Compte rendu du congrès de l'ESC

Cet article donne un bref aperçu des études les plus récentes au sujet de la réparation transcathéter bord à bord de la valve mitrale (études RESHAPE-HF2 et MATTERHORN), présentées lors de la session Hot Line 3 du congrès de l'ESC 2024.

Étude RESHAPE-HF2 : réparation percutanée d'une régurgitation mitrale fonctionnelle modérée à sévère chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque symptomatique

Stefan Anker - Berlin, Allemagne

Chez les patients souffrant d'une dysfonction ventriculaire gauche, on sait qu'il existe une forte corrélation pronostique entre la sévérité de la régurgitation mitrale (RM) fonctionnelle et la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.¹ L'effet de la réparation transcathéter bord à bord de la valve mitrale (M-TEER) chez ces patients souffrant d'une RM sévère a déjà été évalué dans la précédente étude COAPT et dans l'étude MITRA-FR.^2-3 L'étude COAPT avait révélé une réduction significative de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque après deux ans, avec un number needed to treat (NNT) de 4,5² L'étude MITRA-FR n'a pas montré de différences significatives sur le plan de la mortalité ou des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.³

L'étude RESHAPE-HF2 a inclus des patients souffrant d'insuffisance cardiaque symptomatique (fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 20-50 %), présentant une RM fonctionnelle cliniquement significative (grade 3+-4+ selon les recommandations de la European Association of Echocardiography).^4-5 En outre, les patients devaient avoir été hospitalisés pour insuffisance cardiaque au cours des 12 derniers mois ou avoir présenté une valeur élevée du BNP (≥ 300 pg/ml) ou du NT-proBNP (≥ 1000 pg/ml) au cours des 90 derniers jours. Enfin, les patients devaient entrer en ligne de compte pour une procédure MitraClipTM et ils devaient être jugés capables d'effectuer un test de marche de 6 minutes (6MWT).⁵

De mars 2015 à avril 2024 inclus, 505 patients issus de 30 centres répartis dans 9 pays (dont 80 % de Grèce et de Pologne) ont été randomisés en mode 1:1 vers le groupe dispositif (implantation du MitraClip^TM dans les 14 jours en plus du traitement médicamenteux standard) ou le groupe témoin (qui recevait le traitement médicamenteux standard). Le suivi variait de 6 mois au moins à 8 ans maximum (moyenne de 3,5 ans). Les trois critères d'évaluation primaires étaient un critère composite de mortalité cardiovasculaire et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque après 24 mois, une hospitalisation pour insuffisance cardiaque après 24 mois et la modification du score au Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Overall Summary (KCCQOS) après 12 mois.⁵

Les caractéristiques de base du groupe dispositif (n = 250) et du groupe témoin (n = 255) concordaient bien, avec un âge moyen de ± 70 ans, environ 20 % de femmes et 30 % de diabétiques. Par ailleurs, un peu moins de la moitié des patients avaient un antécédent de fibrillation auriculaire (FA). Les patients recevaient le plus souvent un très bon traitement médicamenteux : plus de 80 % recevaient un inhibiteur du SRAA et un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, 95 % étaient sous bêtabloquant et 95 % recevaient un diurétique. Compte tenu de la date de réalisation de cette étude, seuls 10 % des patients recevaient un inhibiteur du SGLT2 ou un inhibiteur du récepteur de l'angiotensine-néprilysine (ARNi). Une thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) préalable avait été prévue chez 30 % des patients. Deux tiers des patients avaient déjà été hospitalisés pour insuffisance cardiaque, le 6MWT moyen lors de l'inclusion était de 300 m. En outre, la qualité de vie était mauvaise (selon le KCCQ), le NT-proBNP (2651 pg/ml dans le groupe dispositif vs 2816 pg/ml dans le groupe témoin) et le BNP (556 pg/ml vs 406 pg/ml) étaient significativement élevés, mais ces valeurs étaient plus faibles que dans l'étude COAPT et l'étude MITRA-FR. La FEVG moyenne atteignait 31 % (similaire aux études COAPT et MITRA-FR), le volume télédiastolique ventriculaire gauche (VTDVG) moyen était de 200 ml (plus élevé que dans l'étude COAPT), la surface moyenne de l'orifice régurgitant effectif (EROA) était de 0,23 cm² (nettement plus faible que dans l'étude COAPT et l'étude MITRA-FR), et la sévérité de la RM était scindée en grade 3+ (55 %) et 4+ (45 %).⁶

En ce qui concerne le critère d'évaluation primaire composite de mortalité cardiovasculaire et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque après 24 mois, les chercheurs ont retenu une réduction du risque relatif de 36 % (RR 0,64 ; IC à 95 % : 0,48-0,85 ; p = 0,002) avec un NNT de 8,3 (figure 1A). En ce qui concerne l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque après 24 mois, ils ont constaté une réduction du risque relatif de 41 % (RR 0,59 ; IC à 95 % : 0,42-0,82 ; p = 0,002) (figure 1B). En ce qui concerne le KCCQ-OS après 12 mois de suivi, ils ont retenu une amélioration de 8,4 points dans le groupe témoin vs une amélioration de 19,3 points dans le groupe dispositif (différence de 10,9 points ; IC à 95 % : 6,8-15,0 ; p < 0,001) (figure 1C).⁶

Sur le plan des critères d'évaluation secondaires, on note une augmentation significative de la régression de la RM à un grade ≤ 2 après 12 mois dans le groupe dispositif (90,4 % vs 36,1 % ; OR 21,3 ; IC à 95 % : 10,7-45,8 ; p < 0,001), et une augmentation de la probabilité de diminution de la classe NYHA à une classe I ou II après 12 mois (74,5 % vs 58,5 % ; OR 2,35 ; IC à 95 % : 1,48-3,77 ; p < 0,001). Par ailleurs, on a observé une augmentation non significative du 6MWT (34,0 m vs 5,1 m ; OR 20,5 ; IC à 95 % : 0,3-40,7 ; p = 0,05). Après 24 mois de suivi, il n'y avait pas de différences significatives sur le plan de la mortalité totale (51 patients dans le groupe dispositif vs 67 dans le groupe témoin) et non plus de la mortalité cardiovasculaire (41 vs 47 patients). Il n'y avait pas non plus de diminution du nombre d'hospitalisations pour des causes non cardiovasculaires. Il y a eu un cross-over entre les deux groupes, avec une M-TEER non planifiée chez 38 patients du groupe témoin vs 8 patients du groupe dispositif (OR 0,21 ; IC à 95 % : 0,10-0,44 ; p < 0,001).⁶

Les auteurs concluent que, chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et d'une RM fonctionnelle modérée à sévère sous traitement médicamenteux optimal, l'ajout d'une M-TEER entraîne une diminution du nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité cardiovasculaire, ainsi qu'une diminution distincte des hospitalisations pour insuffisance cardiaque après 24 mois et une amélioration de la qualité de vie après 12 mois, comparativement au traitement médicamenteux optimal.⁶

Une limite importante de cette étude est qu'il était impossible de la réaliser en aveugle, ce qui a certainement eu une influence sur l'évaluation de la qualité de vie. En outre, le degré de cross-over dans le groupe témoin peut également avoir influencé les résultats. Enfin, cette étude n'avait pas été conçue pour démontrer une différence de mortalité, et on ne retenait pas non plus d'effet significatif sur la mortalité cardiovasculaire. L'étude RESHAPE-HF2 a inclus des patients insuffisants cardiaques présentant une RM moins sévère que dans l'étude COAPT. Ceci ouvre la voie au traitement de la RM fonctionnelle modérée chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque symptomatique. Toutefois, une autre étude clinique randomisée suffisamment puissante est nécessaire pour démontrer l'utilité de la M-TEER dans cette population.

Étude MATTERHORN : réparation valvulaire mitrale transcathéter vs chirurgicale chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et d'une régurgitation mitrale fonctionnelle

Volker Rudolph - Bad Oeynhausen, Danemark

Aujourd'hui, nous savons que la réparation percutanée et chirurgicale d'une RM fonctionnelle améliore la symptomatologie et que la M-TEER a un impact positif sur le pronostic chez des patients sélectionnés.^2,3 Cependant, les recommandations actuelles de l'ESC ne préconisent la M-TEER que chez les patients qui n'entrent pas en ligne de compte pour une réparation chirurgicale de la valve mitrale.⁷

Entre février 2015 et décembre 2022, l'étude MATTERHORN a inclus 208 patients présentant une RM fonctionnelle (et ayant été hospitalisés au moins 2 fois pour insuffisance cardiaque au cours des 12 derniers mois), suivis dans 16 centres situés en Allemagne. Les patients devaient en outre remplir les critères suivants : FEVG ≥ 20 %, risque chirurgical élevé, classe NYHA ≥ II malgré un traitement médicamenteux optimal, pas d'autre valvulopathie significative et pas de revascularisation ou d'implantation de TRC au cours des 30 derniers jours. Les patients ont été randomisés en mode 1:1 vers le groupe M-TEER ou le groupe chirurgie (réparation ou remplacement valvulaire).⁸

Les caractéristiques de base du groupe M-TEER (n = 104) et du groupe chirurgie (n = 104) correspondaient bien, avec un âge moyen de 70,5 ans et 39,9 % de femmes. 43,7 % des patients souffraient d'une maladie coronarienne et 51,0 % de FA. L'EuroScore II moyen atteignait 3,0 % et 85,7 % des patients étaient au moins en classe NYHA III. 82,9 % avaient été hospitalisés au moins une fois pour insuffisance cardiaque au cours de l'année écoulée. L'EROA moyenne atteignait 0,22 cm², la fraction régurgitée moyenne était de 55,0 %, le VTDVG était de 155,4 ml et la FEVG de 43,0 % en moyenne.⁸

Le succès de la procédure était défini comme un grade de RM ≤ 2+ à la sortie de l'hôpital. Dans le groupe M-TEER, ce résultat a été atteint chez 96,1 % des patients (41 % ont eu besoin de 2 implantations de dispositifs MitraClipTM pour y parvenir). Dans le groupe chirurgie, ce résultat a été obtenu chez 98,9 % des patients (72 % ont subi une réparation valvulaire mitrale et 28 % un remplacement de la valve).⁸

Le critère d'évaluation primaire (consistant en un critère composite de mortalité, d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, de réintervention sur la valve mitrale, d'implantation d'un traitement mécanique de soutien ou de survenue d'un accident vasculaire cérébral (AVC) après un an) a été atteint chez 22,5 % des patients du groupe chirurgie et 16,7 % des patients du groupe M-TEER avec un OR de 0,69 (IC à 95 % : 0,33-1,44 ; p = 0,320 ; p pour la non-infériorité < 0,001) (figure 2). Toutes les composantes du critère d'évaluation primaire, autres que la réintervention sur la valve mitrale, sont survenues moins fréquemment dans le groupe M-TEER que dans le groupe chirurgie.⁸

Le critère d'évaluation secondaire, à savoir la récidive d'une RM de grade 3 ou 4 après un an, a été observé chez 8,9 % des patients du groupe M-TEER contre 1,5 % des patients du groupe chirurgie (p = 0,091 ; p pour la non-infériorité = 0,024). Après un an, 96,4 % des patients du groupe M-TEER avaient un grade de RM ≤ 2 (73,2 % avaient un grade de RM ≤ 1), contre 98,6 % (87,3 % avaient un grade de RM ≤ 1) dans le groupe chirurgie.⁸

Le critère de sécurité primaire était constitué des événements indésirables majeurs après 30 jours (mortalité, AVC/AIT, hémorragie majeure, FA de novo, réhospitalisation, réintervention, chirurgie cardiovasculaire non élective, insuffisance rénale, infections de plaies profondes, ventilation mécanique pendant > 48 heures, complications gastro-intestinales nécessitant une intervention chirurgicale, septicémie ou endocardite). Ce critère a été observé chez 54,8 % des patients du groupe chirurgie contre 14,9 % des patients du groupe M-TEER (IC à 95 % : -51 à -27 % ; p < 0,001) (figure 3).⁸

En ce qui concerne la qualité de vie, on a constaté une réduction du score au Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) de 10 points dans le groupe M-TEER contre 5 points dans le groupe chirurgie (différence non significative). En outre, on a constaté une durée moyenne d'hospitalisation de 4 jours dans le groupe M-TEER contre 12 jours dans le groupe chirurgie, ainsi qu'un séjour moyen aux Soins intensifs de 1 jour vs 3 jours, respectivement. Les deux interventions ont entraîné une diminution comparable de la classe NYHA.⁸

Les auteurs concluent que, chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et d'une RM fonctionnelle, la M-TEER n'est pas inférieure à la chirurgie valvulaire mitrale en ce qui concerne la mortalité, les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque, les AVC, les réinterventions ou l'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche après un an, avec un profil de sécurité plus avantageux pour la M-TEER comparativement à la chirurgie.⁸

Cette étude présente également certaines limites. Tout d'abord, la durée de suivi relativement courte (12 mois), sur laquelle est basé le critère primaire composite, peut avoir pour effet de manquer un effet bénéfique tardif de la chirurgie. De même, les données à 5 ans de l'étude COAPT montrent que la mortalité augmente fortement avec un suivi prolongé.⁹ En outre, les résultats peuvent être faussés par le nombre de patients perdus de vue (17 patients, soit 8 %), ainsi que par le cross-over (2,9 % des patients du groupe M-TEER ont dû subir une réparation chirurgicale avant leur sortie) et la qualité du groupe témoin (chirurgie). Au sein de ce groupe, les variations étaient importantes : 28 % des patients ont subi un remplacement valvulaire mitral et 72 % une réparation de la valve. En outre, la survenue d'un AVC pendant l'hospitalisation atteignait 4 % chez les patients du groupe chirurgie et 8,5 % ont eu besoin d'une révision pendant leur hospitalisation initiale. L'ablation concomitante d'une FA pendant l'intervention chirurgicale n'a été pratiquée que chez 14 % des patients. Étant donné ces taux élevés de complications et le sous-traitement de la FA, le groupe témoin ne peut en soi être considéré comme une référence. Il convient donc de tenir compte des limites susmentionnées lors de l'interprétation des résultats de l'étude MATTERHORN, et il serait intéressant de disposer à l'avenir de données pluriannuelles issues de cette étude.

Références

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2. Stone, G.W., Lindenfeld, J., Abraham, W.T., Kar, S., Lim, D.S., Mishell, J.M. et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med, 2018, 379 (24), 2307-2318.
3. Iung, B., Armoiry, X., Vahanian, A., Boutitie, F., Mewton, N., Trochu, J.N. et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation: outcomes at 2 years. Eur J Heart Fail, 2019, 21 (12), 1619-1627.
4. Lancellotti, P., Moura, L., Pierard, L.A., Agricola, E., Popescu, B.A., Tribouilloy, C. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr, 2010, 11 (4), 307-332.
5. Anker, S.D., Friede, T., von Bardeleben, R.S., Butler, J., Fatima, K. et al. Randomized investigation of the MitraClip device in heart failure: Design and rationale of the RESHAPEHF2 trial design. Eur J Heart Fail, 2024, 26 (4), 984-993.
6. Anker, S.D., Friede, T., von Bardeleben, R.S., Butler, J., Khan, M.S., Diek, M. et al. Transcatheter Valve Repair in Heart Failure with Moderate to Severe Mitral Regurgitation. N Engl J Med, Published online August 31, 2024.
7. Vahanian, A., Beyersdorf, F., Praz, F., Milojevic, M., Baldus, S., Bauersachs, J. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2022, 75 (6), 524.
8. Baldus, S., Doenst, T., Pfister, R., Gummert, J., Kessler, M., Boekstegers, P. et al. Transcatheter Repair versus Mitral-Valve Surgery for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med, Published online August 31, 2024.
9. Stone, G.W., Abraham, W.T., Lindenfeld, J., Kar, S., Grayburn, P.A., Lim, D.S. et al. Five- Year Follow-up after Transcatheter Repair of Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med, 2023, 388 (22), 2037-2048.