Cas clinique

Un diabétique de type 1, âgé de 39 ans, a été retrouvé inconscient dans son appartement. Il avait été vu pour la dernière fois en bon état général 2 jours plus tôt. Ce patient fait montre d'une mauvaise compliance thérapeutique. Une analyse biochimique effectuée sur des gaz du sang artériel a révélé une acidocétose diabétique sévère avec un pH à 6,78 et une glycémie à 712 mg/dl. Pour exclure une origine cardiaque de son état comateux, on a immédiatement réalisé un ECG (figure 1). Quel diagnostic posez-vous sur la base de cet ECG ?

Explications de l'ECG

Ce patient a été trouvé en hypothermie sévère, sa température atteignant à peine 26 °C. L'ECG ci-dessus montre plusieurs signes d'hypothermie^1,2, en l'occurrence :

• Une bradyarythmie ; ici, il s'agit d'une fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire lente. Des modifications du rythme cardiaque sont fréquemment observées en cas d'hypothermie. Il existe presque toujours un rythme relativement lent, par exemple une bradycardie sinusale. On observe également fréquemment un allongement de l'intervalle PR avec apparition d'un bloc AV du premier ou du deuxième degré. Si le refroidissement se poursuit, on peut également voir apparaître des ectopies auriculaires ou ventriculaires, voire une fibrillation auriculaire. Lorsque la température chute en dessous de 30°C, une fibrillation ventriculaire peut se produire.^1,2
• Des ondes d'Osborn caractéristiques, également appelées ondes J. Ces ondes font référence à J.J. Osborn, qui les a décrites en 1953^2,3. Elles constituent une déflection positive du point J (négatif en V1 et aVR). Les ondes sont généralement les mieux visibles dans les dérivations précordiales. L'importance de la déflection est proportionnelle à la sévérité de l'hypothermie (figure 2).^1,2 Dans le présent cas, les ondes sont les plus évidentes dans les dérivations V4 à V6. Les ondes d'Osborn ne sont pas dues qu'à l'hypothermie. Ces déflections sont également possibles en cas d'hypocalcémie, de syndrome de Brugada, d'hémorragies sous-arachnoïdiennes et de traumatismes crâniens.^2,4
• Artéfacts de mouvements secondaires aux frissons, également appelés artéfacts de tremblements. Ce phénomène n'est pas totalement spécifique de l'hypothermie et peut également être observé dans la maladie de Parkinson, par exemple.
• Dépression du segment ST.
• Aplatissement des sommets des ondes T, jusqu'à une inversion des sommets.
• Allongement de l'intervalle QTc, avec dans ce cas un QTcB d'environ 600 ms. Un allongement du QTc est secondaire à un allongement de la durée de la repolarisation.¹

L'ECG s'est normalisé une fois que la température corporelle a remonté (figure 3).

Références

1. Andries, E., Stroobandt R., De Pooter J., Verdonck F., Sinnaeve, F. ed. ECG uit of in het hoofd. Antwerpen: Garant uitgevers; 2016, 607-610.
2. Chhabra, L., Devadoss, R., Liti, B., Spodick, D.H.. Electrocardiographic Changes in Hypothermia: A Review. Ther Hypothermia Temp Manag, 2013, 3 (2), 54-62.
3. Osborn, J. Experimental hypothermia; respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function. Am J Physiol, 1953, 175 (3), 389-398.
4. Pishdad, R., Shaulov, S. ECG Findings of Hypothermia. Am J Med, 2020, 133 (11), e619-621.