Introduction

De plus en plus de pays européens vont remplacer le SCORE par le SCORE2 pour évaluer le risque cardiovasculaire (RCV) dans certains groupes de patients. L'objectif de cette étude était d'examiner si cette évolution a un impact sur la catégorie de risque cardiovasculaire des patients hypertendus.

Méthode

Nous avons compulsé les dossiers des patients adressés à la policlinique pour hypertension, entre 2020 et 2022, en vue de collecter des données relatives aux facteurs de risque cardiovasculaire : sexe, âge, statut tabagique, tension artérielle et rapport CT/C-HDL vs cholestérol non- HDL à la première consultation. Nous avons calculé le RCV sur la base du SCORE et du SCORE2, que nous avons ensuite exprimé dans les catégories 'faible à modéré', 'élevé' et 'très élevé'.

Résultats

Lorsque le RCV était déterminé à l'aide du SCORE2 plutôt que du SCORE, la catégorie de risque s'est révélée supérieure chez 44 des 92 patients inclus (48 %). Ces patients étaient plus âgés (p = 0,004) et avaient plus souvent un statut tabagique positif (p = 0,037) ainsi qu'un taux de cholestérol non-HDL plus élevé (p = 0,040).

Conclusion

Avec le SCORE2, près de la moitié des patients hypertendus se retrouvent dans une catégorie de risque cardiovasculaire supérieure. Ceci concerne notamment les patients qui sont plus âgés, qui ont un statut tabagique positif et qui présentent un taux de cholestérol non-HDL plus élevé. Le SCORE2 doit désormais être utilisé pour éviter que ces patients soient sous-traités.

Introduction

La Belgique recense quelque 750 000 personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire (MCV) et les Pays-Bas en dénombrent environ 1,7 million.^1,2 En Belgique, 26 289 personnes sont décédées des conséquences d'une MCV en 2020 et il y a eu 307 454 hospitalisations pour MCV en 2019.^{3, 4} En prévention des MCV, il est important de détecter et de traiter au plus vite les facteurs de risque cardiovasculaire. Les facteurs de risque cardiovasculaire sont, entre autres : l'hypercholestérolémie, l'hypertension, le tabagisme, le diabète, le surpoids et l'âge.⁵ En 2016, la Société européenne de cardiologie (ESC) a rédigé une recommandation visant à soutenir les professionnels de la santé dans la prévention des MCV.⁶ Cette recommandation a été transposée dans le guide belge 'évaluation du risque cardiovasculaire en première ligne'⁷ en 2020 et dans le guide néerlandais 'Cardiovasculair risicomanagement'^{8, 9} (Gestion du risque cardiovasculaire) en 2019. La recommandation européenne exprime le risque cardiovasculaire (RCV) en quatre catégories : faible, intermédiaire, élevé et très élevé. Les guides belge et néerlandais ont fusionné les deux premières en une catégorie 'faible à modéré'. La catégorie de risque est le point de départ du traitement des facteurs de risque. Celui-ci consiste, dans un premier temps, à formuler des conseils hygiéno-diététiques tels qu'une activité physique suffisante, un sevrage tabagique et une alimentation saine. Selon la catégorie de risque, le patient entre ensuite en considération pour la prise d'hypotenseurs, d'hypocholestérolémiants et/ou d'antiagrégants plaquettaires.⁸

Les recommandations décrivent avec précision les patients qui font partie de chaque catégorie de risque cardiovasculaire. Ainsi, les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) modérée relèvent de la catégorie de risque 'élevé', tandis que les patients ayant un antécédent de MCV appartiennent à la catégorie de risque 'très élevé'.^6-9 En revanche, la catégorie de risque est moins tranchée pour les individus 'apparemment en bonne santé', comme les patients hypertendus mais sans IRC, diabète ou antécédent de MCV. Chez ces patients, le RCV doit être déterminé à l'aide de l'outil Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE).⁶ Le SCORE évalue le risque de décéder d'une MCV dans les dix ans. Ce risque est exprimé en un pourcentage sur la base des facteurs de risque suivants : le sexe, l'âge, le statut tabagique, la tension systolique et le rapport cholestérol total/cholestérol HDL (rapport CT/C-HDL).¹⁰ Dans les recommandations belges et néerlandaises, un risque < 5 % correspond à la catégorie 'faible à modéré'; un risque ≥ 5 et < 10 %, à la catégorie 'élevé' ; et un risque ≥ 10 %, à la catégorie 'très élevé'.^7-9

Le SCORE a ses limites. L'algorithme sousjacent a été développé sur la base de données antérieures à 1986 et doit être amélioré au vu des nouvelles connaissances et perspectives.¹ Premièrement, le SCORE évalue le risque de décéder d'une MCV dans les dix ans. Or, la mortalité des MCV combinée à la morbidité des MCV (comme un infarctus du myocarde ou une hémorragie cérébrale non fatale) reflète mieux le fardeau de la maladie, car une MCV non fatale peut avoir de lourdes conséquences.¹² Deuxièmement, le SCORE se concentre sur le rapport CT/CHDL. Or, les recherches montrent que le cholestérol non-HDL contient toutes les particules athérogènes du cholestérol, ce qui est associé à un risque accru de MCV.^{13, 14} Troisièmement, le SCORE ne peut être utilisé que pour les personnes de 40 ans et plus. En effet, le risque de décéder d'une MCV dans les dix ans est faible chez les moins de 40 ans, même en présence de facteurs de risque cardiovasculaire.⁶ Mais la présence de facteurs de risque cardiovasculaire à un âge relativement jeune augmente le risque à vie de décéder d'une MCV, ce qui justifie une prise en charge rapide des facteurs de risque.¹⁵ Quatrièmement, le SCORE ne peut pas être utilisé pour les personnes de plus de 69 ans. Cette limite repose sur la présomption que les seniors de 70 ans et plus courent un RCV élevé, et donc un risque élevé (≥ 10 %) de décéder d'une MCV dans les dix ans. Or, il existe chez les seniors une plus grande probabilité de 'risque concurrent', c'est-à-dire le risque de décéder d'autres causes que de MCV.¹⁶ De ce fait, le traitement des facteurs de risque est moins opportun et moins urgent.

Une nouvelle recommandation européenne est parue en 2021, introduisant l'outil SCORE2.¹⁷ Le SCORE2 évalue le risque de développer une MCV dans les dix ans, peu importe que cette maladie mène au décès ou non. Par ailleurs, cette évaluation est faite sur la base du cholestérol non-HDL plutôt que du rapport CT/C-HDL. De plus, des individus relativement jeunes (entre 40 et 50 ans) se retrouvent plus rapidement (donc, à un RCV inférieur) dans une catégorie de risque supérieure et entrent de ce fait, malgré un faible risque de MCV à dix ans (mais un haut risque à vie de MCV), plus tôt en considération pour un traitement des facteurs de risque cardiovasculaire. Le SCORE2-OP (SCORE2-Older Persons) a en outre été ajouté pour les seniors âgés de 70 à 89 ans. De ce fait, ces derniers rejoignent moins vite (donc, à un RCV supérieur) une catégorie de risque supérieure et entrent dès lors moins vite en considération pour un traitement des facteurs de risque cardiovasculaire, sauf si ce traitement est souhaitable pour des raisons spécifiques.

Il a récemment été décidé d'apporter ces modifications dans les recommandations néerlandaises, où le SCORE2 remplacera le SCORE. L'objectif de cette étude était d'examiner si la catégorie de risque des patients hypertendus change lorsque le RCV est déterminé à l'aide du SCORE2 plutôt que du SCORE et, le cas échéant, d'identifier les patients concernés.

Méthode

Population de l'étude

La population de l'étude se composait de patients âgés de 40 à 69 ans, adressés pour hypertension et ayant eu une première consultation à la policlinique de médecine interne du Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ), à 's Hertogenbosch (Pays-Bas), entre 2020 et 2022. Les patients présentant une hypercholestérolémie familiale, une insuffisance rénale chronique, un diabète ou un diagnostic antérieur de MCV ont été exclus, car le RCV de ces patients n'est pas établi à l'aide du SCORE ou du SCORE2. De même, les patients qui étaient déjà sous traitement hypocholestérolémiant au moment de la première consultation ont été exclus, car le traitement fausse le taux de cholestérol, et donc le RCV.

Collecte des données

Nous avons utilisé le moteur de recherche CTcue pour sélectionner et collecter les données dans les dossiers patients informatisés du logiciel 'Healthcare Information X-change' (HiX) de Chipsoft. Les critères de recherche appliqués dans CTcue ont été définis avec le plus grand soin par un gestionnaire de données du JBZ et sont disponibles sur demande adressée au premier auteur de cet article. Il était impossible aux chercheurs de rattacher les données à l'une ou l'autre personne. Ces données, dès lors entièrement anonymes, englobaient le sexe (masculin ou féminin), l'âge (en années), le statut tabagique (négatif ou positif), la tension systolique (en mmHg) et le rapport CT/CHDL (un chiffre) ou le cholestérol non-HDL (en mmol/l) au moment de la première consultation à la policlinique. Ensuite, le RCV de chaque patient sélectionné a été évalué à l'aide du SCORE^{8, 9} et du SCORE2¹⁷, puis exprimé dans les catégories de risque 'faible à modéré', 'élevé' et 'très élevé'. Les valeurs limites du SCORE n'étant pas claires pour l'âge et la tension systolique, les valeurs limites suivantes ont été utilisées pour l'âge : 40-47, 48-52, 58-62 et 63-70 et pour la tension systolique : ≤ 129, 130-149, 150-169 et ≥ 170.

Analyse des données

Deux groupes ont été constitués : un groupe dont la catégorie de risque restait identique et un groupe dont la catégorie de risque était supérieure sur la base du SCORE2 (aucun patient n'a été associé à une catégorie de risque inférieure sur la base du SCORE2). Pour déterminer quels facteurs de risque cardiovasculaire étaient corrélés à ce changement de catégorie, ces facteurs de risque ont été comparés entre les deux groupes au moyen du test du chi carré (échelle de mesure nominale), du test U de Mann-Whitney (échelle de rapport avec distribution asymétrique) et du test T pour échantillons indépendants (échelle de rapport avec distribution normale). Une valeur de p < 0,05 était statistiquement significative.

Résultats

Population de l'étude

En 2020-2022, 426 patients âgés de 40 à 69 ans se sont présentés à la policlinique du JBZ pour une première consultation dans le cadre d'une hypertension. 282 patients ont été exclus pour hypercholestérolémie familiale, insuffisance rénale chronique, diabète ou antécédent de MCV et 31 patients ont été exclus pour usage d'hypocholestérolémiants (statines) au moment de la première consultation. Pour le reste, 21 patients ont été exclus pour absence d'une ou plusieurs des données nécessaires pour établir le RCV à l'aide du SCORE et du SCORE2. Au terme de la sélection, la population de l'étude comptait donc 92 patients. Leur âge moyen était de 56 ans (ET : 8) et 38 d'entre eux (41 %) étaient de sexe masculin.

RCV et catégorie de risque

Le tableau 1 illustre le nombre de patients par catégorie de risque cardiovasculaire selon le SCORE et le SCORE2. Lorsque le RCV a été évalué sur la base du SCORE2 au lieu du SCORE, 48 patients (52 %) sont restés dans la même catégorie de risque et les 44 autres patients sont passés dans une catégorie de risque supérieure (48 %). Le tableau 2 illustre les valeurs des facteurs de risque cardiovasculaire pour le groupe de patients restés dans la même catégorie de risque et pour le groupe de patients passés à une catégorie de risque supérieure sur la base du SCORE2. Les patients de ce dernier groupe étaient significativement plus âgés (p = 0,004) et avaient significativement plus souvent un statut tabagique positif (p = 0,037) ainsi qu'un taux de cholestérol non-HDL plus élevé (p = 0,040) que les patients du premier groupe.

Discussion

Dans cette étude, près de la moitié (48 %) des patients sont montés de catégorie de risque cardiovasculaire suite à l'utilisation du SCORE2 plutôt que du SCORE. Ces 48 % sont proches des 44 % relevés dans une étude similaire portant sur les données de près de 86 000 patients de cabinets généralistes.¹⁸ Cependant, l'étude en question incluait aussi des patients pour lesquels la catégorie de risque était déjà évidente en raison d'une insuffisance rénale chronique, d'un diabète ou d'un diagnostic antérieur de MCV. Cette inclusion peut expliquer le pourcentage légèrement inférieur par rapport à la présente étude.

Avant même l'élaboration du SCORE2, certains affirmaient que le SCORE sous-estimait le RCV des patients.^19-21 Cette allégation repose entre autres sur le fait que le SCORE se base uniquement sur la mortalité, sans tenir compte de la morbidité des MCV. Dernièrement, il s'est avéré que le SCORE sous-estime spécifiquement le RCV chez les patients hypertendus.²² La raison avancée est que les patients atteints d'hypertension représentaient une petite part des cohortes utilisées pour la mise au point du SCORE. Ce qui souligne l'importance d'un nouvel algorithme.

Dans cette étude, le passage à une catégorie de risque supérieure lors de l'utilisation du SCORE2 au lieu du SCORE concernait notamment les patients plus âgés, ayant un statut tabagique positif et présentant un taux de cholestérol non- HDL plus élevé. Depuis de nombreuses années, l'âge et le tabagisme sont considérés comme d'importants facteurs de risque de développement d'une MCV.^23-25 Cette étude confirme que les deux facteurs de risque pèsent encore davantage dans la balance lors de l'évaluation du RCV à l'aide du SCORE2. Ce constat est également visible dans les tableaux correspondants : un patient de 65 ans peut encore faire partie de la catégorie de risque 'faible à modéré' sur la base du SCORE, mais il relève à tous les coups de la catégorie de risque 'élevé' à 'très élevé' sur la base du SCORE2. Le SCORE versera presque certainement un fumeur de 45 ans dans la catégorie de risque 'faible à modéré', alors que le SCORE2 le classera très probablement dans la catégorie de risque 'élevé' ou 'très élevé'. Outre l'âge et le tabagisme, le cholestérol non-HDL s'avère également entraîner une estimation à la hausse du RCV, ce qui n'est pas le cas du rapport CT/C-HDL. Cette différence confirme la distinction entre les deux.

Assez étonnamment, le sexe n'entraîne pas de changement de catégorie de risque lors de l'utilisation du SCORE2 dans cette étude. Les recherches montrent que les femmes ont des avantages biologiques en ce qui concerne les MCV, mais que ces avantages disparaissent en présence de facteurs de risque tels que l'hypertension et l'hypercholestérolémie.²⁶ Dans notre étude, la tension artérielle n'a pas - en dépit des valeurs limites arbitraires - davantage provoqué de changement de catégorie de risque lorsque le SCORE2 était utilisé. Ceci est vraisemblablement dû au fait que tous les patients souffraient d'hypertension et que, de ce fait, la tension artérielle a une signification moins déterminante que les facteurs de risque précités.

Ce qui précède suggère que le SCORE2 est une version améliorée du SCORE. Il n'échappe cependant pas aux critiques. Dans les cohortes utilisées pour la mise au point du SCORE2, les données relatives aux antécédents familiaux, à la fonction rénale et aux traitements médicamenteux sont inconnues, alors même que ces facteurs ont une influence sur le RCV.²⁷ La présente étude a tenu compte de ces facteurs en n'incluant pas les patients qui présentaient ces facteurs de risque. Elle a néanmoins révélé que près de la moitié des patients passaient à une catégorie de risque supérieure lors de l'utilisation du SCORE2 au lieu du SCORE. On ignore toutefois encore si le SCORE2 offre effectivement une bonne prédiction du développement de MCV et, à terme, de nouveaux enseignements pourraient amener de nouvelles adaptations.

Forces et faiblesses

Un point fort de l'étude est que la population de l'étude est jugée représentative des patients néerlandais, mais aussi belges, ayant reçu un diagnostic récent d'hypertension, chez qui le RCV est évalué à l'aide du SCORE ou du SCORE2. Parmi les points faibles de l'étude, notons que les patients ont, pour des raisons pragmatiques, été sélectionnés au moyen d'une recherche lancée dans un moteur de recherche. Les critères de recherche ont été définis avec soin et de manière détaillée, mais il n'est pas totalement exclu qu'on soit passé à côté de patients qui remplissaient les critères d'inclusion. Il y avait par ailleurs un groupe relativement important de patients affichant des données manquantes pour une évaluation du RCV à l'aide du SCORE et du SCORE2. L'influence de ces données manquantes sur les résultats de cette étude est incertaine. Enfin, les valeurs limites des catégories d'âge ne sont pas claires dans le SCORE. A posteriori, il aurait peut-être fallu choisir des valeurs limites qui correspondent davantage à celles du SCORE2.

Conclusion

L'utilisation du SCORE2 au lieu du SCORE entraîne possiblement la montée dans une catégorie de risque cardiovasculaire supérieure pour la moitié environ des patients 'apparemment en bonne santé', âgés de 40 à 69 ans et souffrant uniquement d'hypertension. Ceci pourrait notamment concerner les patients qui sont relativement plus âgés, qui ont un statut tabagique positif et qui présentent un taux de cholestérol non-HDL plus élevé. Cela indique que le SCORE sous-estime le RCV de certains patients et que, de ce fait, ces patients sont actuellement sous-traités. Désormais, il convient dès lors d'utiliser le SCORE2.

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