Comptre rendu du congrès de l'ESC

Lors de cette session du congrès, trois conférenciers se sont succédé. La première présentation, intitulée « Atrial mitral regurgitation: Fact or fiction? », a été réalisée par Pierre Vandervoort (Genk, Belgique). Lars Lund (Stockholm, Suède) est ensuite intervenu sur le thème « Mitral regurgitation, atrial fibrillation, and HFpEF: A three-headed dragon ». Enfin, Anna Sonia Petronio (Pisa, Italie) a présenté un exposé intitulé « Mitral regurgitation in heart failure: When and how should we intervene? »

Atrial functional mitral regurgitation, fibrillation auriculaire, HFpEF

L'insuffisance mitrale atriale (atrial functional mitral regurgitation, AFMR) est due à une dilatation importante de l'oreillette gauche, avec une pression auriculaire augmentée. Les forces de fermeture sont également réduites par une diminution de la contraction systolique de l'anneau mitral lui-même. La dilatation de l'anneau, son aplatissement (disparition de la forme en selle), l'allongement insuffisant (compensation normale) des feuillets¹, ainsi qu'une diminution de la hauteur de coaptation, concourent à provoquer une insuffisance mitrale (IM) centrale, symétrique, de type I de Carpentier.

Dans l'AFMR, il n'y a aucune anomalie de la fonction systolique du ventricule gauche (VG) (sauf éventuellement le strain longitudinal légèrement abaissé : 16-18 %), et ceci oppose l'AFMR à l'IM secondaire à insuffisance systolique avec dilatation du VG, où les mécanismes sont d'une part des forces de traction (amarrage = tethering) augmentées en raison de la dilatation du VG, du déplacement ou de la dysfonction des piliers, et d'autre part, des forces de fermeture diminuées en raison de la faible contractilité du VG. Dans cette IM secondaire avec anomalie systolique du VG (VFMR), le jet de régurgitation est plutôt excentrique. Cette IM liée à une dysfonction systolique du VG est classée Carpentier IIIB, car le mouvement de la valve est « restrictif ».

Il est à noter que l'expression « IM secondaire » sans autre précision fait référence à une IM avec dysfonction systolique du VG.

L'insuffisance mitrale fonctionnelle liée à la dilatation de l'oreillette gauche (OG) est fréquemment en lien avec une fibrillation auriculaire (FA) et est réversible, si l'on parvient à restaurer durablement un rythme sinusal (ablation de la FA) (figure 1).²

Cette amélioration de l'IM (modérée ou sévère) est un argument pour adopter une stratégie « rhythm control ». Parmi les indications d'ablation de la FA, l'AFMR représente environ 7 % des patients. Deferm, Bertrand et al.³ ont montré que la dynamique de l'anneau mitral (contraction présystolique) ne s'améliore pas immédiatement, mais bien six semaines après la restauration du rythme sinusal.

La relation entre l'AFMR, la FA et l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (HFpEF) est importante : parmi les HFpEF, 1/3 des cas sont en FA à leur présentation, et 2/3 feront une FA à un moment donné.³

Parmi les patients hospitalisés pour décompensation cardiaque dans le cadre d'une HFpEF (registre ATTEND), la présence, à la sortie de l'hôpital, d'une IM moyenne à sévère (18 % des patients) ou même légère (53 %) impacte significativement le pronostic.

En ce qui concerne le traitement (figure 2), l'obtention d'un rythme sinusal est importante.

Si les médicaments utilisés dans l'HFrEF n'ont pas la même efficacité dans l'HFpEF, les sartans (losartan et valsartan) ont permis de diminuer la fibrose et l'épaississement de la valve mitrale, sans empêcher l'allongement nécessaire des feuillets mitraux.

Théoriquement, les MitraClips et réductions de l'anneau mitral auront plus d'efficacité à long terme que dans l'HFrEF, où la progression de la dilatation ventriculaire (et donc du « tethering ») est défavorable. Des études spécifiques débouchant probablement sur de nouvelles lignes directrices sont donc nécessaires.

Lund explique que des facteurs communs (inflammation, diabète, hypertension, âge) causent l'HFpEF et la fibrose auriculaire (et donc la myopathie auriculaire en même temps que ventriculaire), menant à la FA (plus fréquente dans l'HFpEF que dans l'HFrEF). Dans l'évolution de l'HFpEF, il est fréquent d'être confronté à une IM (AFMR), mais également à une insuffisance tricuspide (IT) (20-40 %), laquelle fait partie des phénotypes de l'HFpEF.⁴ Cette FTR (functional tricuspid regurgitation) est liée à une hypertension pulmonaire post-capillaire, ainsi qu'aux phénomènes inflammatoires.

Traitement de l'insuffisance mitrale secondaire (HFpEF)

L'attitude thérapeutique actuelle pour l'IM secondaire est basée sur les critères de l'étude COAPT, tels qu'ils sont repris dans la position commune de l'ESC⁶ ; Petronio souligne l'importance de la concertation (« heart team »), car les lignes directrices de l'ESC⁷ laissent la porte ouverte à un traitement « transcatheter edge-to-edge » (TEER), même si les critères de succès ne sont pas certains (indication IIb).

Le remplacement de la valve mitrale par voie trans-cathéter (TMVR) est une possibilité, mais de nombreux candidats sont refusés après le bilan anatomique.

Le résultat à 12 mois du TMVR semble comparable au TEER.⁸ Le dispositif doit être adapté en fonction de l'anatomie de la valve, et les critères d'éligibilité COAPT pour un TEER sont précisés⁹ : IM secondaire sévère, mais diamètre VG systolique < 70 ; PAPS < 70 ; TAPSE > 15 ; pas d'insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical optimal (GDMT). Les trois critères (VG, VD, stabilité) sont requis pour rendre le TEER utile en termes de pronostic.¹⁰

Le suivi à cinq ans de COAPT a été publié cette année : il faut non seulement un GDMT, mais aussi une titration optimale après le TEER. La supériorité par rapport au traitement médical persiste (taux d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 33 % par an vs 57 % par an).¹¹

Malgré les difficultés du TEER/TMVR, les résultats en ce qui concerne l'IM secondaire sont meilleurs à 12 mois (50 % de décès ou hospitalisations pour décompensation cardiaque) que ceux observés dans le cas d'un traitement médical (GDMT) (75 % de résultats négatifs pour ces patients).

Le TEER pour une IT fonctionnelle doit être fait avant que la défaillance VD ne soit importante.¹²

En ce qui concerne l'IT secondaire (HFpEF) avec VD dilaté, un traitement (TEER) semble également bénéfique dans les cas d'IT sévère, et même dans la moitié des cas d'IT massive ou torrentielle (étude TRILUMINATE).

Conclusion

Cette session complète les données sur les traitements trans-cathéter disponibles, mais elle ouvre également de nouvelles perspectives pour la valve tricuspide, particulièrement importante dans l'HFpEF. Le traitement médical optimal est en évolution (aussi pour l'HFpEF) et doit être poursuivi et « uptitré », même après un TEER ou un TMVR.

Références

1. Dae-Hee, K., Heo, R., Handschumacher, M.D., Lee, S., Choi, Y-S., Kim, K-R. et al. Mitral Valve Adaptation to Isolated Annular Dilation: Insights Into the Mechanism of Atrial Functional Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol Img, 2019, 12 (4), 665-677.
2. Gertz, Z.M., Raina, A., Saghy, L., Zado, E.S., Callans, D.J., Marchlinski, F.E., Keane, M.G. et al. Evidence of atrial functional mitral regurgitation due to atrial fibrillation: reversal with arrythmia control. J Am Coll Cardiol, 2011, 58 (14), 1474-1481.
3. Deferm, S., Bertrand, P., Verbrugge, F.H., Verhaert, D., Rega, F., Thomas, J.D., et al. Atrial Functional Mitral Regurgitation: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol, 2019, 73 (19), 2465-2476.
4. Anker, S.D., Usman, M.S., Anker, M.S., Butler, J., Böhm, M. Abraham, W.T. et al. Patient phenotype profiling in heart failure with preserved ejection fraction to guide therapeutic decision making. A scientific statement of the Heart Failure Association, the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology, and the European Society of Hypertension. Eur J Heart Fail, 2023, 25 (7), 936-955.
5. Adamo, M., Chioncel, O., Benson, L., Shahim, B., Crepo-Leiro, M.G., Anker, S.D. et al. Prevalence, clinical characteristics and outcomes of heart failure patients with or without isolated or combined mitral and tricuspid regurgitation: An analysis from the ESC-HFA Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail, 2023, 25 (7), 1061-1071.
6. Coats, A.J.S., Anker, S.D., Baumbach, A., Alfieri, O., von Bardeleben, R.S., Bauersachs, J. et al. The management of secondary mitral regurgitation in patients with heart failure: a joint position statement from the Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (13), 1254-1269.
7. Vahanian, A., Beyersdorf, F., Praz, F., Milojevic, M., Baldus, S., Bauersachs, J. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2022, 43 (7), 561-632.
8. Scotti, A., Leone, P.P., Sturla, M., Curio, J., Spring, A.M., Ressa, G. et al. Prophylactic intra-aortic balloon pump in transfemoral transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention, 2023, 19 (2), 188-190.
9. Hausleiter, J., Stocker, T.J., Adamo, M., Karam, N., Swaans, M.J. Praz, F. et al. Mitral valve transcatheter edge-to-edge repair. EuroIntervention, 2023, 18 (12), 957-976.
10. Adamo, M., Fiorelli, F., Melica, B., D'Ortona, R., Lupi, L., Giannini, C. et al. COAPT-Like Profile Predicts Long-Term Outcomes in Patients With Secondary Mitral Regurgitation Undergoing MitraClip Implantation. JACC Cardiovasc Interv, 2021, 14 (1), 15-25.
11. Stone, G.W., Abraham, W.T., Lindenfeld, J., Kar, S., Grayburn, P.A., Lim, D.S. et al. Five-Year Follow-up after Transcatheter Repair of Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med, 2023, 388 (22), 2037-2048.
12. Doldi, P., Stolz, L., Orban, M., Karam, N., Praz, F., Kalbacher, D. et al. Transcatheter Mitral Valve Repair in Patiens With Atrial Functional Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging, 2022, 15 (11), 1843-1851.