Le 13 septembre, la European Heart Rhythm Association (EHRA) et la European Heart Failure Association (HFA) ont organisé un webinaire sur le thème 'Nouvelles perspectives de stimulation pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque'. Les intervenants étaient Haran Burri (Suisse) et Amr Abdin (Allemagne), avec Carsten Israel (Allemagne) comme modérateur.

Des modalités de stimulation spécifiques peuvent faire partie du traitement de l'insuffisance cardiaque, principalement pour corriger la dyssynchronie. Classiquement, nous pensons naturellement à la thérapie de resynchronisation cardiaque ou CRT (cardiac resynchronization therapy) avec stimulation biventriculaire (BiV). Le webinaire a exploré des alternatives sous la forme de la stimulation du système de conduction ou CSP (conduction system pacing). Par ailleurs, l'utilisation de la CSP peut également jouer un rôle dans la lutte contre la cardiomyopathie induite par la stimulation.

La CRT 'classique' consiste en une stimulation au moyen d'une sonde dans le ventricule droit (VD) et d'une sonde ventriculaire gauche épicardique placée via le sinus coronaire (SC), complétée ou non d'une sonde auriculaire ou d'une sonde de choc VD. Des données solides étayent cette technique, en particulier pour l'insuffisance cardiaque, avec des études de grande envergure menées ces dernières années. Les recommandations en termes de stimulation émanant de l'ESC¹ attribuent une indication de classe IA pour l'implantation de CRT chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) < 35 % et un complexe QRS large (> 150 ms) associés à un bloc de branche gauche. La littérature est moins abondante en ce qui concerne les patients présentant d'autres morphologies ou largeurs de QRS.

Depuis plusieurs années, la CSP attire de plus en plus l'attention. Dans cette technique, une sonde de stimulateur cardiaque est implantée dans ou à proximité d'un tissu de conduction spécialisé, plus précisément le faisceau de His ou la région de la branche gauche du faisceau. Dans ce dernier cas, on parle d'une stimulation LBBAP (left bundle branch area pacing) ou stimulation de la branche gauche du faisceau.

Stimulation du faisceau de His

Haran Burri a exploré l'utilisation de la stimulation du faisceau de His (HBP, His bundle pacing). La stimulation du faisceau de His peut corriger complètement un bloc de branche gauche typique. Cela peut sembler contradictoire à première vue, mais dans une proportion significative de cas, le bloc se situe déjà dans le faisceau de His plutôt que dans le tissu de conduction périphérique. Dès les années 1970, il avait été démontré que, lors de la dissection longitudinale du faisceau de His, il existe déjà des faisceaux de fibres distincts pour les faisceaux gauche et droit.² En cas de bloc proximal, l'implantation d'une sonde dans le faisceau de His distal assurera à nouveau une bonne conduction distale et permettra de corriger (complètement ou non) le bloc de branche gauche.³

Une étude de 2022⁴ a montré que la CSP peut constituer une bonne alternative en cas d'échec de l'implantation d'une sonde SC pour la 'CRT classique' ou chez les personnes qui ne répondent pas à la CRT. Les directives de l'ESC attribuent donc une recommandation de classe IIaB pour l'HBP en cas d'échec de l'implantation d'une sonde SC. Au moment où ces directives ont été publiées, les données disponibles sur la LBBAP étaient insuffisantes, et aucune recommandation n'a donc encore été formulée. Cependant, plusieurs études de moindre ampleur (30-70 patients) montrent que la HBP est au moins aussi efficace que la stimulation BiV pour réduire la durée du QRS ainsi qu'améliorer la NYHA et la FEVG. Cependant, des études randomisées plus importantes sont encore nécessaires.

Dans la suite de sa présentation, Haran Burri a également évoqué les possibilités de combiner différentes modalités. Ainsi, il a donné l'exemple d'un patient ayant une indication d'ICD, avec un complexe QRS large sans morphologie de bloc de branche gauche. Une tentative d'implantation de dérivation de His a tout de même produit un QRS large, aussi a-ton décidé d'ajouter une dérivation dans le SC. Même la stimulation à partir de cette dérivation n'a pas corrigé le bloc de branche. Cependant, la combinaison de la stimulation du faisceau de His et de la stimulation BiV a permis d'obtenir un complexe QRS étroit. Cette configuration est appelée HOT-CRT (His-opTimized cardiac resynchronization therapy). Des études ont déjà montré que dans cette configuration, l'activation électrique du ventricule gauche est plus courte, ce qui permet une meilleure synchronisation qu'avec la stimulation BiV classique. La même chose peut s'appliquer à la stimulation du faisceau gauche, qui est alors appelée LOT-CRT (left bundle branch-optimized cardiac resynchronization therapy).

Stimulation de la branche gauche du faisceau

Amr Abdin s'est ensuite penché sur la stimulation de la branche gauche du faisceau. Il a donné l'exemple d'un patient présentant une fonction systolique légèrement réduite (44 %) et un bloc AV total avec un QRS de 130 ms. Les recommandations de l'ESC attribuent une indication de classe Ia pour la CRT si la fonction est inférieure à 40 % et une indication de classe IIa pour la stimulation DDD si la fonction est normale. Pour la catégorie intermédiaire de 40-50 %, il existe une indication faible (IIbC) pour la stimulation du faisceau de His. En d'autres termes, les recommandations ne sont pas totalement utiles dans ce cas.

Une configuration DDD 'standard', en particulier dans les cas de besoin majeur de stimulation attendu, n'est pas toujours préférable, car un nombre important de patients (jusqu'à 20 %) peut développer une cardiomyopathie induite par la stimulation en raison d'une dyssynchronie chronique lors de la stimulation apicale du ventricule droit (VD). Une solution à ce problème pourrait être la CSP, étant donné que la stimulation physiologique ne produit pas de dyssynchronie. étant donné que la plupart des études sur la LBBAP n'avaient pas encore été publiées lorsque les directives de l'ESC ont été rédigées, il n'y a pas encore de recommandations à ce sujet dans la directive de 2021. L'étude MELOS⁶ a démontré de manière convaincante la faisabilité et la sécurité de la LBBAP. Le taux de réussite était légèrement inférieur pour les indications d'insuffisance cardiaque par rapport aux indications de bradycardie (82,2 % contre 92,4 %), car la réussite était définie, entre autres, comme l'obtention d'un complexe QRS étroit. La complication la plus fréquente était la perforation septale, qui peut généralement être résolue sans problème majeur.

Une méta-analyse récente⁷ a en outre montré que chez les patients présentant un bloc AV total et une fonction systolique de 35 % ou plus, la LBBAP est significativement meilleure que la stimulation VD classique en ce qui concerne les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, la prévention de la fibrillation auriculaire, la durée du QRS et la fonction systolique (préservée et même améliorée), et ce, sans différence significative en termes de complications. Les nouvelles directives américaines de la Heart Rhythm Society⁸ indiquent donc, sur la base des nouvelles études, que dans le cas où une quantité substantielle de stimulation ventriculaire est attendue, la HBP et la LBBAP peuvent également être envisagées (recommandation équivalente à la stimulation BiV) pour une fonction systolique de 35-50 %. Même pour les patients dont la fonction est normale, ces trois modalités sont placées au même niveau.

En ce qui concerne l'indication de l'insuffisance cardiaque, malgré une littérature abondante sur l'utilisation de la CRT chez les insuffisants cardiaques, il reste nécessaire de trouver une alternative à la CRT. Parmi les arguments avancés, on peut citer les non-répondeurs à la CRT, l'impossibilité d'implanter une sonde SC chez certains patients et le manque de clarté quant à la meilleure option pour les patients ne présentant pas de morphologie de bloc de branche gauche ou une durée de QRS inférieure à 150 ms. Une étude récente⁹ a comparé la LBBAP à la stimulation BiV chez des patients dont la fonction systolique était inférieure à 35 %. Les patients ayant bénéficié de la LBBAP ont obtenu de meilleurs résultats en termes d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, d'amélioration de la fraction d'éjection et de réponse échocardiographique. En ce qui concerne les patients dont la FEVG est comprise entre 35 et 50 %, dont la durée du QRS est supérieure à 150 ms et qui souffrent d'une insuffisance cardiaque de classe NYHA 2-4, les directives américaines accordent la même classe de recommandation à la stimulation du faisceau de His ou à la LBBAP qu'à la stimulation BiV.

Malgré les résultats encourageants concernant la CSP, à la fois en termes d'indications de bradycardie et d'indications d'insuffisance cardiaque, par souci d'exhaustivité, il faut néanmoins mentionner que pour l'instant, les études concernant l'indication d'insuffisance cardiaque comparant la LBBAP à la stimulation BiV sont encore relativement peu nombreuses ; pour la stimulation BiV classique en cas de fraction d'éjection faible et de bloc de branche gauche, la littérature est (provisoirement) beaucoup plus abondante.

Stimulation du faisceau de His ou LBBAP ?

Pour l'instant, il n'existe pas encore de bonnes études randomisées comparant la stimulation du faisceau de His à la LBBAP. Amr Abdin a fait référence à une méta-analyse récente, mais pas encore publiée, qui montrerait que la LBBAP est supérieure en termes de réussite de l'implantation et de seuils de stimulation lors de l'implantation et du suivi, de durée de l'intervention et de temps de fluoroscopie. Par ailleurs, Haran Burri a brièvement abordé la recommandation incluse dans les directives visant à fournir une sonde de secours dans le ventricule droit en cas de stimulation du faisceau de His. En effet, des seuils de stimulation plus élevés et un plus grand nombre de révisions ont été décrits dans le cas de la stimulation du faisceau de His. La plupart des dislocations se produisent dans les premières 24 heures, de sorte que les patients doivent absolument être surveillés pendant un certain temps après l'implantation. Dans des cas spécifiques de bloc AV ou de bloc infra-nodal, chez des patients dépendants d'un stimulateur cardiaque et en cas de stratégie 'pace and ablate', une sonde de secours peut certainement être envisagée (indication de classe IIa).

Conclusion

• La stimulation du système de conduction est une technique très prometteuse. La faisabilité et la sécurité ont été prouvées, tant pour la bradycardie que pour l'insuffisance cardiaque. Toutefois, des études randomisées de grande envergure doivent encore être menées
• Les intervenants du webinaire ont indiqué que, sur la base des recommandations et des études disponibles, la stimulation biventriculaire classique devrait être choisie dans le cas d'une FEVG < 35 % et d'un large bloc de branche gauche. Dans les autres cas, une CSP peut être envisagée.
• En cas de bloc AV et de fonction systolique supérieure à 40 %, la LBBAP peut être considérée comme une alternative à la stimulation VD. Tant la LBBAP que la stimulation du faisceau de His (IIa dans les recommandations de l'ESC) peuvent être considérées comme des alternatives à la CRT en cas d'échec de l'implantation d'une sonde SC ou chez les patients présentant un QRS large et une FEVG > 35 %.
• En outre, des combinaisons - à la fois la HOT-CRT et la LOT-CRT - peuvent également être envisagées pour une synchronicité électrique optimale.
• Des études futures contribueront probablement à modifier davantage les recommandations et notre pratique quotidienne.

Références

1. Glikson, M., Nielsen, J.C., Kronborg, M.B., Michowitz, Y., Auricchio, A., Barbash, I.M. et al. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J, 2021, 42 (35), 3427-3520.
2. Narula, O.S. Longitudinal dissociation in the His bundle. Bundle branch block due to asynchronous conduction within the His bundle in man. Circulation, 1977, 56 (6), 996-1006.
3. Upadhyay, G.A., Cherian, T., Shatz, D.Y., Beaser, A.D., Aziz, Z., Ozcan, C. et al. Intracardiac Delineation of Septal Conduction in Left Bundle-Branch Block Patterns. Circulation, 2019, 139 (16), 1876-1888.
4. Vijayaraman, P., Herweg, B., Verma, A., Sharma, P.S., Batul, S.A., Ponnusamy, S.S. et al. Rescue left bundle branch area pacing in coronary venous lead failure or nonresponse to biventricular pacing: Results from International LBBAP Collaborative Study Group. Heart Rhythm, 2022, 19 (8), 1272-1280.
5. Jastrzębski, M., Moskal, P., Huybrechts, W., Curila, K., Sreekumar, P., Rademakers, L.M. et al. Left bundle branch-optimized cardiac resynchronization therapy (LOT-CRT): Results from an international LBTP collaborative study group. Heart Rhythm, 2022, 19 (1), 13-21.
6. Jastrzębski, M., Kiełbasa, G., Cano, O., Curila, K., Heckman, L., De Pooter, J. et al. Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study. Eur Heart J, 2022, 43 (40), 4161-4173.
7. Leventopoulos, G., Travlos, C.K., Aronis, K.N., Anagnostopoulou, V., Patrinos, P., Papgeorgiou, A. et al. Safety and efficacy of left bundle branch area pacing compared with right ventricular pacing in patients with bradyarrhythmia and conduction system disorders: Systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol, 2023, 390, 131230.
8. Chung, M.K., Patton, K.K., Lau, C.P., Dal Forno, A.R.J., Al-Khatib, S.M., Arora, V. et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm, 2023, 20 (9), e17-e91.
9. Vijayaraman, P., Sharma, P.S., Cano, Ó., Ponnusamy, S.S., Herweg, B., Zanon, F. et al. Comparison of Left Bundle Branch Area Pacing and Biventricular Pacing in Candidates for Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol, 2023, 82 (3), 228-241.