Cas clinique

Un homme de 49 ans s'est présenté aux Urgences en raison d'une syncope. L'enregistrement Holter a montré un bloc auriculo-ventriculaire (bloc AV) de haut degré intermittent. Aucune cause réversible n'ayant été retenue pour ce bloc AV de haut degré, cet homme a subi l'implantation d'un pacemaker double chambre (pacemaker DDD de type Edora, Biotronik). La procédure s'est déroulée sans complications. La nuit suivant l'implantation, une alarme de télémétrie a été notée (figure 1).

De quoi s'agit-il ici ?

• A. Surdétection ventriculaire
• B. Non-capture ventriculaire
• C. Surdétection auriculaire
• D. Sous-détection auriculaire
• E. Fonctionnement normal du pacemaker

Réponse et discussion

La réponse correcte est E. Fonctionnement normal du pacemaker. La figure 2 explique les observations.

La bande supérieure de l'alarme de télémétrie montre une conduction intrinsèque normale, chaque onde P étant suivie d'un complexe QRS, bien que la conduction auriculo-ventriculaire soit allongée (bloc AV du premier degré). Aucun spike de pacemaker n'est observé, ce qui indique une détection auriculaire et ventriculaire correcte par le pacemaker. Au début de la bande inférieure, on voit une première onde P bloquée, consécutive au trouble de la conduction auriculo-ventriculaire présent chez ce patient. Curieusement, le pacemaker ne répond pas par une stimulation ventriculaire. Ceci s'explique par le mode ADI-DDD de ce pacemaker double chambre (figure 3). Les pacemakers utilisent un code à 3 lettres, où la première lettre indique dans quelle chambre la détection a lieu (A : oreillette, V : ventricule, D : oreillette et ventricule), la deuxième lettre indique dans quelle chambre la stimulation a lieu (A, V ou D). La troisième lettre fait référence à la réponse du pacemaker à une activité détectée (I : inhibition du pacing ou D : stimulation du pacing avec préservation de la conduction auriculo-ventriculaire).

Le mode ADI-DDD est un algorithme conçu pour minimiser la quantité de pacing ventriculaire et éviter ainsi les effets indésirables de la stimulation ventriculaire droite classique. Ici, le pacemaker fonctionne comme un système simple chambre dans l'oreillette (mode de stimulation AAI), mais avec une surveillance continue de la conduction auriculo- ventriculaire (mode ADI). En cas de perte de la conduction auriculo-ventriculaire, le pacemaker passe du mode ADI au mode DDD et fournit une stimulation ventriculaire. Le moment où se produit le passage du mode ADI au mode DDD dépend de la programmation et de l'algorithme spécifique qui dépend de la marque (tableau 1). Dans l'algorithme ADI-DDD de Biotronik, 1 onde P bloquée est encore autorisée, à condition que la conduction auriculo-ventriculaire reprenne ensuite. Dans l'exemple ci-dessus, l'onde P qui suit directement la première onde P bloquée est encore intrinsèquement conduite, ce qui retarde le passage au mode DDD. Les 2 ondes P suivantes sont toutes deux bloquées et il n'y a pas de conduction spontanée vers le ventricule. Le pacemaker le détecte et passe du mode ADI au mode DDD, étant donné que l'algorithme ADI-DDD de Biotronik n'autorise pas 2 ondes P bloquées consécutives.

Les 2 dernières ondes P sont donc suivies d'une stimulation ventriculaire, puisque le pacemaker fonctionne en mode DDD. Après un intervalle préprogrammé, le pacemaker passe à nouveau en mode ADI, en vérifiant l'existence d'une conduction auriculo-ventriculaire adéquate.

De tels algorithmes de pacing, comme l'algorithme ADI-DDD, conçus pour minimiser la quantité de stimulation ventriculaire, peuvent donc conduire à des observations particulières sur l'ECG ou la télémétrie. Le nombre d'ondes P bloquées ainsi que les pauses maximales du rythme cardiaque qui peuvent se produire au cours du processus dépendent de l'algorithme utilisé et varient selon les différents fabricants de pacemakers (tableau 1). Il est donc conseillé de bien comprendre les particularités de chaque algorithme spécifique avant de juger qu'une onde P bloquée indique un fonctionnement incorrect du pacemaker.

Si un patient est gêné par ces ondes P bloquées et les pauses du rythme cardiaque qu'elles induisent, on peut également opter pour un algorithme qui fonctionne avec une extension de l'intervalle auriculo- ventriculaire (algorithme d'extension AV). Dans ce cas, après chaque onde P détectée, l'intervalle auriculo-ventriculaire (intervalle AV) sera surveillé. Si l'intervalle AV maximal expire sans détection d'une conduction auriculo-ventriculaire intrinsèque, le pacemaker fournira toujours une stimulation ventriculaire à la fin de cet intervalle AV allongé. Ceci permet d'éviter 1 ou plusieurs ondes P bloquées et d'éventuelles pauses trop longues dans le rythme cardiaque. Le tableau 1 donne un aperçu détaillé des différents algorithmes des pacemakers double chambre, conçus pour éviter la quantité de stimulation ventriculaire.