Compte rendu du congrès de la BSC - session 9

Les patients diabétiques courent un risque accru de développer des maladies cardiovasculaires avec des manifestations telles qu'un syndrome coronarien aigu et chronique, l'insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire, les AVC, les aortopathies et les artériopathies périphériques. Les maladies cardiovasculaires constituent une menace latente et sont la première cause de décès dans cette population de patients.^{1, 2, 3}

La prévalence des maladies cardiométaboliques, telles que le diabète et l'obésité, est un problème croissant en Belgique, avec un impact significatif sur le risque de maladies cardiovasculaires.⁴ En 2021, 6,8 % de la population belge avait un diagnostic de diabète connu. Cependant, plus d'un diabétique sur trois ignore qu'il souffre de cette maladie, de sorte que la prévalence réelle du diabète est estimée à 10 %.⁵

Lors de cette session du 43^e congrès de la Société belge de Cardiologie, d'éminents experts en cardiologie et en endocrinologie sont venus partager leurs dernières connaissances et traitements, enrichis de citations clés qui servent de points d'ancrage pour la prise en charge moderne des maladies cardiométaboliques.

La session était présidée par Nikolaus Marx (RWTH University Hospital Aachen) et Michel De Pauw (UZ Gent), avec des contributions de Peter Sinnaeve (UZ Leuven), de l'endocrinologue Nathalie Esser (CHU de Liège) et de Thomas Vanassche (UZ Leuven) en tant qu'orateurs.

Ce résumé offre un aperçu approfondi des points clés de cette session, y compris le rôle crucial de la détection précoce, l'importance d'une approche thérapeutique holistique et le rôle innovant des inhibiteurs du SGLT2 et des agonistes des récepteurs au GLP1 dans le traitement de ces patients.

Wake-up call for the cardiologist

En Belgique, la mortalité due aux maladies cardiovasculaires a diminué de manière significative ces dernières années, mais on observe une tendance à la stagnation, voire à l'inversion.^{6, 7} Dans d'autres pays, où la prévalence des maladies cardiométaboliques telles que l'obésité, l'hypertension et le diabète augmente (p. ex. aux états-Unis), nous constatons déjà une augmentation de la mortalité cardiovasculaire.⁸ étant donné la prévalence croissante des maladies cardiométaboliques en Belgique, il est possible que nous soyons confrontés au même problème dans un avenir proche.

Le diabète de type 2 commence souvent de manière progressive et insidieuse, ce qui conduit parfois à un diagnostic tardif. Par conséquent, les complications vasculaires peuvent déjà être présentes au moment du diagnostic.⁹ Un dépistage chez les patients de moins de 55 ans ayant présenté un infarctus myocardique aigu montre que jusqu'à 15 % d'entre eux souffrent d'un diabète de type 2 non diagnostiqué. Sur ces 15 %, moins de 20 % bénéficient effectivement d'un diagnostic de diabète, d'une éducation sur la maladie ou d'un traitement antidiabétique, un mois après leur infarctus myocardique. Il reste donc beaucoup à faire.⁹

Détection précoce et intervention : la clé

Chez le patient souffrant d'une maladie cardiovasculaire, le dépistage du diabète et de l'insuffisance rénale chronique, au moyen de la glycémie à jeun, de l'HbA1c et de la créatinine sérique, est indiqué (classe 1, niveau de preuve A). En cas de doute, ceci doit être complété par un test oral de tolérance au glucose (classe 1, niveau de preuve B). Le diabète non diagnostiqué est fréquent, en particulier chez les patients souffrant de maladies cardiovasculaires10, ce qui explique pourquoi ces recommandations constituent un des messages clés des directives 2023 de l'ESC au sujet du diabète.¹

Diagnostic de diabète :

• Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl ;
• HbA1c ≥ 6,5 % ;
• Test oral de tolérance au glucose (2 h): glucose ≥ 200 mg/dl.

Diagnostic de prédiabète :

• Glycémie à jeun ≥ 100 mg/dl, < 126 mg/dl ;
• HbA1c < 6,5 % ;
• Test oral de tolérance au glucose (2 h): glucose ≥ 140 mg/dl, < 200 mg/dl.

La mise en oeuvre d'une prévention cardiovasculaire maximale, en tenant compte du risque cardiovasculaire, est un autre message clé. Si le patient ne présente pas de maladie vasculaire athéroscléreuse ou de lésions graves des organes cibles, on utilise pour ce faire le calculateur de risque SCORE2-Diabetes. L'utilisation de médicaments hypoglycémiants, à savoir les agonistes du récepteur GLP1 et les inhibiteurs du SGLT2 avec un bénéfice cardiovasculaire prouvé, et les inhibiteurs du SGLT2 avec un bénéfice rénoprotecteur prouvé, constitue également une nouvelle recommandation importante (figure 1).¹

It's more than just the sugar

Le risque de maladies cardiovasculaires chez les diabétiques augmente de manière exponentielle avec la présence d'un plus grand nombre de facteurs de risque non contrôlés, tels que : tabagisme, obésité, dyslipidémie, hypertension artérielle, albuminurie et élévation de l'HbA1c. Chez les patients chez qui tous les facteurs de risque susmentionnés sont contrôlés, certaines études ne constatent plus de différences significatives en termes de mortalité, d'infarctus myocardiques ou d'AVC, comparativement à la population générale.⁹

Une étude spectaculaire publiée dans le New England Journal of Medicine a montré qu'un traitement agressif et multifactoriel chez les diabétiques de type 2 peut entraîner une réduction considérable de la mortalité cardiovasculaire. Les diabétiques de type 2 ont été traités de manière agressive (TA systolique < 130 mmHg, HbA1c < 6,5 %, cholestérol total < 175 mg/dl et instauration d'un inhibiteur du SRAA pour l'albuminurie, quelles que soient les valeurs tensionnelles), avec une diminution drastique de la mortalité cardiovasculaire, en l'occurrence 57 % (hazard ratio [HR] : 0,43 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,19-0,94 ; P = 0,04) et une réduction de 59 % des événements cardiovasculaires (HR: 0,41 ; IC à 95 % : 0,25-0,67 ; P < 0,001) comparativement aux soins standard. Cette étude montre qu'une approche multifactorielle, visant un contrôle optimal de tous les facteurs de risque, peut apporter des bénéfices exponentiels en termes de santé cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2.¹⁰ De petits changements dans les facteurs de risque cardiovasculaire sont donc très importants - même une légère amélioration de plusieurs facteurs de risque semble avoir un impact majeur sur le risque cardiovasculaire du patient.

Le traitement des diabétiques de type 2 doit donc viser un contrôle optimal de tous les facteurs de risque modifiables. Ceci inclut le traitement d'une dyslipidémie au moyen de statines, de l'hypertension par des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, et un inhibiteur du SGLT2 et/ou un agoniste des récepteurs au GLP1 contre l'athérosclérose, des inhibiteurs du SGLT2 contre les maladies rénales chroniques et l'insuffisance cardiaque, indépendamment du contrôle glycémique.

Les agonistes des récepteurs au GLP1 et les inhibiteurs du SGLT2, développés à l'origine pour le contrôle de la glycémie chez les diabétiques, présentent des avantages significatifs en termes de réduction du risque d'insuffisance cardiaque et d'autres complications cardiovasculaires majeures¹, ce qui en fait un complément précieux à l'arsenal du cardiologue.

Inhibiteurs du SGLT2 et agonistes des récepteurs au GLP1 : pour le diabète, mais aussi pour le risque cardiovasculaire

Les dernières recommandations de la Société européenne de Cardiologie (2023) et de l'American Diabetes Association (2023) préconisent fortement l'instauration d'agonistes des récepteurs au GLP1 et d'inhibiteurs du SGLT2 en première ligne chez les diabétiques courant un risque cardiovasculaire accru, et présentant une maladie vasculaire athéroscléreuse prouvée, et d'inhibiteurs du SGLT2 chez les diabétiques de type 2 et une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale chronique, indépendamment du contrôle glycémique (figure 2).^{1, 2}

Chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique ou d'insuffisance cardiaque, on préfère l'instauration primaire d'un inhibiteur du SGLT2, étant donné la réduction plus marquée des événements liés à l'insuffisance cardiaque et les effets néphroprotecteurs de ces médicaments.² De plus, les inhibiteurs du SGLT2 sont désormais également indiqués et remboursés chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance rénale avec protéinurie, sans diabète.¹³

Chez les patients souffrant d'athérosclérose et/ou d'obésité, on préfère l'instauration primaire d'un agoniste des récepteurs au GLP1, étant donné l'effet anti-athéroscléreux, la réduction pondérale plus prononcée et un effet hypoglycémiant plus puissant.² Un inhibiteur du SGLT2 peut être associé à un agoniste des récepteurs au GLP1.¹ Malheureusement, ce n'est pas possible en Belgique en raison de l'absence de remboursement, à moins que l'inhibiteur du SGLT2 n'ait été instauré pour une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale avec protéinurie.¹³

Les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes des récepteurs au GLP1 ne provoquent pas d'hypoglycémies et réduisent de manière similaire les complications cardiovasculaires majeures. L'association des deux permet une réduction pondérale plus importante, un meilleur contrôle tensionnel et une diminution supplémentaire de 0,77 % de l'HbA1c. En outre, cette combinaison est associée à une réduction spectaculaire de 40-50 % des événements cardiovasculaires majeurs (figure 3).¹⁵

L'étude SUSTAIN-6, qui a évalué l'effet du sémaglutide sous-cutané chez des diabétiques de type 2 âgés de plus de 50 ans, souffrant d'une maladie cardiovasculaire ou d'une maladie rénale chronique, ou chez des patients âgés de plus de 60 ans présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, a montré une réduction significative du risque de mortalité cardiovasculaire, d'infarctus myocardique ou d'AVC, avec un HR de 0,74 (IC à 95 % : 0,58-0,95).¹⁶ L'étude PIONEER-6, une étude de non-infériorité, a montré une tendance non significative en faveur de la réduction des événements cardiovasculaires majeurs avec le sémaglutide oral, avec un HR de 0,79 (IC à 95 % : 0,57-1,11), et a donc pu démontrer la sécurité cardiovasculaire.¹⁷ L'étude SOUL, en cours, devra démontrer si le sémaglutide oral peut réduire le risque de mortalité cardiovasculaire, d'infarctus myocardique ou d'AVC dans cette population de patients.¹⁸

Ce que les cardiologues doivent savoir des inhibiteurs du SGLT2 et des agonistes des récepteurs au GLP1 : conseils pratiques et astuces

Instaurer un agoniste des récepteurs au GLP1 : conseils pour le cardiologue

Critères de remboursement en Belgique¹³ :

• Tout médecin peut demander le remboursement ;
• Diabète de type 2 avec HbA1c > 7,5 % ;
• Au moins 3 mois de traitement préalable par metformine ;
• IMC ≥ 30 kg/m².

Start low and go slow : commencer par une dose faible, p. ex. 0,25 mg de sémaglutide sous-cutané 1x/semaine pendant 4 semaines, avant d'augmenter la dose à 0,5 mg 1x/semaine, puis à 1,0 mg 1x/semaine. Il en va de même pour le sémaglutide oral avec des doses de 3 mg, 7 mg et 14 mg 1x/ jour. Les agonistes des récepteurs au GLP1 doivent être évités en cas de DFGe < 15ml/min/1,73 m². Par ailleurs, aucune adaptation posologique n'est nécessaire en cas de diminution de la fonction rénale ou hépatique. Les principaux effets indésirables sont gastro-intestinaux (nausées, pyrosis) et disparaissent d'eux-mêmes après quelques semaines/mois. Il est préférable que le patient prenne de petits repas pour éviter les effets indésirables gastro-intestinaux. Les agonistes des récepteurs au GLP1 ne peuvent être associés à un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase 4 (p. ex. la sitagliptine). Si le patient prend de l'insuline, la dose doit être réduite de 20 %. La dose de dérivés de la sulfonylurée doit être réduite de 50 %, et ce traitement doit être arrêté à terme. Enfin, on ne peut administrer d'agonistes des récepteurs au GLP1 en cas d'antécédents de pancréatite ou de chirurgie bariatrique.

Instaurer un inhibiteur du SGLT2 : conseils pour le cardiologue

Critères de remboursement pour le diabète en Belgique :

• Tout médecin peut demander le remboursement ;
• Diabète de type 2 avec HbA1c entre 7 et 9 % ;
• Au moins 3 mois de traitement préalable par metformine ;
• DFGe ≥ 30 ml/min/1,73m² (empagliflozine, dapagliflozine) ou DFGe ≥ 60 ml/ min/1,73m² (canagliflozine).

Critères de remboursement pour l'insuffisance cardiaque en Belgique pour dapagliflozine et empagliflozine :

• Seul un cardiologue peut demander le remboursement ;
• Insuffisance cardiaque en classe NYHA II à IV ;
• Indépendant de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (HFrEF et HFpEF) ;
• Traitement préalable par un IECA ou un sartan en cas d'HfrEF ;
• Pas de diabète de type 1.

Critères de remboursement pour l'insuffisance rénale chronique en Belgique pour dapagliflozine :

• Tout médecin peut demander le remboursement ;
• DFGe < 60 ml/min/1,73 m² ;
• Rapport albumine/créatinine urinaire ≥ 200 mg/g ;
• Pas de diabète de type 1.

Il y a un effet diurétique avec un risque de déshydratation; il est parfois nécessaire de réduire la dose de diurétiques. Il existe également un risque accru d'infections urinaires. Si le patient prend de l'insuline, la dose doit être réduite de 20 %. La dose de dérivés de la sulfonylurée doit être réduite de 50 %, et ce traitement doit être arrêté à terme. Il faut de préférence demander le remboursement en raison de l'insuffisance cardiaque, afin que l'endocrinologue puisse demander le remboursement d'un agoniste des récepteurs au GLP1 via les critères valables pour le diabète.

Références

1. Marx, N., Federici, M., Schütt, K., MüllerWieland, D., Ajjan, R.A., Antunes, M.J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2023, 44 (39), 4043-4140.
2. Davies, M.J., Aroda, V.R., Collins, B.S., Gabbay, R.A., Green, J., Maruthur, N.M. et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 2022, 45 (11), 2753-2786.
3. Wong, N.D.; Sattar, N. Cardiovascular risk in diabetes mellitus: epidemiology, assessment and prevention. Nat Rev Cardiol, 2023, 20 (10), 685-695.
4. Sun, H., Saeedi, P., Karuranga, S., Pinkepank, M., Ogurtsova, K., Duncan, B.B. et al. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract, 2022, 183.
5. Sciensano. Niet-Overdraagbare Aandoeningen: Diabetes, Health Status Report, 13 Juni 2023, Brussel, België, https://www.gezondbelgie.be/nl/gezondheidstoestand/nietoverdraagbareaandoeningen/diabetes.
6. Ritchey, M.D., Wall, H.K., George, M.G., Wright, J.S. US trends in premature heart disease mortality over the past 50 years: Where do we go from here? Trends Cardiovasc Med, 2020, 30 (6), 364-374.
7. Sciensano. Mortality and Causes of Death: Causes of death, Health Status Report, 25 Aug 2023, Brussels, Belgium, https://www.healthybelgium.be/en/healthstatus/mortalityandcausesofdeath/generalmortalitybycause.
8. Mosenzon, O., Alguwaihes, A., Leon, J.L.A., Bayram, F., Darmon, P., Davis, T.M.E. et al. CAPTURE: a multinational, cross-sectional study of cardiovascular disease prevalence in adults with type 2 diabetes across 13 countries. Cardiovasc Diabetol, 2021, 20 (1), 154.
9. Ding, Q., Spatz, E.S., Lipska, K.J., Lin, H., Spertus, J.A., Dreyer, R.P. et al. Newly diagnosed diabetes and outcomes after acute myocardial infarction in young adults. Heart, 2021, 107 (8), 657-666.
10. Beagley, J., Guariguata, L., Weil, C., Motala, A.A. Global estimates of undiagnosed diabetes in adults. Diabetes Res Clin Pract, 2014, 103 (2), 150-160.
11. Rawshani, A., Rawshani, A., Franzén, S., Sattar, N., Eliasson, B., Svensson, AM. et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2018, 379 (7), 633-644.
12. Gæde, P., Lund-Andersen, H., Parving, HH., Pedersen, O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2008, 358 (6), 580-591.
13. RIZIV INAMI. Geneesmiddelen van hoofdstuk IV en VIII: - Aanvraagformulieren voor machtiging tot vergoeding, 01 maart 2024, Brussel, België.
14. McDonagh, T.A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R.S., Baumbach, A., Böhm, M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42, 3599-3726.
15. Gourdy, P., Darmon, P., Dievart, F., Halimi, JM., Guerci, B. Combining glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1-RAs) and sodiumglucosecotransporter-2 inhibitors (SGLT2is) in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Cardiovasc Diabetol, 2023, 22 (1), 79.
16. Marso, S.P., Bain, S.C., Consoli, A., Eliaschewitz, F.G., Jódar, E., Leiter, L.A. et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2016, 375 (19), 1834-1844.
17. Husain, M., Birkenfeld, A.L., Donsmark, M., Dungan, K., Eliaschewitz, Franco, D.R. et al. Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2019, 381 (9), 841-851.
18. McGuire, D.K., Busui, R.P., Deanfield, J., Inzucchi, S.E., Mann, J.F.E., Marx, N. et al. Effects of oral semaglutide on cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes and established atherosclerotic cardiovascular disease and/or chronic kidney disease: Design and baseline characteristics of SOUL, a randomized trial. Diabetes Obes Metab, 2023, 25, 1932-1941.