Compte rendu du congrès de l'ESC

Effects of aspirine, and separately of omega-3 fatty acids supplements on heart failure in the ASCEND study

Michelle Goonasekera - Oxford, RU

L'étude ASCEND, en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo, a inclus 15 480 patients diabétiques du Royaume-Uni, âgés de plus de 40 ans et indemnes de maladie cardiovasculaire. Ils ont été randomisés vers de l'aspirine à raison de 100 mg par jour vs un placebo, et vers des acides gras oméga 3 à raison de 1 gramme par jour (460 mg d'EPA + 380 mg de DHA) vs un placebo. Les patients ont été suivis pendant 7,4 ans en moyenne. On a collecté des données au sujet des hospitalisations ou des décès (99 %). 70 % des sujets prenaient scrupuleusement l'aspirine, et 77 % les acides gras oméga 3.

Historique de l'aspirine

Des données observationnelles ont montré que le diabète augmente le risque d'insuffisance cardiaque, mais l'effet de l'aspirine sur l'insuffisance cardiaque n'est pas clair. Dans l'étude ASCEND, l'aspirine a réduit de 12 % le risque d'événements vasculaires graves, mais au prix d'une augmentation du risque d'hémorragies. Par ailleurs, l'aspirine était associée à une diminution de 16 % de l'insuffisance cardiaque fatale ou non fatale, mais l'étude ASPREE a montré une augmentation de 15 % des hospitalisations ou des décès avec l'aspirine par rapport au placebo. Les résultats de ces deux études sont donc contradictoires.

Historique des acides gras oméga 3

L'effet des acides gras oméga 3 par rapport au placebo sur l'insuffisance cardiaque est incertain. Dans l'étude ASCEND, nous voyons que l'effet des acides gras oméga 3 par rapport au placebo réduit de 3 % le risque d'événements vasculaires graves. Cinq grandes études sur l'insuffisance cardiaque (e. a. ASCEND, ORIGIN, VITAL-HF) ont rendu compte de manière indifférente de l'effet des acides gras oméga 3 sur l'insuffisance cardiaque.

Cette analyse a pour but d'examiner les effets de l'aspirine par rapport au placebo, et séparément, des acides gras oméga 3 par rapport au placebo, sur le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès consécutif à l'insuffisance cardiaque chez des diabétiques indemnes de toute autre maladie cardiovasculaire. Les caractéristiques initiales étaient totalement similaires pour l'aspirine et le placebo. L'âge moyen était de 63 ans et on comptait 63 % d'hommes. Il en va de même pour les oméga 3 par rapport au placebo.

Résultats

Le résultat primaire est un résultat composite d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès consécutif à l'insuffisance cardiaque. Les résultats secondaires sont séparément 1) l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou 2) le décès consécutif à l'insuffisance cardiaque. Les sources sont les événements rapportés par les participants eux-mêmes (vérifiés auprès des médecins généralistes) et les données de routine sur les soins de santé. Il est possible qu'il y ait eu un sous-rapportage.

Résultat primaire

Il n'y avait pas de différences entre l'aspirine et le placebo en ce qui concerne les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou les décès. Il n'y avait pas non plus de différences entre les acides gras oméga 3 et le placebo en ce qui concerne les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou les décès.

Résumé

Il n'y a pas d'effet statistiquement significatif de la randomisation vers l'aspirine sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou les décès, mais les intervalles de confiance n'excluent pas un modeste effet favorable ou défavorable. Il en va de même pour les acides gras oméga 3.

Significant Reduction in ST-Elevation MI with Icosapent Ethyl in REDUCE-IT

Deepak L. Bhatt - Boston, États-Unis

Les principaux critères d'inclusion dans l'étude REDUCE-IT étaient des hommes ou des femmes de 45 ans ou plus, déjà traités par une statine, et présentant une maladie cardiovasculaire confirmée ou un diabète avec un ou plusieurs facteurs de risque. La triglycéridémie devait être > 150 mg/dl mais < 500 mg/dl, et le cholestérol LDL devait être > 40 mg/dl mais < 100 mg/dl. Après une période de démarrage, environ 8 000 patients ont été randomisés en mode 1:1, soit environ 4 000 patients vers de l'icosapent éthyl 2 x 2 g par jour et 4 000 patients vers un placebo. Les patients ont été revus après 4 et 12 mois, puis tous les ans. Le suivi a duré en moyenne 4,9 ans.

Le résultat primaire était le délai écoulé entre la randomisation et la survenue d'un des éléments du critère d'évaluation composite: décès cardiovasculaire, infarctus myocardique non fatal, AVC non fatal, revascularisation coronaire ou hospitalisation pour angor instable.

En ce qui concerne le critère d'évaluation primaire, on a constaté une réduction du risque relatif (RRR) de 24,8 %, une réduction du risque absolu (RRA) de 4,8 % et un NNT (number needed to treat) de 21 avec une valeur p très faible (p = 0,00000001). Quant au critère d'évaluation secondaire composite (décès cardiovasculaire, infarctus myocardique, AVC), on a observé une réduction du risque relatif (RRR) de 26,5 %, une réduction du risque absolu (RRA) de 3,6 % et un NNT de 28 avec une valeur p très faible (p = 0000006). Si on tient également compte des événements ultérieurs, la réduction globale du risque relatif avoisine 30-32 % avec une valeur p très faible (p = 0,0000000004).

L'analyse de REDUCE-IT concernant tous les infarctus myocardiques (STEMI et NSTEMI) a montré une réduction du risque relatif (RRR) de 31 %, une réduction du risque absolu (RRA) de 2,6 % et un NNT de 39 avec une valeur p très faible. En ce qui concerne les STEMI, on a observé une réduction du risque relatif (RRR) de 40 %, une réduction du risque absolu (RRA) de 1,1 % et un NNT de 95 avec une valeur p faible. Dans le cas des NSTEMI, on a observé une réduction du risque relatif (RRR) de 27 %, une réduction du risque absolu (RRA) de 1,5 % et un NNT de 66 avec une valeur p faible.

Il y avait une différence sur le plan des saignements, mais aucune différence sur le plan des différents sous-types d'infarctus. Plus l'infarctus est important, plus le bénéfice de l'icosapent est tangible. La sécurité a été constante tout au long de l'étude. Le produit était bien toléré et il y a eu peu d'effets indésirables. Une légère augmentation du nombre d'événements hémorragiques a été observée dans le groupe icosapent, mais elle n'était pas statistiquement significative. La fibrillation ou le flutter auriculaire étaient plus fréquents dans le groupe icosapent, mais à nouveau de manière non statistiquement significative.

En résumé

Chez les patients déjà traités par une statine, courant un risque cardiovasculaire accru et présentant une triglycéridémie élevée, l'icosapent éthyl à raison de 4 g par jour (2 x 2 g/jour) réduit de manière significative le nombre d'infarctus myocardiques, tous sous-types confondus, y compris les STEMI et NSTEMI, les infarctus myocardiques fatals et les infarctus myocardiques réanimés.

On n'a pas observé plus de saignements, malgré le traitement antithrombotique. L'icosapent éthyl a réduit d'environ 50 % l'incidence de tous les infarctus, mais surtout des infarctus les plus importants.

Short-term Effects of Air Temperature on Cardiovascular Mortality and Morbidity across Five European Cohorts: Results of the EXHAUSTION Project

Sigi Zhang - Munich, Allemagne

Contexte

On estime que 1,96 million de décès peuvent être attribués à une température non optimale dans le monde en 2019, principalement des suites de maladies cardiovasculaires. Les effets à court terme de la température de l'air sur les maladies cardiovasculaires ont été étudiés de manière approfondie, à l'aide de données collectées au niveau urbain. Les preuves de l'effet de la température de l'air au niveau individuel sont limitées. On sait peu de choses sur l'effet lorsque des caractéristiques individuelles sont modifiées.

Objectif de l'étude

L'objectif de l'étude est de déterminer l'association à court terme entre la température ambiante et la mortalité et les maladies cardiovasculaires dans 5 cohortes européennes. En outre, on a également examiné l'effet potentiel de la modification de caractéristiques individuelles.

Les 5 cohortes du projet EXHAUSTION étaient composées de patients originaires de Suède (hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu ou pour une intervention coronaire ou valvulaire), de Norvège, du Royaume-Uni, d'Augsbourg (Allemagne) ou de Rome (Italie).

Les données ont été collectées de 1994 à 2010 auprès de 2,28 millions de personnes dont l'âge moyen se situait entre 50 et 57 ans, sauf en Suède, où l'âge moyen était de 72 ans. Environ la moitié des sujets étaient des femmes. La température moyenne était évidemment plus basse en Suède et en Norvège, mais plus élevée en Italie.

Après une analyse spécifique des cohortes, on a pratiqué une méta-analyse en relation avec une fonction d'effet d'exposition pour la mortalité cardiovasculaire. On a observé une courbe en U avec un effet minimal autour de 18-19 °C, mais augmentant à la fois vers les températures plus basses et les températures plus élevées. Cette courbe en U a été retrouvée pour les cardiopathies ischémiques et la mortalité cérébrovasculaire. La morbidité coronaire diminue avec l'augmentation de la température. La morbidité cérébrovasculaire semble stable entre -8 °C et +19 °C, mais elle diminue à des températures plus basses ou plus élevées.

Résumé

L'exposition à court terme au froid était associée à un risque accru de morbi-mortalité cardiovasculaire au niveau individuel dans les 5 cohortes européennes. Aucune preuve d'effets néfastes de la chaleur sur la morbi-mortalité cardiovasculaire n'a été trouvée, sauf pour l'Italie. Les patients plus âgés (> 65 ans) et les femmes étaient plus sensibles à l'effet du froid. Cependant, nous devons être prudents dans l'interprétation des changements de l'effet en raison de l'hétérogénéité entre les cohortes et les résultats.

Nos résultats soulignent la nécessité de prendre en compte l'impact de la température de l'air dans le traitement des maladies cardiovasculaires, surtout dans les groupes vulnérables.

Impact of Carbon Monoxide Level on the Prognosis of Smokers Presenting With Acute Cardiac Events

Patrick Henry - Paris, France

Contexte

Des taux élevés de monoxyde de carbone chez les fumeurs sont associés à un moins bon pronostic chez les patients hospitalisés en raison d'un syndrome coronarien aigu. L'étude ADDICT-ICCU, une étude multicentrique, prospective et observationnelle, a été menée pendant 2 semaines en avril 2021 dans 39 centres en France. Tous les patients consécutifs, âgés de 18 ans ou plus, admis dans une unité de soins intensifs cardiaques (ICCU) pour tout type de diagnostic ont été inclus. Les patients admis pour une intervention planifiée ou précédemment hospitalisés pendant plus de 24 heures et dans n'importe quel service hospitalier avant leur admission à l'ICCU ont été exclus.

Le monoxyde de carbone expiré a été mesuré à l'aide d'un appareil simple, le 'CO Check Pro'. Une seule expiration donne un résultat direct en ppm. La mesure a été effectuée chez chaque patient dans les 2 heures suivant son admission. Un questionnaire standardisé a permis de vérifier s'ils étaient fumeurs ou non-fumeurs : non-fumeur, ancien fumeur (arrêt depuis > 1 semaine) ou fumeur actif.

Critère d'évaluation primaire

Parmi les événements néfastes majeurs survenus en milieu hospitalier, citons le décès intrahospitalier, les troubles du rythme ventriculaire graves nécessitant une défibrillation ou l'administration d'antiarythmiques intraveineux, un choc cardiogénique nécessitant un soutien hémodynamique pharmacologique ou mécanique.

Caractérisque des patients

Sur les 1 904 patients admis entre le 7 et le 21 avril 2021, 1 379 ont été inclus. L'âge moyen était de 63 ans, on comptait 70 % d'hommes, et les autres caractéristiques étaient: IMC 27, diabète 21 %, hypertension 53 % et dyslipidémie 38 %. 27 % étaient des fumeurs actifs, 39 % d'anciens fumeurs et 33 % des non-fumeurs. 27 % des patients admis ont subi une coronarographie < 2 heures et 40 % ont subi une coronarographie > 2 heures. 33 % des patients ont subi une PCI (intervention coronaire percutanée) et 1,7 % ont subi un CABG (pontage). Comme diagnostic final, on a retenu 23 % de STEMI, 30 % de NSTEMI, 13 % d'insuffisance cardiaque aiguë et 34 % d'autres diagnostics cardiaques (péricardite, myocardite ...).

Résultats

On a constaté 4,3 % d'événements indésirables pendant le séjour à l'hôpital et 1,7 % des patients sont décédés pendant leur séjour. Le niveau moyen de CO en fonction du statut tabagique était le suivant : non-fumeurs 3,6 ppm, anciens fumeurs 3,3 ppm et fumeurs 8,9 ppm. Une relation claire a été observée entre le niveau de CO et les événements indésirables majeurs. À un niveau de CO < 10 ppm, on a constaté 3 % d'événements néfastes, mais à un niveau de CO de 19-50 ppm, jusqu'à 33 %. L'analyse de la courbe ROC a montré que 13 ppm était le seuil du taux de CO pour les événements indésirables.

À propos de l'intoxication au CO, l'OMS parle d'une corrélation entre le moment de l'exposition et l'ampleur de cette exposition. Un taux de CO de 10 ppm confirme la suspicion d'une exposition au CO. Cependant, 8 heures d'exposition à un niveau de CO compris entre 10 et 25 ppm, ou 1 heure à un niveau de CO compris entre 25 et 50 ppm ou 30 minutes à un niveau de CO > 50 ppm entraînent une augmentation des dommages médicaux significatifs. Le traitement repose sur l'oxygène pur (100 %). Dans l'étude ADDICT-ICCU, le seuil est fixé à 13 ppm.

Résumé

Plusieurs fumeurs peuvent présenter des taux élevés de CO expiré, similaires à ce qu'on observe en cas d'intoxication au CO. Des taux de CO > 13 ppm lors de l'admission sont associés de manière indépendante à des événements indésirables intrahospitaliers majeurs. Un taux de CO > 13 ppm a une valeur plus prévisible pour les événements indésirables que les facteurs de risque connus. Étant donné qu'un taux de CO > 13 ppm se situe dans la fourchette de l'intoxication au CO, de plus amples études sont nécessaires pour déterminer si l'oxygénothérapie peut réduire le nombre d'événements indésirables.