Compte rendu du congrès de l'ESC

À côté des sessions « guidelines », les sessions « hot line », qui présentent les dernières études multicentriques réalisées, sont toujours un must lors des réunions de la Société Européenne de Cardiologie. L'année 2024 n'a pas failli à cette réputation avec 12 sessions, soit presque 40 études présentées, dont nous parlerons dans cet article. Les études de la hot line 3 seront traités dans un article séparé par Sven Van Laer.

HOT LINE 1

HELIOS-B - Primary results from phase 3 study of vutrisiran in patients with transthyretin amyloidosis with cardiomyopathy

Marianna Fontana - Londres, Royaume-Uni

Afin de tester l'efficacité du vutrisiran (ARN interférent qui bloque la synthèse hépatique de la transthyrétine) chez des patients présentant une cardiomyopathie liée à l'amyloïdose ATTR, 655 patients ont été randomisés par rapport à un placébo. Il est à noter que, au départ, environ 40 % des patients étaient déjà traités par du tafamidis. Malgré cela, le critère composite d'évaluation primaire (mortalité globale et événements cardiovasculaires (CV)) a été réduit de 28 % (p = 0,012) après un suivi de 36 mois. Parallèlement, une amélioration de la capacité physique (test de marche de six minutes) et de la qualité de vie a été observée. Le profil de sécurité de ce médicament était comparable au placébo. Ce type de traitement, qui se donne en injection sous-cutanée tous les trois mois, apparaît donc tout à fait favorable chez ces patients.

ABYSS - Beta blocker interruption in post-myocardial infarction patients

Johanne Silvain - Paris, France

Dans cette étude de non-infériorité, 3700 patients stabilisés après un infarctus du myocarde datant de plus de six mois et ayant une fonction VG préservée (FE ≥ 40 %) ont été randomisés entre l'arrêt et la poursuite de leur bêtabloquant. Le critère d'évaluation composite comprenait la mortalité, la survenue d'un infarctus du myocarde ou d'un AVC et la survenue d'une hospitalisation CV. Après un suivi de trois ans, les patients des deux groupes présentaient un risque semblable de développer un événement (23,8 % (arrêt) vs 21,1 % (poursuite), p de non-infériorité = 0,44). On note néanmoins ici une petite différence, liée à une légère augmentation des hospitalisations CV dans le groupe arrêtant les bêtabloquants (18,9 vs 16,6 %), et ce, surtout chez les patients hypertendus. Arrêter les bêtabloquants n'est donc pas tout à fait anodin chez ces patients, et la poursuite de ce traitement reste plutôt recommandée.

STOP-or-NOT - Impact of renin-angiotensin system inhibitors continuation versus discontinuation on postoperative complications: a multicenter randomised, controlled trial

Matthieu Legrand - San Francisco, États-Unis

L'arrêt de la médication, et en particulier des inhibiteurs du système rénine-angiotensine, avant une chirurgie non cardiaque pose souvent problème. Cela représente 25-30 % des patients. Dans cette étude réalisée en France, 2222 patients ont été randomisés entre l'arrêt de cette médication 48 heures avant la chirurgie ou la poursuite du traitement. Dans les deux groupes, le traitement a été repris dès que possible après l'opération, lorsque la voie orale était jugée réalisable. Le critère d'évaluation principal (mortalité et événements CV majeurs dans les 28 jours suivant l'opération) était semblable dans les deux groupes (22 %), même si, pendant la chirurgie, le groupe de poursuite de la médication montrait davantage d'hypotension (54 vs 41 %). Souvent, cette hypotension ne durait que quelques minutes et était sans conséquence. Les deux stratégies (arrêt et poursuite) semblent donc acceptables : une stratégie d'arrêt peut être plus facilement proposée si le risque d'hypotension paraît préoccupant, tandis que la poursuite peut être encouragée s'il existe une crainte relative à l'arrêt, ou pour des raisons pratiques.

HOT LINE 2

The BedMed and BedMed-Frail randomised controlled trials - Effect of antihypertensive timing on mortality and morbidity

Scott Garrison - Edmonton, Canada

Dans cette étude pragmatique (BedMed), 3357 patients canadiens prenant au moins une médication contre l'hypertension artérielle (HTA) ont été randomisés entre la prise de tous leurs médicaments le matin et une prise avant le coucher. Le critère d'évaluation était la survenue d'événements CV majeurs. Pour un suivi moyen de 4,6 années, aucune différence significative n'a été notée (9,7 % ( prise nocturne) vs 10,3 % (prise matinale), p = 0,70). BedMed-Frail, qui avait un design similaire, mais chez 776 patients âgés (moyenne de 88 ans) résidant dans des homes, a donné des résultats semblables. Le plus important est donc de prendre sa médication à un instant où l'on risque le moins de l'oublier !

Meta-analysis of trials of antihypertensive medication bedtime dosing including individual-patient data from BedMed and BedMed-Frail

Ricky Turgeon - Vancouver, Canada

Dans cette méta-analyse comparant prise matinale et nocturne du traitement hypotenseur (et incluant les deux études précédentes) et regroupant 46 606 patients, il a été abouti à la même conclusion. On recommande donc pour cette médication « une prise par jour » au moment qui convient le mieux au patient, peu importe qu'il s'agisse du matin ou du soir.

GMRx2 - Efficacy and safety of a novel triple single pill combination

Anthony Rodgers - Sydney, Australie

La monothérapie n'a plus tant la cote dans le traitement de l'HA. Cette étude a évalué l'efficacité d'une pilule composite triple, associant telmisartan (inhibiteur de l'angiotensine 2), amlodipine (antagoniste calcique) et indapamide (diurétique). Trois dosages ont été étudiés (quart de dose, soit 10/1,25/0,625 mg ; demi-dose, soit 20/2,5/1,25 mg ; et dose standard, soit 40/5/2,5 mg). Dans la première étude, après une période sans médication de deux semaines, 295 patients hypertendus recevant 0 à 1 médicament et ayant une pression artérielle (PA) systolique à domicile de 130 à 154 mmHg ont été randomisés dans un rapport 2:2:1 pour le quart de dose, la demi-dose et un placébo. Partant d'une tension artérielle (TA) moyenne de 138/86 mmHg, après quatre semaines, la TA a diminué de 7,3 mmHg avec le quart de dose, et de façon équivalente, de 8,2 mmHg avec la demi-dose, par rapport au placébo. Dans la seconde partie de l'étude, après une période sous demi-dose de la pilule triple, 1385 patients hypertendus (TA moyenne de 142/85 mmHg) ont été randomisés entre une demi-dose continue de la pilule triple et chaque combinaison possible des composants à demi-dose. Après six semaines, les doses ont été doublées dans tous les groupes, sauf contre-indication clinique. À la semaine 12, la TA à domicile était plus faible dans le groupe avec la pilule triple par rapport aux trois autres groupes de combinaison double, conduisant à un bon contrôle tensionnel (< 140/90 mmHg) chez 74 % des patients, contre 61 % avec la combinaison telmisartan- indapamide, 61 % avec la combinaison telmisartan-amlodipine, et seulement 53 % avec la combinaison amlodipine-indapamide. La pilule triple paraît donc plus efficace qu'une bithérapie et pourrait aider à réduire l'inertie thérapeutique actuelle, avec l'avantage potentiel d'une meilleure observance.

QUADRO - A single 4-drug combination in hypertension

Stefano Taddei - Pisa, Italie

Population à risque, les patients avec une HA résistante (non contrôlée malgré une triple thérapie dont un diurétique thiazidique et une bonne observance du traitement) représentent un défi majeur. Chez des patients définis par une PA systolique ≥ 140 en mesure clinique et ≥ 130 en contrôle sous MAPA malgré la prise de trois hypotenseurs (périndopril, indapamide et amlodipine), on a testé l'utilité d'une quadrithérapie avec une pilule unique incluant en plus du bisoprolol (10/2,5/5/5 mg), par rapport à la poursuite de la trithérapie. Après huit semaines, sur les 183 patients randomisés, la PA systolique mesurée au cabinet était plus basse de 8 mmHg avec la quadrithérapie. Le contrôle sous MAPA (< 130/80 mmHg) était également supérieur (51,2 vs 20,7 % des patients), sans différence significative en matière d'effets secondaires. La solution envisagée ici paraît donc efficace et peut améliorer l'observance du traitement.

VERONICA-Nigeria - deliVERy of Optimal blood pressure coNtrol in afrICA

Dike Bevis Ojji - Abuja, Nigéria

L'essai VERONICA illustre, dans la population noire africaine, au sein de trois cliniques de médecine familiale au Nigéria, les effets d'une pilule unique combinant telmisartan, amlodipine et indapamide (GMRx2), titrée lors des visites à la clinique, par rapport à un groupe contrôle (protocole du Nigéria, avec une approche séquentielle utilisant l'amlodipine puis le losartan à des doses croissantes, et introduisant finalement l'hydrochlorothiazide). Sur les 300 patients randomisés, le contrôle de la TA observé était meilleur avec la pilule « triple » plutôt que dans le schéma standard, ce qui est en cohérence avec les résultats obtenus dans des populations plus larges.

HOT LINE 4

ASSURE DES - Perioperative antiplatelet therapy in patients with coronary stents before non-cardiac surgery

Jung-Min Ahn - Séoul, Corée du Sud

Les guidelines actuelles recommandent, pour les patients porteurs d'un stent coronaire DES, de ne pas arrêter l'aspirine avant une chirurgie non cardiaque, mais l'évidence en la matière est limitée. Dans ce contexte, 926 patients porteurs d'un stent DES de plus d'un an (moyenne de 6,3 années) ont été randomisés entre l'arrêt de leur traitement antiagrégant cinq jours avant la chirurgie et la reprise de ce traitement dans les 48 heures ou sa poursuite. Aucune différence n'a été mise en évidence entre les deux groupes en ce qui concerne le critère d'évaluation combinant mortalité, survenue d'un infarctus du myocarde et thrombose de stent ou d'AVC dans la période couvrant les cinq jours préopératoires et le mois suivant la chirurgie. Il est à noter que la survenue d'un événement était très rare chez ces patients : trois patients dans le groupe avec une antiagrégation plaquettaire, et quatre dans l'autre groupe, ce qui limite la puissance de l'étude. Une légère augmentation des saignements mineurs a été notée dans le groupe sous antiagrégant plaquettaire, mais rien n'a été relevé concernant les saignements majeurs.

SWEDEGRAFT - No-touch vein grafts in coronary artery bypass grafting

Stefan James - Uppsala, Suède

L'utilisation de greffons saphènes en chirurgie coronaire reste d'actualité malgré les avantages des pontages artériels et a fait l'objet d'une étude randomisée comparant l'intérêt d'utiliser des veines prélevées avec un minimum de traumatisme (technique « no-touch ») par rapport à la technique conventionnelle. Aucun bénéfice n'a été démontré, alors que la technique « no-touch » occasionnait par ailleurs plus de complications au niveau de la jambe.

The TIGHT-K trial - Potassium supplementation and the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery

Benjamin O'Brien - Berlin, Allemagne

La pratique de donner des suppléments de potassium après une chirurgie coronaire afin de maintenir des taux plasmatiques plus hauts et de prévenir ainsi l'apparition de fibrillation auriculaire (FA) en postopératoire a été testée chez 1690 patients. Aucune différence n'a été observée entre une supplémentation en potassium seulement en cas de kaliémie < 3,5 mEq/l (27,8 % d'épisodes durant au moins 30 secondes) et une intervention dès un taux < 4,5 mEq/l (33,1 %).

HOT LINE 5

NOTION-3 - Percutaneous coronary intervention in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation

Jacob Thomsen Loenborg - Copenhague, Danemark

Cette étude avait pour objectif de tester l'intérêt de dilater les coronaires des patients dans le contexte de l'implantation percutanée d'une valve aortique (TAVI) : 455 patients qui avaient au moins une lésion significative sur une artère de plus de 2,5 mm de diamètre ont été randomisés entre un groupe PCI avec revascularisation complète en plus de leur TAVI (74 % ont été dilatés avant, 17 % en même temps, et 9 % peu de temps après) et un groupe avec TAVI seul. L'incidence du critère d'évaluation (mortalité, infarctus du myocarde, besoin d'une revascularisation) était de 26 % dans le groupe PCI vs 36 % dans le groupe avec TAVI seul (29 % de réduction de risque, p = 0,041) pour un suivi moyen de deux ans. La PCI est donc recommandée chez ces patients, en combinaison avec leur TAVI.

POPular PAUSE TAVI - Continuation or interruption of oral anticoagulation during TAVI?

Dirk Jan van Ginkel - Nieuwegein, Pays-Bas

Dans cette étude, 858 patients ont été randomisés entre la poursuite de leur anticoagulant oral (DOAC 82 %, antivitamine K 18 %) ou son arrêt au moins 48 heures avant la procédure. Le critère d'évaluation (mortalité CV, AVC, complication vasculaire ou saignement important dans les 30 jours suivant le TAVI) est survenu chez 16,5 % des patients continuant la prise de leur anticoagulant, par rapport à 14,8 % chez les patients l'arrêtant (p = 0,18). Les saignements sont survenus chez 31,1 % des patients continuant leur médication, contre seulement 21,3 % de ceux qui l'avaient arrêtée. Arrêter sa médication est donc l'attitude à privilégier avant un TAVI.

RHEIA - Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in women with severe aortic stenosis

Hélène Eltchaninoff - Rouen, France

Cette étude randomisée portant sur 443 femmes en France a montré le bénéfice du TAVI par rapport à la chirurgie dans cette population. Le critère d'évaluation à un an (mortalité, AVC et réhospitalisation pour des symptômes en relation avec la procédure ou la survenue d'une insuffisance cardiaque) était significativement plus bas dans le groupe TAVI, par rapport au groupe chirurgical (8,9 vs 15,6 %, p = 0,03). Le bénéfice était surtout lié à une réduction des réhospitalisations. Il est à noter qu'il y avait plus d'implantations d'un pacemaker dans le groupe TAVI (8,8 vs 3,3 %), mais une durée d'hospitalisation moindre pour la procédure initiale (quatre vs neuf journées).

HOT LINE 6

STEEER-AF - Stroke prevention and rhythm control therapy

Dipak Kotecha - Birmingham, Royaume-Uni

Cette étude randomisée menée dans 70 centres parmi six pays européens avait pour but d'évaluer l'impact d'une formation alignée aux recommandations européennes sur la prise en charge de patients atteints de FA. Les centres du groupe formation encadrée ont reçu une formation standardisée réalisée par l'ESC et délivrée par des experts nationaux (formation de plus de neuf heures en ligne). Les centres du groupe contrôle ont suivi leur programme habituel de formation professionnelle. Le critère de jugement était l'application des recommandations, évaluée à six et neuf mois après randomisation. Chez 1732 patients étudiés, on a observé une augmentation statistiquement significative de l'adhésion aux stratégies thérapeutiques concernant les recommandations de contrôle du rythme (passant de 21,4 à 33,3 % dans le groupe interventionnel vs 20,5 à 22,9 % dans le groupe contrôle), mais cette différence n'était pas significative en ce qui concerne l'adhésion aux recommandations de prévention d'AVC (passant de 63,4 à 67,5 % dans le groupe interventionnel vs 58,6 à 60,9 % dans le groupe contrôle). Il reste une marge de progression certaine dans l'application des recommandations, ce qui pose question quant à la manière dont celles-ci sont élaborées, diffusées et implémentées…

OCEANIC-AF - Asundexian versus apixaban in patients with atrial fibrillation

Manesh Patel - Durham, États-Unis

La crainte du risque de saignement reste un défi important dans le traitement anticoagulant des patients en FA et limite l'adhérence au traitement. Les inhibiteurs du facteur XIa sont censés avoir un risque hémorragique plus faible, comme suggéré par l'étude de phase II PACIFIC, qui était plutôt une étude de sécurité comparant l'asundexian et l'apixaban chez 753 patients en FA. Plus de 14 000 patients ont été randomisés dans l'étude OCEANIC entre l'asundexian à 50 mg/j et l'apixaban aux doses usuelles, afin de tester leur efficacité chez des patients. Il a été mis fin à cette étude prématurément, en raison d'une survenue plus fréquente d'AVC et d'événements emboliques dans le groupe asundexian (1,3 % vs 0,4 %). Concernant le critère de sécurité, il y avait moins de saignements majeurs sous asundexian que sous apixaban (0,2 vs 0,7 %). Espoir déçu…

EPIC-CAD - Edoxaban monotherapy vs. dual antithrombotic therapy for atrial fibrillation and stable coronary arthery disease

Gi-Byoung Nam - Séoul, Corée du Sud

La question demeure quant à la meilleure stratégie thérapeutique dans le traitement à long terme chez les patients atteints de FA et de coronaropathie stable. Cette étude a randomisé 1038 patients en Corée du Sud atteints de FA à haut risque (CHA₂DS₂-VASC ≥ 2) et d'une coronaropathie stable (en cas de revascularisation antérieure : après 12 mois pour un syndrome coronarien aigu et après six mois pour les formes chroniques), entre édoxaban en monothérapie (30 ou 60 mg/j) et édoxaban en combinaison avec un agent antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel). Le critère d'évaluation composite reprenait mortalité, survenue d'AVC, d'embolies systémiques, d'infarctus du myocarde, de revascularisation non planifiée et d'hémorragie majeurs durant une période d'un an. L'édoxaban en monothérapie a significativement réduit ce critère d'évaluation principal de 56 % par rapport à la bithérapie antithrombotique. Cette différence était essentiellement liée à une réduction de 66 % du risque de saignements majeurs.

HOT LINE 7

FINEARTS-HF - Finerenone in heart failure with mildly reduced and preserved ejection fraction

Scott Solomon - Boston, États-Unis

Les inhibiteurs de l'aldostérone comme la spironolactone avaient donné des résultats non conclusifs dans TOPCAT, chez des patients avec une insuffisance cardiaque préservée, avec des données post hoc laissant entrevoir un bénéfice dans certains sous-groupes. La finérénone est un inhibiteur plus sélectif des récepteurs minéralocorticoïdes et a été étudiée ici chez des patients avec une fonction VG préservée (FE ≥ 40 %) présentant une insuffisance cardiaque démontrée e.a. par des taux élevés de peptides natriurétiques et des signes de cardiopathie structurelle. Au total, 6016 patients ont été randomisés. Le critère d'évaluation principal (mortalité CV et aggravation de l'insuffisance cardiaque) a été significativement réduit de 16 % (p = 0,007), avec une divergence rapide des courbes de survie. Le bénéfice portait surtout sur l'aggravation de l'insuffisance cardiaque. Les effets indésirables graves étaient semblables dans les deux groupes. Comme attendu, la finérénone a augmenté le risque d'hyperkaliémie, mais a réduit le risque d'hypokaliémie. La finérénone pourrait ainsi se positionner comme un deuxième pilier du traitement de l'HFpEF-HFmrEF, à côté des inhibiteurs SGLT2.

MRAs in heart failure - An individual patient data meta-analysis of randomised trials

Pardeep Jhund - Glasgow, Royaume-Uni

Cette méta-analyse a examiné les résultats des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes chez environ 14 000 patients atteints d'insuffisance cardiaque (RALES, EMPASIS-HF, TOPCAT et FINEARTS-HF). Ces antagonistes ont diminué de 23 % le risque de mortalité CV ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. On note une efficacité plus marquée dans l'HFrEF que dans l'HFmrEF-HFpEF. Il est également à noter que la mortalité CV n'a été réduite que dans les essais sur l'HFrEF. Ces résultats indiquent donc qu'un traitement par inhibiteur des récepteurs aux minéralocorticoïdes peut être envisagé dans tout le spectre de l'insuffisance cardiaque, tout comme les inhibiteurs SGLT2.

FINE-HEART - Participant-level pooled analysis of finerenone in heart failure and chronic kidney disease trials

Muthiah Vaduganathan - Boston, États-Unis

FINE-HEART représente une analyse pré-spécifiée combinant plusieurs études cliniques de phase 3 évaluant l'impact de la finérénone sur les résultats CV et rénaux chez 19 000 patients dans diverses pathologies, comme l'insuffisance cardiaque à fonction VG préservée (FINEART-HF) et l'insuffisance rénale et le diabète (FIDELIO-DKD2 et FIGARO-DKD3). Pour un suivi moyen de 2,9 années, le risque de décès CV (critère d'évaluation principal) était de 4,4 % chez les patients sous finérénone et de 5 % chez les patients sous placébo, soit une réduction de 11 % qui ratait « de peu » le seuil statistique : p = 0,076. En revanche, on a observé une diminution de 11 % de la mortalité globale (p = 0,027) et, de même, le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque s'est vu réduire de 17 % (p < 0,001). Le critère d'évaluation composite rénal a diminué de 20 % (p < 0,001). Moins d'effets indésirables ont été notés avec la finérénone. On a toutefois relevé plus d'hyperkaliémie…

HOT LINE 8

SENIOR RITA - Older patients with non-ST segment elevation myocardial infarction randomised interventional treatment trial

Vijay Kunadian - Newcastle-Upon-Tyne, Royaume-Uni

Cet essai n'a montré aucune réduction significative grâce à une approche invasive (pourtant plutôt recommandée dans les guidelines européennes) du risque combiné de décès CV-infarctus du myocarde non mortel après un suivi moyen de 4,1 années, chez 1751 patients de plus de 75 ans présentant un NSTEMI. Ces patients, dont 80 % étaient définis comme (pré)fragiles et dont plus de 60 % avaient des troubles cognitifs, avaient été pris en charge soit par une approche invasive comprenant une coronarographie (réalisée dans 90 % des cas) et, si nécessaire, une revascularisation (réalisée chez 50 % des patients), soit avec un traitement de prévention secondaire comprenant un traitement antiplaquettaire, des satines, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et des bêtabloquants. Les patients du groupe invasif ont toutefois nécessité moins de procédures de revascularisation ultérieure que ceux du groupe de stratégie conservatrice (3,9 vs 13,7 %).

EARTH-STEMI - Complete vs. culprit-only revascularization in older STEMI patients

Gianluca Campo - Ferrara, Italie

En revanche, dans cette méta-analyse portant sur 1733 patients âgés de plus de 75 ans et atteints d'un STEMI, la revascularisation complète a réduit les événements CV sur un suivi de quatre ans, par rapport à une stratégie consistant à ne toucher qu'à la lésion coupable. Lors d'un suivi plus long, la revascularisation complète était associée à une réduction de 24 % de la mortalité CV ou de survenue d'un infarctus du myocarde, mais cela portait sur un groupe plus limité de patients.

SCOFF - Fasting or no fasting before cardiac catherisation procedures

David Ferreira - Newcastle, Australie

Question pragmatique : faut-il ou non être à jeun avant un cathétérisme cardiaque (coronarographie, angioplastie), voire avant l'implantation d'un stimulateur cardiaque ? Le critère d'évaluation était la survenue d'une pneumonie d'aspiration, une hypotension, une hypo- ou une hyperglycémie. Il est survenu chez 19,1 % des patients à jeun, contre seulement 12 % des autres patients, différence en faveur de l'absence de jeun ! Cerise sur le gâteau, la satisfaction des patients était meilleure s'ils ne devaient pas rester à jeun…

HOT LINE 9

STROKESTOP II - Randomised systematic NT-proBNP and ECG screening for atrial fibrillation among 75 year-olds

Katrin Kemp Gudmundsdottir - Stockholm, Suède

Toutes les personnes de 75-76 ans dans la région de Stockholm ont été invitées pour un dépistage de masse, dans l'espoir de réduire le risque thromboembolique, par comparaison à un groupe contrôle qui n'avait pas reçu d'invitation. Parmi les personnes invitées, 6843 (49 %) ont accepté cette invitation. Une stratification entre risque bas et élevé de NT-proBNP (limite à 125 ng/l) a été réalisée chez les personnes sans antécédent de FA. En fonction de ce résultat, un simple ECG (faible risque) ou un screening plus approfondi a été réalisé. Un nouveau diagnostic de FA a été fait chez 2,4 % des participants. Après un suivi moyen de cinq années, aucune différence n'a été notée dans le risque thromboembolique entre le groupe contrôle et le groupe invité au screening (que les personnes invitées soient venues ou non), ce qui n'encourage donc pas ce genre d'initiative. Le sousgroupe avec un taux de BNP > 125 avait un risque double de développer de la FA à cinq ans, mais il reste à prouver l'utilité de ce screening chez eux.

GUARD-AF - ReducinG stroke by screening for UndiAgnosed atRial fibrillation in elderly inDividuals

Renato Lopes - Durham, États-Unis

Un autre schéma de screening, utilisant un monitoring de 14 jours via un patch, n'a pas eu plus de succès. Cette méthode a été appliquée chez 11 905 participants âgés de plus de 70 ans, au sein de centres américains de médecine primaire. Les patients ont été randomisés entre dépistage par ce patch et suivi ordinaire. Bien que l'on ait diagnostiqué plus de FA et donc débuté plus de traitements anticoagulants, cela n'a pas engendré de réduction significative du nombre d'hospitalisations pour AVC. Il est à noter que le suivi a été raccourci en raison de l'épidémie de Covid, et que l'on a par ailleurs relevé un nombre d'événements moins important que prévu.

MIRACLE-AF - A Novel Model of IntegRAted Care of OLdEr Patients with Atrial Fibrillation in rural China

Minglong Chen - Nanjing, Chine

La prise en charge des personnes âgées en Chine rurale est difficile, ce qui est dû à leur niveau d'éducation et aux longues distances. Dans ce contexte, 1039 patients ont été randomisés entre un groupe bénéficiant d'un système de soins intégrés utilisant la télémédecine et connectant spécialistes et médecins de village, et un groupe s'en tenant au système usuel. Le critère d'évaluation était l'adhérence au suivi ABC : A pour Avoid (éviter) les AVC en utilisant un traitement anticoagulant, B pour un Better (meilleur) contrôle des symptômes, et C pour la prise en charge des facteurs CV et de comorbidité. À un an, l'adhérence au suivi ABC était meilleure dans le groupe télémédecine (85,2 vs 20,8 %, p < 0,001), ce qui s'est traduit par une réduction des complications CV à trois ans.

HOT LINE 10

SHAM-PVI - A randomised sham-controlled study of pulmonary vein isolation in symptomatic atrial fibrillation

Rajdip Dulai - Londres, Royaume-Uni

Dans cette courageuse étude réalisée dans deux centres anglais et portant sur 140 patients, on a voulu exclure la possibilité d'un effet placébo de la technique d'isolation des veines pulmonaires comme traitement de la FA. La plupart des patients avaient une FA persistante, et 20 % d'entre eux présentaient une forme paroxystique. L'isolation des veines pulmonaires s'est révélée nettement supérieure à une opération factice (incluant la stimulation du nerf phrénique pour mimer la technique d'ablation et une cardioversion) en matière de réduction de la survenue d'épisodes de FA durant un suivi de six mois (passant de 78 à 18 % vs 78 à 43 %), ce qui s'est également traduit par une amélioration de la qualité de vie à six mois.

SUPPRESS-AF - The efficacy of low-voltage-area ablation on atrial tachyarrhythmias recurrence in patients with persistent atrial fibrillation

Masaharu Masuda - Amagasaki, Japon

L'isolation des veines pulmonaires est devenue une technique de référence de la prise en charge de patients avec une FA persistante. Aucun intérêt à la combiner de façon systématique avec l'ablation de zones de bas voltage n'a été trouvé dans cette étude randomisée portant sur 241 patients avec un suivi d'un an.

CRABL-HF - Cryoballoon vs Radiofrequency Ablation of AF in patients with Heart Failure

Kengo Kusano - Osaka, Japan

FA et insuffisance cardiaque coexistent bien souvent. Dans cette étude randomisée réalisée chez 110 patients avec une FE ≤ 40 % et une FA, on n'a observé aucune différence en matière d'efficacité entre une ablation par radiofréquence et par cryoballon après un suivi d'un an. En revanche, la cryoablation prenait moins de temps à réaliser et permettait d'utiliser moins de liquide pendant l'intervention, ce qui pourrait en faire un traitement de choix chez ces patients.

HOT LINE 11

OCCUPI - Optical coherence tomography-guided coronary intervention in patients with complex lesions

Kim Byeong-Keuk - Séoul, Corée du Sud

L'utilisation de la tomographie par cohérence optique (OCT) pour guider l'implantation d'un stent coronaire a été étudiée chez 1604 patients présentant des lésions anatomiquement complexes. L'OCT utilise la lumière au lieu des rayons X pour créer des images en coupe transversale et longitudinale qui ont une résolution nettement supérieure à l'angiographie. Les patients ont été randomisés dans 20 centres en Corée entre un guidage par OCT et par angiographie. Le critère d'évaluation composite (décès cardiaque, infarctus, thrombose de stent et besoin de revascularisation à un an) a été réduit de 38 % grâce aux données fournies par l'OCT. L'utilisation optimale de l'OCT pourrait donc améliorer les résultats cliniques lors d'angioplasties coronaires complexes, par rapport à l'angiographie conventionnelle.

INFINITY-SWEDEHEART - Percutaneous coronary intervention with a bioadaptor compared to a contemporary drug eluting stent- one year primary outcomes

David Erlinge - Lund, Suède

Le DynamX Bioadaptor est un nouveau concept de tuteur endovasculaire cherchant à rétablir la santé des vaisseaux coronaires en essayant de rétablir une modulation hémodynamique, avec une certaine restauration de la pulsatilité et de la compliance des vaisseaux. Dans cette étude de non-infériorité suédoise randomisée en partenariat avec le programme de registre SWEDEHEART, portant sur une population de 2400 patients, cette technologie a été comparée à un stent DES classique (Resolute Onyx) au niveau de lésions coronariennes de novo. Le taux de TLF (target lesion failure, ou échec au niveau de la lésion cible) était de 2,35 vs 2,77 % à 12 mois (p < 0,001). On a noté e.a. moins d'infarctus du myocarde du vaisseau cible (1,27 vs 1,52 %) et moins de revascularisation de la lésion cible induite par l'ischémie (1,27 vs 1,52 %).

REC-CAGEFREE I - A noninferiority study of drug-coated balloon vs drug-eluting stent for de novo coronary artery lesions

Chao Gao - Hangzhou, Chine

Dans cette étude de non-infériorité menée en Chine auprès de 2272 patients avec une lésion de novo non complexe, après une prédilatation réussie de la lésion cible, on a comparé une dilatation au moyen d'un ballon enrobé de médicament avec la pose d'un stent de type DES. Le critère d'évaluation principal (taux combiné à deux ans de décès cardiaque, d'infarctus du myocarde et de revascularisation des lésions cibles) était de 6,4 % dans le groupe ballon vs 3,4 % dans le groupe stent. L'implantation d'un stent devrait donc rester la référence de traitement des lésions coronariennes non complexes.

HOT LINE 12

PROTEUS - A prospective randomised controlled trial evaluating the use of artificial intelligence in stress echocardiography

Ross Upton - Oxford, Royaume-Uni

Cette étude a évalué l'utilisation d'Echo-Go Pro, qui fournit une interprétation automatisée de l'échographie de stress basée sur l'analyse d'images par intelligence artificielle (IA), chez plus de 2000 patients. Les analyses ont montré que la prise de décision aidée par l'IA n'était pas non inférieure à la prise de décision clinique standard pour sélectionner correctement des patients pour l'angiographie coronarienne. Il est bien établi que la performance du clinicien dans son interprétation dépend de son degré d'expérience. L'IA pourrait amener tous les opérateurs au même niveau de précision et être une aide utile dans leur formation.

RAPIDxAI - Re-engineering the clinical approach to suspected cardiac chest pain assessment in the emergency department by expediting evidence to practice using artificial intelligence

Derek Chew - Clayton, Australie

Cette étudie décrit l'utilisation de l'IA pour aider à la prise de décision clinique dans l'identification et la prise en charge de l'infarctus du myocarde. Cet essai randomisé a recruté 14 131 patients en Australie dans 12 centres : six ont été randomisés dans le groupe comportant une aide à la décision par l'IA, et ils ont été comparés aux six autres, où la pratique est restée « inchangée ». Il n'y a pas eu de différence entre les deux groupes en matière de décès CV, de survenue d'un infarctus du myocarde ou d'une réadmission CV non planifiée dans les six mois : 26 vs 26,4 %. Il est à noter que les patients qui sont directement sortis du service des urgences avec l'aide de l'IA étaient moins susceptibles de mourir ou d'avoir un infarctus du myocarde dans les 30 jours que ceux qui ont reçu les soins habituels : 0,86 vs 1,1 % (p < 0,001).

WESTCOR-POC - Point of care versus centralised high-sensitivity cardiac troponin in the emergency department

Viola Thulin - Bergen, Norvège

Cette étude a comparé un nouveau test de troponine cardiaque à haute sensibilité de 0 et 1 heure au point de service local avec un test conventionnel de laboratoire central de 0 et 1 heure, chez 1494 patients consécutifs présentant des symptômes évocateurs d'un syndrome coronarien aigu. Les taux combinés de décès, d'infarctus du myocarde et de revascularisation aiguë dans les 30 jours étaient similaires dans les deux groupes (dépistage au point de service vs dépistage au laboratoire central (11,4 vs 9,4 %)). Il est à noter que, chez les patients qui ont été vus plus rapidement par un médecin, le dosage au point de service a réduit la durée de séjour aux urgences de 15 minutes par rapport au laboratoire central. Cela souligne l'importance de disposer d'une structure et d'un personnel adéquats pour pouvoir bénéficier du potentiel du dosage au point de service.