ESC Acute CardioVascular Care 2023

Pour la première fois depuis la pandémie de COVID, le congrès ESC Acute CardioVascular Care (ACVC) s'est tenu en présentiel, à Marseille, du 24 au 26 mars inclus. Durant sa session intitulée 'Initial assessment in shock', Alexandre Mebazaa a souligné l'importance d'une évaluation écho(cardio) graphique précoce chez tous les patients hémodynamiquement instables. Au cours du congrès, un atelier pratique a par ailleurs été organisé sur l'évaluation multi-organes du statut de perfusion et de remplissage chez des patients en phase critique.

L'échographie permet une évaluation rapide et non invasive au chevet du patient. De ce fait, elle constitue de plus en plus souvent un complément à l'examen clinique. C'est dans ce contexte que l'intervenant a mis en avant l'utilisation de l'échographie au point d'intervention (Point-of-Care Ultrasonography, POCUS) dans un environnement de soins aigus.

La procédure implique une évaluation échographique rapide, réalisée au chevet du patient par le clinicien traitant plutôt que par un cardiologue ou un radiologue qualifié.¹ Les résultats de la POCUS apportent une aide utile pour établir ou confirmer le diagnostic clinique et pour définir les étapes thérapeutiques à suivre.^{1, 2, 3} Les échographes portables, compatibles avec un smartphone ou une tablette, permettent une utilisation rapide et étendue.

Grâce à la POCUS, même les opérateurs qui n'ont reçu qu'une formation minimale sont à même d'évaluer, en quelques minutes à peine, la fonction ventriculaire droite et gauche, la présence ou l'absence d'un épanchement péricardique et/ou pleural et le statut de remplissage. Ces observations contribuent à la pose du bon diagnostic et aident aussi à déterminer la suite de la prise en charge : le choix entre le remplissage IV ou l'administration de diurétiques, ainsi que les décisions concernant l'utilisation de vasopressine, d'inotropes ou de vasodilatateurs.¹

Une formation poussée en échocardiographie permet une quantification détaillée et extensive de la fonction, des valves et de l'hémodynamique. En cas de suspicion de pathologie cardiaque, une évaluation échocardiographique complète et approfondie est dès lors souhaitable dans un second temps (figure 1).¹

La POCUS offre une aide importante dans le diagnostic différentiel chez les patients instables sur le plan cardiorespiratoire. La technique permet ainsi la détection précoce d'une tamponnade péricardique, de complications mécaniques à la suite d'un syndrome coronarien aigu, de troubles de la cinétique régionale, d'embolies pulmonaires massives avec surcharge ventriculaire droite, d'une hypovolémie, etc.¹

Cette détection précoce doit être rendue possible au maximum par des protocoles standardisés de POCUS, qui produisent les vues échocardiographiques indiquées (figure 2).⁴

Tout patient hémodynamiquement instable devrait donc bénéficier d'une échocardiographie rapide afin d'évaluer la principale cause de choc, de même que d'un examen de contrôle après quelques heures afin d'évaluer l'effet du traitement mis en place.

La POCUS ne se limite pas à l'évaluation échocardiographique. Une échographie pulmonaire complémentaire permet de faire la distinction entre un oedème pulmonaire aigu et une consolidation (pneumonie). Le protocole BLUE (Bedside Lung Ultrasonography in Emergency) reprend les champs de balayage indiqués pour l'échographie pulmonaire, comme illustré à la figure 3. Les points BLUE supérieur et inférieur conviennent idéalement pour la détection d'un pneumothorax ou d'une congestion pulmonaire, le point PLAPS permet la détection rapide d'épanchements pleuraux étendus et de syndromes de comblement alvéolaire postérieur.⁵

Sur une échographie pulmonaire normale, les plèvres viscérale et pariétale se projettent l'une sur l'autre pour former une seule ligne échogène horizontale superficielle. Il se peut que des artéfacts de réverbération soient présents sous la ligne pleurale, à l'horizontale (lignes A) ou à la verticale (lignes B), comme illustré à la figure 4.⁵

Les lignes B sont un signe d'oedème interstitiel. Elles doivent être présentes dans le contexte d'un oedème pulmonaire aigu, bilatéral, diffus et multiple (au moins trois par champ intercostal balayé). Une méta-analyse d'Al Deeb et al. a montré une sensibilité de 94,1 % et une spécificité de 92,4 % pour les lignes B dans le diagnostic d'oedème pulmonaire aigu.⁶

La POCUS, avec évaluation rapide de la fonction ventriculaire, contrôle de la présence ou de l'absence de lignes B et analyse de la variabilité respiratoire du diamètre de la veine cave inférieure, est de plus en plus intégrée dans le contexte clinique d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée (ICAD).

D'une part, une veine cave inférieure dilatée ne signifie pas par définition qu'un patient est en décompensation. En effet, elle peut également survenir chez des individus en bonne santé, des patients atteints d'hypertension pulmonaire stable, des patients sous ventilation en pression positive …

D'autre part, une congestion provoque non seulement une dilatation de la veine cave, mais aussi des modifications du flux sanguin veineux des organes abdominaux, ce qui peut également être détecté à l'échographie. Une dysfonction congestive d'organes est associée à de mauvais résultats cliniques. Il est un fait de plus en plus reconnu que la congestion, et non le débit cardiaque réduit, est la cause primaire d'insuffisance rénale (aiguë) dans l'ICAD.⁷

Une évaluation des flux dans les veines hépatiques, porte et rénales, par Venous-Excess Ultrasonography (VExUS), peut servir de fil conducteur dans l'optimisation de l'équilibre hydrique chez les patients ICAD.^7,8 La figure 5 illustre les champs de balayage du protocole VExUS. Un flux sanguin veineux central normal est pulsatile, reflétant les modifications normales de la pression auriculaire droite durant chaque cycle cardiaque. Au vu de l'élasticité des veines normales et de la compliance du tissu organique, la pulsatilité du flux sanguin faiblit dans les veines périphériques (plus éloignées de l'oreillette droite), si bien que la circulation sanguine y devient continue. Ainsi, un profil Doppler normal de la veine hépatique présentera un flux pulsatile, tandis que la circulation dans la veine porte et les veines rénales présentera un flux (continu) minimal ou non pulsatile.⁷

Lors d'une congestion veineuse croissante, le signal Doppler dans les veines périphériques adopte toutefois un profil pulsatile biphasique. Ceci est dû à la diminution de l'élasticité veineuse, provoquée par le statut congestif.^7,8 Le signal pulsatile qui reflète la pression auriculaire droite est ainsi transmis vers l'arrière (figures 6-7).^7,8

La combinaison des échographies cardiaque, pulmonaire et abdominale permet une évaluation rapide et intégrée du patient en instabilité cardiorespiratoire aiguë. Cette technique doit encore être validée en pratique clinique. Il est important de réévaluer l'effet du traitement mis en place, également par échographie. La figure 8 résume l'évaluation échographique complète indiquée chez tous les patients instables sur le plan hémodynamique ou respiratoire.

Nous attendons, d'ici fin 2023, un nouvel article de consensus de la Task Force de la European Society of Intensive Care Medicine concernant l'utilisation de l'échocardiographie dans le choc (cardiogénique).

Références

1. Cholley, B.P., Vieillard-Baron, A., Mebazaa, A. Echocardiography in the ICU: time for widespread use! Intensive Care Med, 2006, 32 (1), 9-10.
2. Díaz-Gómez, J.L., Mayo, P.H., Koenig, S.J. Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med, 2021, 385 (17), 1593-1602.
3. Mayo, P.H., Chew, M., Douflé, G., Mekontso- Dessap, A., Narasimhan, M., Vieillard- Baron, A. Machines that save lives in the intensive care unit: the ultrasonography machine. Intensive Care Med, 2022, 48 (10), 1429-1438.
4. Neskovic, A.N., Skinner, H., Price, S., Via, G., De Hert, S., Stankovic, I. et al. Focus cardiac ultrasound core curriculum and core syllabus of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2018, 19 (5), 475-481.
5. Picano, E., Scali, M.C., Ciampi, Q., Lichtenstein, D. Lung Ultrasound for the Cardiologist. JACC Cardiovasc Imaging, 2018, 11 (11), 1692-1705.
6. Al Deeb, M., Barbic, S., Featherstone, R., Dankoff, J., Barbic, D. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med, 2014, 21 (8), 843-852.
7. Argaiz, E.R. VExUS Nexus: Bedside Assessment of Venous Congestion. Adv Chronic Kidney Dis, 2021, 28 (3), 252-261.
8. Stassen, J., Falter, M., Herbots, L., Timmermans, P., Dendale, P., Verwerft, J. Assessment of Venous Congestion Using Vascular Ultrasound. JACC Cardiovasc Imaging, 2023, 16 (3), 426-431.