Compte rendu du congrès de l'ESC

Au cours de cette session consacrée aux résumés, on a passé en revue les résultats préliminaires de 6 études intéressantes sur la cardiomyopathie hypertrophique (CMPH). Les modérateurs de cette session étaient Anjali Owens (Philadelphie, états-Unis) et Andre Keren (Jérusalem, Israël).

Long-term effects of mavacamten treatment in obstructive hypertrophic cardiomyopathy (HCM): updated cumulative analysis of the EXPLORER cohort of MAVA-long-term extension (LTE) study up to 120 weeks

Pablo García-Pavia - Madrid, Espagne

Lors du premier exposé, Pablo García-Pavia a présenté les résultats de suivi à 120 mois de la cohorte EXPLORER de l'étude d'extension à long terme MAVA-LTE. Cette étude a inclus les patients souffrant d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMPHO) symptomatique de l'étude EXPLORER-HCM (voir également la discussion de cette étude dans le compte rendu du congrès de l'ESC 'A new era in the lives of patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy') ainsi que les patients qui appartenaient au groupe placebo initial, étant donné les résultats très favorables.¹ De cette façon, 95 % des patients ont été inclus (231 au total) dans le suivi à long terme. L'étude a montré que même après 120 mois, les effets bénéfiques du mavacamten se maintenaient. Ainsi, chez 75 % des patients, la classe NYHA s'est améliorée d'au moins un niveau, et les patients obtenant un effet très bénéfique sont également restés en classe NYHA I. De même, la diminution du gradient de la chambre de chasse s'est maintenue, sans indications d'accoutumance. La fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est également restée stable. On a également observé une diminution progressive du nombre d'effets indésirables rapportés. Cinq patients supplémentaires ont développé une fibrillation auriculaire et un patient un AVC ischémique. Depuis le début de l'étude, un autre patient a présenté une diminution transitoire de la FEVG. L'auteur a conclu que les effets à long terme du mavacamten en cas de CMPHO symptomatique se sont maintenus sur le plan clinique et biochimique et que la tolérance et la sécurité de ce traitement concordaient également avec l'étude EXPLORER-HCM originale.

Sacubitril/valsartan for treatment of symptomatic non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a randomised, controlled, phase II clinical trial (SILICOFCM)

Maria Tafelmeier - Regensburg, Allemagne

Maria Tafelmeier a présenté l'étude suivante, en l'occurrence SILICOFCM, qui examine les effets du sacubitril/valsartan dans une étude contrôlée randomisée de phase II (non aveugle, sans placebo) chez des patients souffrant d'une CMPH non obstructive symptomatique. Le critère d'évaluation primaire était la modification de la tolérance à l'effort (e.a. le pic de VO2max). Au final, 79 patients ont été inclus dans le groupe actif et 36 dans le groupe témoin (2/1). Le critère d'évaluation primaire n'était pas atteint après 16 semaines. L'efficacité ventilatoire (VE/ VCO₂ maximale) était cependant meilleure dans le groupe sacubitril/valsartan que dans le groupe témoin. On n'a également pas observé de différences échocardiographiques (e.a. dimensions des cavités, gradient de la chambre de chasse du ventricule gauche, pressions de remplissage…) et biochimiques (NT-proBNP). On a bien noté une amélioration des scores au questionnaire Minnesota living with heart failure, mais l'étude n'a pas été réalisée en aveugle et est sujette à des biais. Chez la majorité des patients, on a pu titrer la posologie jusqu'à la dose maximale de sacubitril/valsartan et aucun effet indésirable n'a été rapporté.

Efficacy of cardiac myosin inhibitors for obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials

Nicole Felix - Cajazeiras, Brésil

Ensuite, Nicole Felix a présenté les résultats d'une revue systématique et d'une méta-analyse d'études contrôlées par placebo portant sur les inhibiteurs de la myosine cardiaque en cas de CMPHO. Outre le mavacamten (EXPLORER-HCM et VALOR-HCM), l'aficamten (également un inhibiteur de la myosine agissant à un site allostérique différent) a également été évalué dans le cadre de l'étude de phase II REDWOOD-HCM, plus petite.^2,3 Seules ces trois études ont été retenues pour l'analyse. De cette manière, on a pu examiner les données de 390 patients souffrant de CMPHO, âgés en moyenne de 59 ans, dont 45 % étaient en classe NYHA III et 75 % sous bêtabloquants. L'analyse a montré un effet bénéfique clair des inhibiteurs de la myosine sur la classe NYHA et la qualité de vie, ainsi qu'une réduction significative concomitante des gradients LVOT.

Long term outcome after septal reduction therapies in patients with hypertrophic cardiomyopathy: insights from the SHaRe registry

Niccolo Maurizi - Lausanne, Suisse

Niccolo Maurizi a ensuite présenté sa sous-analyse du registre SHaRe. Ce registre a étudié l'influence de l'âge et du sexe sur les résultats après un traitement de réduction septale (TRS) chez des patients souffrant d'une CMPHO.⁴ 13 centres répartis dans le monde entier, ayant une expérience modérée et élevée en matière de TRS ont participé à ce registre, qui reprend les données de 3 566 patients souffrant d'une CMPHO, dont 57 % d'hommes. Dans ce registre, 1 377 patients ont subi une myomectomie et 455 une ablation à l'alcool. La mortalité globale à 30 jours était inférieure à 1 %, 90 % des patients ont vu leur état s'améliorer de plus d'une classe NYHA et 6 % ont dû subir une nouvelle procédure. Ce qui est frappant dans les données, c'est que les femmes souffrant d'une CMPHO avaient un risque plus élevé de décès et d'insuffisance cardiaque, à terme. Le génotype n'avait pas d'incidence sur ce point. On a également constaté une augmentation linéaire de l'insuffisance cardiaque après le TRS en fonction de l'âge, quel que soit le type de procédure. Dans ce registre, on n'a pas trouvé de différences entre les centres ayant une expérience intermédiaire ou élevée en matière de TRS, bien que ce point n'ait pas été défini plus en détail lors de l'exposé. On n'a également pas présenté d'analyses en termes de résultats à court et à long terme en fonction des différents types de TRS.

Outcomes in patients with hypertrophic cardiomyopathy developing left ventricular systolic dysfunction after septal reduction therapy

Dana Roxana Bataiosu - Zurich, Suisse

Dana Roxana Bataiosu a discuté de l'impact pronostique du développement d'une dysfonction systolique du ventricule gauche (FEVG < 50 %) après un TRS. Il s'agissait d'une étude rétrospective monocentrique (Toronto, Canada) portant sur 4 110 patients souffrant d'une CMPH, parmi lesquels 179 ont développé une dysfonction systolique au cours du suivi. Parmi ces patients, 67 avaient subi un TRS (quasi exclusivement une myomectomie) dans le passé, et 112 n'en avaient pas subi. Les patients ayant subi un TRS et présentant une dysfonction systolique (FEVG moyenne de 48 %) avaient un ventricule gauche plus dilaté et davantage de fibrose à l'IRM que les patients n'ayant pas subi de TRS et présentant une dysfonction systolique (FEVG 42 %, P = 0,07). Sur ce plan, les QRS étaient également nettement plus larges (162 vs 125 ms) et on a objectivé moins de troubles du rythme ventriculaire, ainsi qu'un taux de BNP plus faible dans le groupe non-TRS. Ces patients ont également obtenu de meilleurs résultats en ce qui concerne le critère d'évaluation composite de troubles du rythme ventriculaire et de décès d'origine cardiaque. Ces résultats intéressants suggèrent que la dysfonction ventriculaire gauche post-TRS est plutôt imputable à des modifications géométriques et à la fibrose, peut-être en raison de l'élargissement des complexes QRS, entre autres, sans impact accru sur les résultats. L'influence de l'instauration (plus rapide) ou non d'une thérapie de resynchronisation cardiaque dans ce sous-groupe de patients doit être étudiée plus en détail.

The efficacy and safety of direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis

Siqi Lyu - Beijing, Chine

La dernière étude présentée par Siqi Lyu a porté sur les résultats de sa méta-analyse évaluant l'efficacité et la sécurité des antagonistes de la vitamine K (AVK) par rapport aux anticoagulants oraux directs (DOAC/NOAC) chez les patients souffrant d'une CMPH et de fibrillation auriculaire. Chez ces patients, les anticoagulants oraux sont recommandés, quel que soit leur score CHA₂DS₂-VASc. Le rôle des DOAC chez ces patients est moins établi. Après une analyse de la littérature, sept études observationnelles portant sur un total de 9 395 patients ont été incluses dans l'analyse. L'incidence de thromboembolies et d'AVC ischémiques était similaire dans les groupes AVK et DOAC. Cependant, le groupe DOAC était supérieur en ce qui concerne le risque de mortalité globale et cardiovasculaire. L'incidence globale d'hémorragies était similaire entre les groupes, à l'exception des hémorragies intracrâniennes qui étaient nettement moins fréquentes dans le groupe DOAC. Ces résultats concordent généralement avec ceux d'autres études menées chez des patients ne souffrant pas d'une CMPH.

Références

1. Olivotto, I., Oreziak, A., Barriales-Villa, R., Abraham, T.P., Masri, A., Garcia-Pavia, P. et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 trial. The Lancet, 2020, 396 (10253), 759-769.
2. Desai, M.Y., Owens, A., Geske, J.B., Wolski, K., Saberi, S., Wang, A. et al. Dose- Blinded Myosin Inhibition in Patients with Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy Referred for Septal Reduction Therapy: Outcomes Through 32 Weeks. Circulation, 2023, 147 (11), 850-863.
3. Maron, M.S., Masri, A., Choudhury, L., Olivotto, I., Saberi, S., Wang, A. et al. Phase 2 Study of Aficamten in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2023, 81 (1), 34-45.
4. Nauffal, V., Marstrand, P., Han, L., Parikh, V.N., Helms, A.S., Ingles, J. et al. Worldwide differences in primary prevention implantable cardioverter defibrillator utilization and outcomes in hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J, 2021, 42 (38), 3932-3944.