Compte rendu du congrès de l'ESC

L'hypertension est une maladie chronique fréquente dans le monde entier et un important facteur de risque de maladies cardiovasculaires. Traditionnellement, les nouveaux traitements sont évalués au moyen d'études contrôlées randomisées (ECR), qui fournissent des informations essentielles grâce à des protocoles rigoureusement suivis. Cependant, l'applicabilité de ces résultats en pratique quotidienne est souvent limitée. Les données probantes du monde réel (real-world evidence, RWE) comblent cette lacune en utilisant des données issues de la pratique, comme des dossiers de patients, et donnent un aperçu de l'efficience des traitements dans une population plus large et sur des périodes plus longues. Les RWE sont surtout utiles pour comprendre la compliance thérapeutique et l'effet des traitements sur différents sousgroupes qui ne sont souvent pas inclus dans les ECR.

Malgré les progrès réalisés dans le traitement de l'hypertension, une grande partie des patients restent sous-diagnostiqués et sous-traités. Le plan MASTER, basé sur 4 piliers (mesure de la pression artérielle, évaluation, choix du traitement, évaluation de la réponse), a été conçu pour remédier à ces lacunes. Cependant, l'inertie thérapeutique et la compliance restent des défis majeurs en pratique quotidienne. Les préparations combinées pourraient offrir une solution ici. En fin de compte, les ECR et les RWE sont complémentaires : les ECR fournissent des preuves de haut niveau pour les nouveaux traitements, tandis que les RWE donnent un aperçu de l'efficience dans la population générale, contribuant ainsi à de meilleures stratégies de traitement.

Introduction

L'hypertension est une des maladies chroniques les plus fréquentes dans le monde et elle constitue un important facteur de risque de maladies cardiovasculaires. Traditionnellement, l'efficacité des nouveaux médicaments, incluant les antihypertenseurs, est évaluée au moyen d'études contrôlées randomisées (ECR). Ces études sont essentielles pour évaluer la sécurité et l'efficacité des traitements dans un environnement contrôlé. Cependant, l'applicabilité des résultats en pratique quotidienne est souvent limitée, et c'est là qu'interviennent les données du monde réel (RWE), qui permettent d'évaluer les traitements dans une large population et dans des conditions de pratique variables, contribuant ainsi à une meilleure compréhension de l'efficience et de la compliance au traitement en dehors du cadre contrôlé des ECR.

Réalisations dans le traitement de l'hypertension

Au cours des dernières décennies, on a enregistré des progrès considérables dans le traitement global de l'hypertension, en partie grâce à des appareils de mesure de la pression artérielle abordables, faciles à utiliser et précis, à l'identification d'adaptations du mode de vie visant à réduire la pression artérielle et au développement de plusieurs classes de médicaments et de préparations combinées efficaces et bien tolérées. On a démontré que le risque associé à l'hypertension diminue suite au traitement de celle-ci et on a identifié les objectifs thérapeutiques qui maximisent cette protection. En outre, les nouvelles recommandations pour la prise en charge de l'hypertension ont également été présentées lors de ce congrès de l'ESC à Londres.¹

Plan Master de l'ESH

Malgré cela, l'hypertension reste souvent sous-diagnostiquée (27 % des femmes et 31 % des hommes) et bon nombre de patients restent sous-traités (30 % des femmes et 32 % des hommes).² Pour remédier à cette situation, on a récemment proposé un plan MASTER pour le traitement de l'hypertension.³ Ce plan repose sur 4 piliers: mesure de la pression artérielle (Measure) - évaluation du patient (Assess) - Sélection du Traitement - Evaluation de la Réponse. Les obstacles potentiels à un contrôle tensionnel optimal sont constitués d'un certain nombre de facteurs inhérents au patient, comme un manque de compliance au traitement et des difficultés à mettre en oeuvre et à maintenir les modifications du mode de vie. En outre, il y a des facteurs inhérents au médecin, comme l'inertie thérapeutique et des stratégies de traitement inadéquates, ainsi que des facteurs inhérents au système de soins de santé, tels que l'accessibilité des soins de première ligne, la disponibilité des médicaments et les modalités de remboursement.

RCT versus RWE dans le contrôle de l'hypertension

Les ECR sont considérées comme la référence pour l'évaluation des nouveaux traitements. Elles permettent de clarifier les relations de cause à effet en excluant les facteurs de confusion par le biais de la randomisation. Ceci permet de tirer des conclusions sur l'efficacité d'un traitement dans une population spécifique, homogène. Un avantage important des ECR est qu'elles offrent un niveau de preuve élevé, ce qui est important pour l'autorisation de nouveaux traitements. D'un autre côté, les ECR présentent certaines limites. Elles sont réalisées dans un environnement strictement contrôlé, avec des patients sélectionnés et motivés qui ne sont souvent pas représentatifs de la population générale. Les patients sont souvent plus jeunes, de sexe masculin et présentent moins de comorbidités. De plus, ces études sont complexes et coûteuses et les périodes de suivi sont relativement courtes, de sorte que l'efficacité à long terme et la sécurité des traitements sont difficiles à évaluer. Par conséquent, les résultats des ECR ne sont pas toujours directement applicables à la pratique clinique. En effet, une question importante est de savoir ce qu'est la causalité - ou relation de cause à effet - et quels sont les facteurs susceptibles d'influencer les résultats des ECR.

Les RWE répondent à cette question en utilisant des données issues de la pratique quotidienne, telles que les dossiers électroniques des patients, les plaintes auprès des assurances et les registres de patients. Les RWE donnent des informations sur les résultats des traitements dans différents groupes de patients sur des périodes plus longues. Ceci est notamment important pour évaluer la compliance thérapeutique, l'efficacité des traitements dans différents sous-groupes, les patients qui n'avaient pas été inclus dans les ECR initiales et l'impact des traitements sur la qualité de vie. Les ECR débouchent souvent sur de nouvelles lignes directrices et recommandations basées sur le niveau de preuve thérapeutique le plus élevé. Les RWE tiennent compte des facteurs de confusion et d'autres sources de biais, car elles sont basées sur des populations hétérogènes avec de grands nombres de patients, et elles permettent de collecter rapidement des informations moyennant des ressources limitées. Ainsi, on a notamment pu confirmer que les pilules combinées constituent une stratégie efficace pour les critères d'évaluation subjectifs tels que la baisse de la pression artérielle systolique dans les petites ECR, mais aussi plus tard pour les critères d'évaluation concrets tels que la mortalité chez des dizaines de milliers de patients dans les RWE.^4,5 Une étude italienne a montré un effet positif de l'instauration d'un traitement combiné au lieu d'une monothérapie chez plus de 125 000 patients, probablement parce que les médecins font preuve d'une inertie thérapeutique trop longue s'ils conservent la monothérapie et qu'ils sont donc moins susceptibles d'obtenir un contrôle tensionnel adéquat.⁶ Enfin, le rapport coût-efficacité d'une préparation combinée - p. ex. un inhibiteur de l'ECA avec un antagoniste calcique et un diurétique - a également pu être démontré dans une grande étude de type RWE.⁷

Interprétation des données pour un traitement individualisé

Dans les ECR, tant les patients que les chercheurs sont motivés pour que l'étude réussisse, ce qui se traduit par un degré de compliance élevé. Malheureusement, cela ne reflète pas nécessairement l'effet de ce médicament dans la population générale. Ainsi, une étude de cohorte menée au Royaume-Uni auprès de plus d'un demi-million de patients a montré que près de 60 % des patients traités pour hypertension présentent une ou plusieurs valeurs tensionnelles supérieures à la fourchette cible au cours du suivi.⁹

Les facteurs qui influencent l'inertie dans la routine quotidienne ont été examinés dans une étude de cohorte néerlandaise portant sur 530 564 patients. Les principales raisons pour lesquelles le traitement n'avait pas été intensifié sont les suivantes : i) attente d'une nouvelle mesure de la pression artérielle, à domicile ou en ambulatoire (21 %), ii) attente de l'effet des mesures hygiéno-diététiques (19 %), iii) une mesure récente de la pression artérielle < 140/90 mmHg, amenant à considérer que la mesure actuelle n'était pas représentative (15 %), iv) stress lors des consultations chez le médecin généraliste (9 %), v) valeur cible 'quasi atteinte', vi) traitement de l'hypertension chez un spécialiste et vii) hypertension de la blouse blanche (3 %), en plus d'un nombre limité d'autres raisons non précisées. 11 % des patients ne souhaitaient pas intensifier leur traitement antihypertenseur. Les effets indésirables n'ont cependant pas été explicitement mentionnés par les médecins généralistes pour justifier l'inertie thérapeutique.¹⁰

L'impact de cette inertie sur le pronostic des patients a également été clarifié avec les RWE. Un seuil plus bas pour un traitement plus intensif de la pression artérielle systolique était associé à un risque de plus en plus faible de survenue du critère d'évaluation composite d'événements cardiovasculaires ou de décès. Des délais plus courts pour l'intensification du traitement médicamenteux ont également été associés à une réduction du risque de survenue du critère d'évaluation (0-1,4 mois, HR 1) ; l'augmentation la plus importante du risque s'est produite au cours des 9 premiers mois (HR 1,23, IC à 95 % 1,15-1,28).¹¹

En outre, l'étude TITRE (Time at TaRgEt), basée sur les données des études ACCORD et SPRINT, nous a appris que plus les chiffres tensionnels des patients s'inscrivent dans la fourchette cible, meilleur est le résultat, avec un HR qui passe de 0,93 (IC à 95 % 0,73-1,19) en cas de contrôle pendant < 43 % du temps à 0,44 (IC à 95 % 0,31-0,63) si les chiffres tensionnels s'inscrivent dans la fourchette cible thérapeutique pendant 100 % du temps. Le programme CALIBER a montré des résultats similaires lors de l'examen de 169 082 dossiers de patients.^12,13

Les RWE soulignent que le choix du bon médicament antihypertenseur, de la dose et du timing devrait jouer un rôle en pratique quotidienne, car même des retards limités dans l'intensification des antihypertenseurs sont nocifs pour le pronostic, même si les valeurs tensionnelles ne sont que légèrement supérieures à la fourchette cible. L'inertie thérapeutique et un manque de compliance thérapeutique peuvent sérieusement limiter l'effet des antihypertenseurs, mais l'utilisation de préparations combinées peut au moins partiellement remédier à ces problèmes prévisibles, ce qui est meilleur pour le contrôle tensionnel et réduit par conséquent le nombre d'hospitalisations et les coûts pour le secteur des soins de santé.

Conclusion

Dans le traitement de l'hypertension, les ECR et les RWE sont complémentaires. Les ECR constituent la référence pour déterminer l'efficacité et la sécurité des nouveaux traitements. Ceci est essentiel pour élucider le principe d'action des nouveaux médicaments et nécessaire pour obtenir l'autorisation de les utiliser dans la population. Les RWE complètent les connaissances issues des ECR en fournissant des données sur l'efficience des médicaments en les testant dans une population générale plus large avec différents groupes cibles vulnérables, comme les sujets âgés et les patients présentant de nombreuses comorbidités. Les RWE permettent également d'analyser des questions importantes sur un grand nombre de patients, comme la compliance thérapeutique et l'effet des préparations combinées comparativement à la prise de plusieurs médicaments individuels en pratique clinique de routine. Par ailleurs, les RWE se prêtent à la collecte de résultats à long terme. La combinaison des ECR et des RWE permet une approche holistique du traitement de l'hypertension et donne aux médecins des indications sur les stratégies de traitement spécifiques pour leur pratique quotidienne.

Références

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