un terme à des décennies de stimulation exclusive du VD. À l'époque, la BIV-CRT, la technique la plus récente, faisait l'objet d'études approfondies et donnait des résultats prometteurs. Elle a radicalement changé le traitement de l'IC. Aujourd'hui, grâce à une quantité importante de données, la BIV-CRT est solidement ancrée dans les recommandations et son utilisation est clairement définie : nous savons quand l'utiliser (p. ex. en cas d'IC symptomatique, de FEVG ≤ 35 %, de BBG) et quand s'en abstenir (p. ex. en cas de QRS < 130 ms en cas d'IC).

Nous constatons aujourd'hui un développement similaire avec la CSP (et plus particulièrement le LBBAP), qui a ouvert un tout nouveau champ de recherche. Sur la base des données actuelles, nous devons par exemple nous demander s'il est toujours justifié de placer une électrode standard dans le VD chez les patients ayant un pourcentage de pacing élevé et une espérance de vie raisonnable. En effet, une proportion considérable de ces patients développe une cardiomyopathie induite par le pacemaker, court un risque plus élevé d'hospitalisation pour IC et, plus important encore, connaît un taux de mortalité plus élevé.

Les critiques soulignent toutefois que tous les patients ne développent pas de cardiomyopathie induite par le pacemaker, que le pacing ventriculaire droit est plus simple et moins coûteux, et qu'il est facile de remédier au problème en passant à la BIV-CRT ou au LBBAP. Souvent, cette discussion implique également l'expérience personnelle, les possibilités techniques et des considérations financières.

Pour la population souffrant d'IC en particulier, le LBBAP peut également offrir une alternative élégante pour obtenir une resynchronisation cardiaque, bien que la plupart des recommandations actuelles soient basées sur des séries observationnelles, intrinsèquement sujettes à des biais de sélection. En outre, il existe d'autres incertitudes : par exemple, quel est l'impact d'une micro-dislocation et, partant, de la perte de la capture du système de conduction, entraînant uniquement une stimulation myocardique septale gauche (LVSP), et donc une correction suboptimale du retard de la paroi latérale du VG ? Dans la population souffrant d'IC, qui a besoin d'une resynchronisation, il est possible que ce soit plus important que dans la population bénéficiant d'un pacing, sans cardiopathie structurelle. Toutefois, si les résultats des études observationnelles sont confirmés par de grandes études randomisées, la LBBAP-CRT occupera certainement une place plus importante dans les futures recommandations. Dans la dernière recommandation HRS/APHRS/LAHRS sur le pacing physiologique pour la prévention de l'IC, la LBBAP-CRT est déjà considérée comme une alternative acceptable à la BIV-CRT chez les patients chez qui on ne peut obtenir une TRC efficace au moyen d'une BIV (recommandation de classe IIA).³⁹ La dernière recommandation européenne sur la stimulation cardiaque (2021) ne mentionne que la HBP car, à cette époque, il existait encore peu de données sur le LBBAP. Il est important de noter qu'un nouveau document de synthèse sur l'indication de la CSP sera présenté lors du prochain congrès de l'EHRA.

Par ailleurs, il est peu probable que la BIV-CRT disparaisse complètement à court terme. Elle reste une thérapie solide et fondée, avec de nombreux implanteurs expérimentés dans le monde entier et des preuves scientifiques solides. En outre, des années d'optimisations industrielles ont permis d'élargir les options thérapeutiques pour un large éventail de situations. La BIV-CRT restera nécessaire pour les patients souffrant de troubles diffus de la conduction, lorsque la stimulation proximale du système de conduction ne permet pas de résoudre un bloc de conduction distal. Comme indiqué précédemment, chez certains patients, une combinaison des deux techniques (LOT-CRT) sera nécessaire pour obtenir une resynchronisation optimale. En bref, l'avenir de la TRC ne consistera probablement pas à remplacer la BIV-CRT par la LBBAP-CRT, mais la LBBAP-CRT élargira l'arsenal thérapeutique dont nous disposons pour ces patients.

Conclusion

Le LBBAP est une technique prometteuse, y compris pour les patients souffrant d'IC, en tant que méthode alternative à la BIVCRT. En stimulant la région de la branche gauche, une stimulation du système de conduction distal est généralement possible, ce qui améliore la synchronisation du ventricule gauche. Des études observationnelles montrent que le LBBAP offre des avantages considérables, notamment une amélioration de la FEVG, un raccourcissement de la durée des QRS, une diminution de la durée de la procédure et du temps de fluoroscopie et, surtout, une diminution du nombre d'hospitalisations pour IC et de la mortalité. Toutefois, de plus amples études cliniques randomisées restent nécessaires pour confirmer les effets à long terme du LBBAP chez les patients souffrant d'IC et pour mieux définir les indications de la technique comparativement à la BIV-CRT ou en combinaison avec elle.

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