La thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) est une des pierres angulaires du traitement de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite symptomatique en cas de bloc de branche gauche ou d'élargissement important du QRS.¹ Le succès du traitement dépend de l'obtention d'un pourcentage élevé de stimulation biventriculaire, de préférence > 98 %.² La perte de stimulation biventriculaire peut entraîner une diminution ou une perte de la réponse à la thérapie de resynchronisation. Il peut être difficile de déterminer le mécanisme sousjacent qui entraîne la perte de stimulation biventriculaire. Les causes les plus fréquentes sont les extrasystoles ventriculaires et auriculaires, les tachycardies supraventriculaires, la surdétection et la perte de capture du VG, ainsi que - mais dans une moindre mesure - les tachycardies ventriculaires (TV).³

Cas clinique

Il s'agit d'un homme de 75 ans souffrant d'une cardiomyopathie ischémique, ayant subi un CABG en 2011, après un infarctus antérieur aigu. En 2017, sa fonction ventriculaire gauche s'est détériorée (FE à 29 %) et il a développé un bloc de branche gauche de novo (BBG, 160 ms), malgré un traitement médicamenteux optimal, de sorte qu'on lui a implanté un dispositif de TRC-D. L'échocardiographie la plus récente montre une récupération partielle de la FE à ~45 %. Le TRC-D a été programmé en mode DDD (50-140/min) avec des intervalles AV de 130 ms après la stimulation et de 100 ms après la détection et un intervalle VV de 0 ms. Les réglages pour la tachythérapie comprenaient une zone de choc FV en cas de fréquences cardiaques ≥ 200/min et une zone de monitoring de TV de 171-200/min. L'interrogation la plus récente montrait des valeurs stables et adéquates sur le plan des seuils de détection, d'impédance et de stimulation.

Via le monitoring à domicile, nous avons reçu un épisode de perte de stimulation biventriculaire, enregistré comme 'CRT pacing interrupt' sur l'électrogramme intracardiaque (IEGM, figure 1).

Que se passe-t-il à -2,4 secondes (flèche rouge) à la figure 1 ?

• A. Tachycardie médiée par le pacemaker
• B. Tachycardie ventriculaire
• C. Upper rate behaviour normal
• D. Tachycardie supraventriculaire

à -12,8 s, il y a un complexe ventriculaire prématuré (CVP) avec un début de tachycardie ventriculaire lente non soutenue (longueur du cycle ~500 ms, fréquence ~120/min ; * figure 2) avec conduction VA rétrograde sur l'IEGM auriculaire. à partir de -9,2 s, on observe une tachycardie médiée par le pacemaker (TMP) avec une stimulation ventriculaire droite à l'upper tracking rate (fréquence ~140/min ; # figure 2) jusqu'à -5,2 s, suivie d'une stimulation biventriculaire normale à 2 reprises. à -2,4 s, on observe à nouveau l'apparition d'une tachycardie ventriculaire (longueur du cycle ~400 ms, fréquence ~150/min ; + figure 2), dont la fin n'a pas été enregistrée sur cet IEGM. Comme la fréquence ventriculaire se situe en dehors de la zone de monitoring de TV, l'événement n'est pas annoté comme une TV et il n'est pas possible d'affirmer avec une certitude absolue que cet épisode était également non soutenu, puisque l'enregistrement s'arrête après 30 s. Ainsi, en raison de l'alarme de CRT pacing interrupt, on a détecté une longue salve de TV lente en dehors de la zone de monitoring de TV chez ce patient. Il a été contacté mais était asymptomatique. La dose de bêtabloquants a été titrée et, depuis, on n'a plus détecté de nouveaux épisodes de TV (non) soutenue avec perte de stimulation biventriculaire.

Réponse : B

Discussion

Pour optimiser la réponse à la TRC, il est nécessaire de tendre à une stimulation biventriculaire continue.² Ce cas clinique est une illustration de l'algorithme appelé 'CRT pacing interrupt', qui a été spécifiquement développé pour détecter les interruptions de stimulation de la TRC. L'algorithme, basé sur un comptage '20 sur 48', vérifie si, sur les 48 cycles de VD (détectés et/ou stimulés), au moins 20 cycles de VG sont stimulés. Si ce nombre est inférieur à 20 et si le critère de détection est respecté, l'appareil enregistre 30 secondes de données, ce qui explique que la fin de la TV n'a pas été enregistrée ici.⁴ Ce cas illustre que cet algorithme, développé pour objectiver le plus précisément possible le pourcentage de stimulation biventriculaire, présente l'avantage supplémentaire de pouvoir également enregistrer des arythmies ventriculaires lentes qui se situent en dehors de la zone de monitoring des réglages de la tachythérapie. Ceci est important pour la suite du traitement, la morbidité et la mortalité du patient.

Références

1. Glikson, M., Cosedis Nielsen, J., Kronborg, M.B. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J, 2021, 42, 3427-3520.
2. Hayes, D.L., Boehmer, J.P., Day, J.D. et al. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm, 2011, 8, 1469-1475.
3. Haeberlin, A., Ploux, S., Noel, A. et al. Causes of impaired biventricular pacing in cardiac resynchronization devices with left ventricular sensing. Pacing Clin Electrophysiol, 2020, 43, 332-340.
4. Barold, S.S., Kucher, A. Diagnosis of slow ventricular tachycardia by cardiac resynchronization devices utilizing a desynchronization detection algorithm. J Electrocardiol, 2020, 59, 140-146.