Compte rendu du congrès de la Société française de cardiologie 2024

L'orateur Jean-Jacques Mourad a tout d'abord rappelé le rôle de la dysfonction endothéliale dans les maladies cardiovasculaires (CV).

Le diabète, l'hypertension artérielle, l'obésité, les maladies inflammatoires ou auto-immunes, l'hypercholestérolémie, l'hyperhomocystéinémie, l'hyperuricémie ainsi que le tabac sont, du fait de leur action sur l'endothélium, des facteurs pro-inflammatoires. Ils favorisent le développement des plaques d'athérome, la cascade prothrombotique et donc les événements coronariens. La rigidité artérielle, traduite par l'augmentation de l'onde de pouls, est le reflet du degré d'athérosclérose et des lésions endothéliales des vaisseaux. L'augmentation progressive de la pression systolique avec l'âge traduit le vieillissement des artères.

L'endothélium a de nombreuses fonctions :

• régulation du tonus vasculaire, en ajustant la production des agents vasodilatateurs (NO, prostacycline, etc.) et vasoconstricteurs (endothéline 1, angiotensine II, etc.) ;
• contrôle du flux sanguin à travers la production de facteurs de régulation de l'activité plaquettaire, la cascade de coagulation et le système fibrinolytique ;
• régulation de la production de cytokines et de molécules d'adhésion, qui modulent et interagissent avec le processus inflammatoire.

Les effets des IEC et sartans sur la fonction endothéliale sont différents. Les IEC agissent via la voie de la bradykinine et apportent ainsi une protection supplémentaire.

En ce qui concerne la prévention CV chez le sujet hypertendu, l'étude EUROPA, RCT, évaluant l'intérêt de la prise de périndopril pour réduire le risque CV, a montré une réduction significative du résultat primaire (mortalité CV, infarctus du myocarde ou arrêt cardiaque) chez les patients traités par périndopril par rapport au placébo (RRR = 20 %, 95 % IC, 9 à 29 ; p = 0,0003).

Dans l'étude PERTINENT, une sous-étude d'EUROPA, les patients sous IEC présentaient une réduction significative du niveau d'angiotensine II et une augmentation de la bradykinine plasmatique, traduisant ainsi que l'effet du périndopril sur les événements CV dans EUROPA n'était pas uniquement lié à la réduction de pression artérielle.

Chez les patients hypertendus présentant une maladie coronaire, les IEC sont recommandés en première ligne comme inhibiteurs du système RAA (AHA 2018, ESH 2023). Malgré cela, les sartans sont donc souvent prescrits d'emblée, au vu de leur très bonne tolérance.

Pourtant, avec les IEC couramment utilisés en Belgique la toux survient chez moins de 10 % des patients.

Une étude de cohorte prospective multicentrique, basée sur le registre coréen KAMIR-NIH et publiée en mars 2023, qui s'est intéressée au pronostic des patients après infarctus du myocarde et incluait un total de 4827 patients, a montré que les sartans donnent des résultats nettement inférieurs aux IEC, en ce qui concerne la mortalité globale et les infarctus du myocarde à deux ans.

Chez les patients diabétiques, les IEC semblent également présenter un avantage. L'étude HOPE, un large essai simple incluant 9297 patients, contrôlé par placébo et visant à évaluer le ramipril chez des patients à haut risque (≥ 55 ans avec des signes de maladie vasculaire ou de diabète, et un autre facteur de risque CV), a montré des résultats significatifs sur la mortalité globale et CV avec IEC.

Une méta-analyse publiée en 2018, incluant cinq études sur les IEC et huit sur les sartans, comparant les deux molécules quant aux résultats CV chez des patients hypertendus diabétiques de type 2, a montré une protection CV significative avec les IEC pour la mortalité globale, la mortalité CV et les événements CV majeurs.

Concernant la prévention de la néphropathie diabétique chez les patients diabétiques, la base de données Cochrane a revu 26 études comprenant 61 264 patients sous IEC ou sartans. Les IEC augmentent le risque de toux, mais réduisent le risque de développer une micro- ou macroalbuminurie ainsi que la mortalité globale par rapport au placébo, alors que ces effets ne sont pas démontrés avec les sartans.

Jean-Jacques Mourad a également rappelé les résultats de l'étude VALUE, qui montrait une augmentation du risque d'infarctus du myocarde et de décès toutes causes confondues dans le bras valsartan, par comparaison au bras amlodipine.

Pour conclure, retenons les points suivants :

• La dysfonction endothéliale est l'un des moteurs du continuum CV ;
• Les IEC et sartans ont un mécanisme d'action différent ;
• Les IEC ont démontré une amélioration de la fonction endothéliale des grandes artères chez les patients hypertendus, contrairement aux sartans ;
• Les IEC ont démontré une réduction significative de la mortalité globale, de la mortalité CV et de la morbidité chez les patients à haut risque CV (notamment diabétiques), contrairement aux sartans. Ils ont aussi une première place dans la prévention et la protection rénales ;
• Les IEC doivent être proposés en première intention chez tous les patients hypertendus avec une atteinte vasculaire et/ ou un diabète de type 2 ;
• Pour les patients qui présentent une vraie intolérance aux IEC, les sartans sont une bonne alternative.

Références

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