Compte rendu du congrès de la BSC - session 5

Cette session sur la décongestion dans l'insuffisance cardiaque aiguë, organisée par le groupe de travail belge sur l'insuffisance cardiaque (BWGHF) lors de la 42e édition du congrès de la BSC, était entièrement consacrée à l'étude ADVOR (Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload).¹ Frederik Verbrugge a commenté la justification physiologique et le plan de l'étude, tandis que Wilfried Mullens s'est intéressé aux résultats et Katrien Tartaglia, à la mise en oeuvre.

Frederik Verbrugge a commencé en expliquant comment son doctorat, sous la direction de Wilfried Mullens, était consacré à une étude approfondie des interactions cardio-rénales chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. à cet égard, il est clair que la majeure partie de la réabsorption sodée dans le néphron a lieu dans le tubule proximal et que cette part augmente encore en cas d'insuffisance cardiaque. Il en résulte une concentration faible de chlorure au niveau de la macula densa, ce qui provoque une activation continue du système rénine-angiotensinealdostérone (SRAA). Par leur inhibition de la pompe Na-K-2Cl, les diurétiques de l'anse entraînent une régulation positive de ce SRAA.² Cette observation justifie d'empêcher la réabsorption sodée proximale, là où la majorité du sodium est réabsorbée, comme traitement le plus efficace de la congestion. Ce traitement doit toutefois être combiné avec des diurétiques de l'anse classiques. Dans le cas contraire, une réabsorption sodée distale plus marquée annulera l'effet proximal. Cette hypothèse a été testée une première fois lors d'une étude pilote, dans laquelle 34 patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë ont été randomisés à un traitement par diurétiques de l'anse uniquement ou par diurétiques de l'anse plus acétazolamide, un inhibiteur de l'anhydrase carbonique.³ Cette molécule bloque la réabsorption sodée proximale. Lors de cette étude de preuve de concept, la natriurèse a ensuite été mesurée. L'efficacité des diurétiques de l'anse, définie comme le volume de la natriurèse par dose de diurétique de l'anse, s'est avérée significativement plus marquée chez les patients randomisés au bras acétazolamide (84 +/ 46 contre 52 +/ 42 mmol/mg de bumétanide, p = 0,048) (figure 1).³

Wilfried Mullens, chercheur principal de l'étude ADVOR, a ensuite commenté les résultats de cette étude.¹ Il a d'abord souligné que l'insuffisance cardiaque aiguë reste un problème pertinent et que les réhospitalisations sont très fréquentes.⁴ Une décongestion incomplète est un facteur prédictif important à cet égard. Une décongestion complète lors d'une hospitalisation pour cause d'insuffisance cardiaque aiguë est dès lors une recommandation de classe I. Les preuves scientifiques concernant l'usage rationnel de diurétiques en cas d'insuffisance cardiaque aiguë sont jusqu'à présent très limitées. La principale étude à ce jour était l'étude DOSE, qui a comparé une dose faible et une dose élevée de diurétiques, administrés par perfusion intraveineuse continue ou en bolus (plan 2 x 2).⁵ Aucune des stratégies précitées n'a permis de mettre en évidence un avantage clair.

L'étude ADVOR, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, a examiné la même question et a utilisé la décongestion réussie comme critère d'évaluation principal cliniquement pertinent.

Pour ce faire, 519 patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë avec congestion ont été randomisés pendant trois jours à des diurétiques de l'anse ou à des diurétiques de l'anse plus acétazolamide (500 mg IV). Cette stratégie a donné lieu à une augmentation de 46 % des décongestions réussies après quatre jours (figure 2). Ce résultat s'est maintenu jusqu'à la fin de l'hospitalisation et a donné lieu à une hospitalisation plus courte. Le résultat fructueux de l'étude s'explique logiquement par une augmentation de la diurèse et, surtout, de la natriurèse. L'utilisation d'inhibiteurs des cotransporteurs glucose-sodium 2 (SGLT 2), qui n'étaient pas encore la norme de soins au début de l'étude, était un critère d'exclusion. Bien que les inhibiteurs des SGLT 2 agissent également sur le tubule proximal, leur mécanisme d'action est différent et leur effet diurétique nettement moindre. Il n'existe aucune raison de penser que les résultats de l'étude ne s'appliqueraient pas à cette population.

La présentation de Katrien Tartaglia, chef de projet de l'étude ADVOR, a également suscité un grand intérêt. Katrien Tartaglia a expliqué comment l'étude a pu être réalisée dans le contexte belge. La préparation de l'étude a duré plus de deux ans et le budget de l'étude était de 2,6 millions d'euros. Une part importante de ce budget a été allouée à la fabrication du placebo. Le promoteur de l'étude était le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE). Du pays, 29 centres de connaissances ont inclus des patients et, malgré la crise sanitaire, le calendrier de l'étude a été relativement bien suivi. Seuls quatre mois ont séparé la dernière visite du dernier patient et la présentation des résultats lors du congrès 2022 de l'ESC, simultanément à la publication des résultats de l'étude dans le New England Journal of Medicine (NEJM). Ceci a été possible grâce à l'envoi d'un abstract (sans les résultats) et du plan de l'analyse statistique avant la fin de l'étude.

Références

1. Mullens, W., Dauw, J., Martens, P., Verbrugge, F.H., Nijst, P. et al. Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med, 2022, 387 (13), 1185-1195.
2. Verbrugge, F.H., Dupont, M., Steels, P., Grieten, L., Swennen, Q., Tang, W.H. et al. The kidney in congestive heart failure: 'are natriuresis, sodium, and diuretics really the good, the bad and the ugly?'. Eur J Heart Fail, 2014, 16 (2), 133-142.
3. Verbrugge, F.H., Martens, P., Ameloot, K., Haemels, V., Penders, J., Dupont, M. et al. Acetazolamide to increase natriuresis in congestive heart failure at high risk for diuretic resistance. Eur J Heart Fail, 2019, 21 (11), 1415-1422.
4. Metra, M., Davison, B., Bettari, L., Sun, H., Edwards, C. et al. Is worsening renal function an ominous prognostic sign in patients with acute heart failure? The role of congestion and its interaction with renal function. Circ Heart Fail, 2012, 5 (1), 54-62.
5. Felker, M., Lee, K., Bull, D., Redfield, M., Stevenson, L. et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med, 2011, 364 (9), 797-805.